Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Морфологическая диагностика ревматических заболеваний - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Системная красная волчанка (СКВ). Характеризуется дезорганизацией соединительной ткани с преобладанием фибриноидных изменений и генерализованным поражением сосудистого русла. Особенностью заболевания является феномен патологии ядер (рис. 2.11), прежде всего клеток мезенхимы. Эти изменения выражаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, центральном хроматолизе (вплоть до формирования «нулевых ядер»), кариопикнозе и кариорексисе. Хроматиновый материал может обнаруживаться внеклеточно с примесью фибриноида, что придает последнему базофильный оттенок при окраске гематоксилином и эозином и приобретает сиреневое окрашивание при реакции Фельгена. Скопление масс хроматина может обнаруживаться как в тканях, так и в сосудах. Формирование гематоксилиновых телец (рис. 2.12) и наличие LE-клеток считают патогномоничными признаками СКВ. Гематоксилиновые тельца имеют размер ядра клетки, округлой формы, они бесструктурны, гематоксилином и эозином окрашиваются от пурпурного до розовато-голубого цвета, дают положительную реакцию по Ф ель гену. С помощью электронной микроскопии доказано, что они представляют собой продукт деградации ядер.
Наряду с патологией клеточных ядер при СКВ выявляются иммуноморфологические реакции: плазмоклеточная и макрофагальная инфильтрация, явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в коже, селезенке и лимфатических узлах. Следует отметить образование очагов опустошения и распада клеток инфильтрата. Иммуноглобулины G, Ми иммунные комплексы откладываются в клубочках почек и дермо-эпидермальном стыке кожи. При электронной микроскопии выявляются плотные депозиты в сосудистых стенках.


Рис. 2.11. Системная красная волчанка. Миокард. Патология ядер клеточного инфильтрата: центральный хроматолиз, кариопикноз, кариорексис. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

Рис. 2.12. Системная красная волчанка. Почка. Гематоксилиновые тельца в склерозированном клубочке. Дистрофия и некроз нефроцитов. Выраженная лимфоцитарная инфильтрация интерстиция. Полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.
Наиболее характерной патологией при СКВ является волчаночная нефропатия, в основе которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. В почках выявляются феномен «проволочных петель», фибриноидный некроз петель клубочков (рис. 2.13), гиалиновые тромбы, формирование гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечаются утолщение и расщепление базальных мембран капилляров клубочков, образование спаек между капиллярами и капсулами клубочков, пролиферация мезангиальных клеток и склероз капилляров.
Иммуноморфологически выявляются иммуноглобулины и фибрин в клубочках, соответствующие электронно-плотным субэпителиальным, субэндотелиальным и итрамембранозным депозитам.

Рис. 2.13. Системная красная волчанка. Почка. Фибриноидный некроз петель клубочка. Окраска на фибрин по Пикро— Маллори, х 250.

Иммуноглобулины дают различный тип свечения, в зависимости от их локализации: комковатый тип обусловлен массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярный — субэпителиальными и субэндотелиальными отложениями, а линейный — тесным расположением иммунных комплексов; локализация отдельных гранул не выявляется. Фиксация иммунных комплексов и отложение фибрина в капиллярных петлях коррелируют с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений. Для волчаночной нефропатии характерно сочетание мембранозных и пролиферативных изменений.
Гломерулонефрит при СКВ может носить очаговый или диффузный характер как по отношению к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обострения и ремиссии болезни обусловливает разнообразный характер морфологической картины: наряду с преобладанием мембранозных изменений и фибриноида в некоторых клубочках встречаются принимающие иногда лапчатый вид клубочки со склерозом отдельных петель, гиалинизированные клубочки и склерозированные «полулуния». В эпителии канальцев выявляется дистрофия разной степени. Нередко в просветах канальцев видны базофильные цилиндры. Строма инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками.
В биоптатах почек больных СКВ может выявляться как гломерулонефрит без морфологических признаков волчанки (мембранозный или мембранозно-пролиферативный), так и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами СКВ — волчаночный нефрит. Нефросклероз расценивается как исход процесса.
В коже обнаруживаются закономерные для волчаночного процесса изменения. Поражения эпидермиса имеют неспецифический характер: атрофия, гиперкератоз с формированием внутриэпидермальных кератиновых пробок и вакуолизация клеток базального слоя. Гиперкератоз встречается и в волосяных фолликулах, что приводит к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме выявляется дезорганизация соединительной ткани с ее распадом на глыбки, приобретающие базофильный оттенок. Изредка обнаруживаются гематоксилиновые тельца и белковые преципитаты. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений отмечаются отек верхних слоев дермы, клеточная инфильтрация, состоящая преимущественно из плазматических клеток и лимфоцитов. Характерной особенностью являются продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты (рис. 2.14).
Морфологические изменения синовиальной оболочки при СКВ укладываются в картину острого, подострого или хронического синовита с особенностями волчанки. Наблюдается тенденция к слущиванию кроющих синовиоцитов с обнажением базальной мембраны на большом протяжении. Ворсины фибриноидно изменены, на их поверхности наложения рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих тканях имеют место лимфоплазмоцитарная инфильтрация различной степени выраженности, а также продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты. В ядрах клеток инфильтрата и эндотелиальных клетках видны все признаки ядерной патологии.
Морфологические особенности в тканях при ревматоидном артрите (РА) описаны подробно в

Рис. 2.14. Системная красная волчанка. Кожа. Продуктивно-деструктивный васкулит. Патология ядер клеток инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.
главе, посвященной этой патологии. Здесь же следует отметить, что дифференциально-диагностическими признаками ревматоидного синовита являются гипертрофия, гиперплазия и фибриноидный некроз ворсин, палисадообразное расположение кроющих синовиоцитов в результате их пролиферации, выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с формированием фолликулоподобных структур и продуктивные васкулиты. Нередко можно увидеть узелки с характерной для РА структурой: участок фибриноидного некроза, окруженного валом лимфоцитов и гистиоцитов, формирующих «частокол». Некроз имеет интенсивно розовый цвет при окраске гематоксилином, а при проведении реакции Пикро — Маллори окрашивается в красный цвет.
В коже имеют место продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты. Сосудистая патология сочетается с γ-метахромазией и фибриноидными изменениями коллагена, выявляемыми селективными методами окраски. При длительном течении заболевания можно увидеть склероз сосудистой стенки и дермы. Нередко выявляются характерные ревматоидные узелки. Наряду с этим в неизмененных участках можно увидеть разнообразные поражения сосудов микроциркуляторного русла. Чаще всего выявляются пролиферация эндотелия в сочетании с деструкцией базальной мембраны, отражающей все стадии дезорганизации соединительной ткани.
Системная склеродермия (ССД). В основе морфогенеза лежат два механизма: нарушение функции фибробластов, что влияет на синтез и созревание коллагена, и повреждение микроциркуляторного русла, обусловленное нарушением отношения эндотелия и свертывающей системы крови. Уже на ранней стадии ССД в коже обнаруживаются изменения, характерные и для развернутой стадии процесса (рис. 2.15). Эпидермис атрофичен, с вакуолизацией клеток базального слоя и накоплением меланина. Сосочки сглажены, а сосочковый слой сужен. Наряду с утолщением дермы выявляются мукоидное набухание и фибриноидные изменения. Видны участки склероза и гиалиноза. Количество соединительнотканных клеток дермы уменьшено, отмечаются кариопикноз и кариорексис. У больных с клинико-лабораторными признаками активности заболевания в коже имеют место альтеративные и пролиферативные процессы, уже на ранних стадиях поражается микроциркуляторное русло. В этом периоде наряду с продуктивными васкулитами наблюдаются появление лаброцитов в периваскулярных пространствах, спастическое сокращение артериол субэпидермального слоя, мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов дермы с сужением, а иногда и с полной обтурацией просвета (рис. 2.16). На более поздних стадиях отмечаются редукция и склероз сосудистого русла. Электронно-микроскопическое исследование показало усиление неофибриллогенеза с аномалией коллагеновых структур.
Суставной синдром при ССД является частым и ранним признаком заболевания. Синовиальная оболочка плотная с бледной блестящей поверхностью.
Рис. 2.15. Системная склеродермия. Кожа. Гиперкератоз, сглаженность сосочков, спазм сосудов, гомогенизация коллагеновых волокон. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

Рис. 2.16. Системная склеродермия. Кожа. Выраженные васкулиты в утолщенной дерме. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

На ранних стадиях можно встретить микротромбозы поверхностной капиллярной сети, отражающие нарушения внутрисосудистого свертывания. ки сосудов с концентрическим сужением просвета, активация фибробластов, выраженный фиброз и склероз. Наиболее информативными признаками ССД служат полоса фибриноида на поверхности синовиоцитов, набухание внутренней оболочки.


Рис. 2.17. Эозинофильный фасциит. Фасция. Дистрофия коллагеновых волокон. Инфильтрация лимфоцитами и эозинофилами. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.

Рис. 2.18. Эозинофильный фасциит. Фасция. Продуктивно-деструктивный васкулит. Окраска на фибрин по Пикро — Маллори, х 250.
Диффузный эозинофильный фасциит. Патоморфология изучена достаточно хорошо, благодаря исследованию кожи, фасции и мышц. В глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке по ходу соединительнотканных прослоек обнаруживаются диффузно-очаговые гистиоцитарные инфильтраты с примесью различного количества эозинофилов.
Особенно выраженные изменения имеют место в фасции — она утолщена во много раз по сравнению с нормой, склерозирована, инфильтрирована лимфоцитами, гистиоцитами, с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Коллагеновые волокна фибриноидно изменены, вплоть до некроза; отмечается продуктивно-деструктивный васкулит (рис. 2.17 и 2.18).
Рис. 2.19. Полимиозит. Скелетная мышца. Некроз мышечных волокон, выраженная лимфо-макрофагальная инфильтрация перимизия, внедрение макрофагов в некротизированные волокна. Окраска гематоксилином и эозином, х 250.

В поздних стадиях заболевания, когда склеротический процесс преобладает, дифференциальный морфологический диагноз с ССД затруднителен.
Правильному морфологическому заключению помогает изучение анамнеза больного.
Полимиозит. Воспалительные изменения в мышцах при полимиозите носят сегментарный характер, в связи с чем некоторые авторы предлагают выбирать место для биопсии мышцы в зависимости от степени поглощения в ней изотопа 99тТс. В биоптатах мышц обнаруживаются клеточные инфильтраты в перимизии, состоящие преимущественно из макрофагов, лимфоцитов и гистиоцитов (рис. 2.19). Доказано, что среди лимфоцитов преобладают CD8. Встречаются плазматические клетки и эозинофилы. Диагностическое значение имеют крупные макрофаги, внедрившиеся в некротизированное мышечное волокно, с признаками избыточного фагоцитоза. Инфильтрат носит очаговый или диффузный характер. Кроме межмышечной прослойки, он обнаруживается и периваскулярно вокруг сосудов микроциркуляторного русла и вен. Некробиотические процессы в миофибриллах сочетаются с их выраженной регенерацией: ядра пролиферирующих волокон располагаются в виде цепочек вдоль сарколеммы. Длительно протекающее заболевание характеризуется нарастанием клеточности мышечных волокон, изменением их размеров и нарастанием фиброза и склероза эндо- и перимизия. Стенки сосудов пропитаны плазменными белками (рис. 2.20). Имеют место васкулиты различной степени выраженности.
Дерматомиозит. В случаях развития дерматомиозита в коже выявляются множественные продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты всех слоев дермы. В периваскулярных пространствах обнаруживаются множественные лимфоцитарные инфильтраты. Поражения сосудов приводят к умеренным деструктивным процессам в коллагене. В пигментированных участках кожи эпидермис истончен, дерма склерозирована и расширена, с минимальной лимфоцитарной инфильтрацией.
Патология скелетных мышц менее выражена и аналогична изменениям при полимиозите. Внедрение лимфоцитов между волокнами встречается реже. В инфильтрате преобладают плазматические клетки, В-лимфоциты и СD4-лимфоциты. Отмечаются атрофия мышечных волокон в месте прилегания фасции.
Болезнь Шегрена. Это системное поражение экзокринных желез. Патология слюнных и слезных желез обусловливает ксеростомию и сухой кератоконъюнктивит. Изменения в малых и больших слюнных железах коррелируют, поэтому исследование биоптатов нижней губы имеет большое диагностическое значение. Основным патоморфологическим признаком является инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, моноцитами и плазматическими клетками в различном соотношении. Такая инфильтрация появляется в междольковых перегородках вокруг протоков, разрушая их базальные мембраны (рис. 2.21).

Рис. 2.20. Полимиозит. Скелетная мышца. Плазменное пропитывание сосудов. ШИК-реакция. х 400.

Рис. 2.21. Болезнь Шегрена. Малая слюнная железа. Лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг внутридолькового протока и между ацинусами, разрушение базальных мембран и «заболачивание» стромы слизью. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.
При электронно-микроскопическом и иммуногистохимических исследованиях доказано, что лимфоциты инфильтрата обладают цитотоксическим эффектом по отношению к экзокринным клеткам. Клеточный цитолиз обусловливает системную экзокринопатию. Степень выраженности клеточной инфильтрации коррелирует с клиническими проявлениями. В дальнейшем лимфоциты проникают в дольки, окружая ацинусы.
Исчезают «белковые полулуния», секретирующий аппарат редуцируется. При ШИК-реакции выявляется резкое снижение количества слизи с появлением ШИК-положительного материала в строме. Имеют место продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты. Описанные изменения характерны для выраженной стадии заболевания. В поздней стадии лимфоплазмоцитарный инфильтрат может замещать полностью дольки. Иммуно- флюоресцентные методы исследования инфильтрата выявляют накопление РФ как в плазматических клетках, так и вокруг них. При окраске пикрофуксином выявляется выраженный перидуральный, периваскулярный и стромальный склероз. ШИК- реакция отрицательная. Патогномоничным для болезни Шегрена является выявление эпимиоэпителиальных островков, которые чаще обнаруживаются в больших слюнных железах.
Нередко сухой синдром сочетается с другими ревматическими заболеваниями. Воспалительный клеточный инфильтрат в малых слюнных железах при этом менее агрессивен; всегда обнаруживаются признаки основного заболевания — ядерная патология и преобладание плазматических клеток при СКВ, полиморфный инфильтрат с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов и продуктивные эндоваскулиты при РА, и минимальный инфильтрат с выраженной фибробластической реакцией при ССД.
В случае болезни Шегрена имеет место поражение мелких сосудов всех органов и тканей. Изучение биоптатов кожи показало, что в микроциркуляторном русле развиваются продуктивные, продуктивно-деструктивные васкулиты или их сочетание. В базальных мембранах откладываются IgG, IgM и С3-фракция комплемента, что доказывает иммунокомплексную природу сосудистых изменений. Исходом является склероз с сужением просвета сосуда. Эти изменения сочетаются с патологией коллагена, в котором видны все стадии его дезорганизации. Гаммаглобулинемическая пурпура чаще коррелирует с развитием продуктивного васкулита, тогда как криоглобулинемия — с. деструктивным васкулитом.
Системные васкулиты занимают особое место в ревматологии. Впервые системный деструктивный васкулит был описан в 1866 г. Куссмаулем и Майром.
Узелковый периартериит. В основе лежит поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в месте их разветвления. Особенностью этой патологии является одновременное повреждение всех слоев стенки. В результате отложения иммунных комплексов наступает альтерация эндотелия. Внутренняя эластическая мембрана инфильтрирована лейкоцитами, макрофагами. Некроз сосудистой стенки способствует экссудации полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов. В этих участках могут формироваться аневризмы, тромбозы и инфаркты. Позже лейкоциты вытесняются лимфоцитами и эпителиоидными клетками, обеспечивающими заживление сосудов и формирование стенки и организацию тромбов. Характерной морфологической особенностью являются утолщения пораженных артерий в виде муфт. Описанные изменения имеют сегментарный, узелковый характер. Все стадии васкулита наблюдаются одновременно: в одном препарате можно увидеть некротизирующие васкулиты, тромбозы и склероз сосудов, что придает полиморфный характер морфологической картине. Наиболее часто поражаются сосуды почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости, однако с диагностической целью можно использовать биоптаты кожи, подкожной клетчатки и мышцы.

Гранулематоз Вегенера.

Характерно поражение слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей — придаточных пазух, трахеи, легких. Позже в патологический процесс вовлекаются и почки. В основе болезни лежит гигантоклеточный гранулематозно-некротический васкулит. В пораженном сосуде, как и при других системных васкулитах, все стадии наблюдаются одновременно — от фибриноидного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией до фиброза. Особенностью образовавшихся гранулем является присутствие гигантских клеток. Гранулема может быть связана с пораженным сосудом или располагаться отдельно от него. Таким образом, для гранулематоза Вегенера характерно сочетание гигантоклеточной гранулемы, васкулита и некроза.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона).

Характеризуется сегментарным некротическим поражением аорты и крупных артерий. Наиболее часто поражается височная артерия. Внутренняя и наружная оболочки утолщены, в них отмечаются пролиферация лимфоидных элементов и образование гранулем с многоядерными гигантскими клетками. Иммуноморфологическими методами установлено, что в инфильтрате присутствуют преимущественно Т-хелперы. Обнаруживаются также дендритные клетки с рецепторами для ИЛ-2. Можно встретить эозинофилы, однако лейкоциты отсутствуют. Как правило, отмечается очаговое или диффузное утолщение оболочек с сужением просвета сосуда, формированием и реканализацией пристеночных тромбов. В местах обнаружения гигантских клеток наблюдаются разрывы и фрагментация коллагеновых волокон. Следует отметить, что гигантские клетки встречаются нередко и при других системных васкулитах, их нельзя расценивать как патогномоничный для данного заболевания признак.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).

Связан с панартериитом, при котором во всех слоях пораженных сосудов имеют место мононуклеарная и гигантоклеточная инфильтрация, пролиферация клеток внутренней оболочки, фиброз и надрывы эластической мембраны. Впоследствии развиваются аневризмы различного размера. Чаще всего поражаются дуга аорты и отходящие от нее ветви, но могут поражаться и другие отделы. При медленном течении болезни отмечается выраженное развитие коллатерального кровообращения.
Эозинофильный гранулематозный васкулит.
Средние и мелкие артерии мышечного типа поражаются сегментарно с формированием периваскулярных гранулем с эозинофилами. Видны также эозинофильные инфильтраты стромы. Особенностью является поражение сосудов легких, эпикарда, реже почек.
Метаболические артриты. Подагра. Морфологическое исследование синовиальной оболочки в остром периоде подагры выявляет гиперемию, отек, клеточную воспалительную инфильтрацию с преимущественным содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, в которых часто содержатся коричневого цвета кристаллы урата натрия. В поляризационном микроскопе кристаллы приобретают светло-зеленую окраску.
При хроническом подагрическом процессе ворсины синовиальной оболочки гиперплазированы, богато васкуляризированы, содержат периваскулярные лимфоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты. Встречаются гигантские многоядерные клетки на фоне некроза. Такой пролиферативный хронический синовит является результатом накопления уратов натрия, выявляемых в большом количестве.
Большое диагностическое значение имеет морфологическое изучение подкожного тофуса. В центре узелка на фоне дистрофичных и некротизированных коллагеновых волокон видны кристаллы урата натрия. Вокруг них имеется зона воспаления с пролиферацией гистиоцитов, гигантских клеток и фибробластов. Подкожный тофус окружен плотной фиброзной тканью.
Вторичный амилоидоз. Для диагностики вторичного амилоидоза, осложняющего чаще всего ревматоидный артрит, применяют биопсию прямой кишки, десны, почки. В случае применения селективной окраски конго красным массы амилоида выявляются в стенках сосудов, строме, мезангии и базальных мембранах канальцев почки. Патологический белок окрашивается в кирпично-красный цвет. Для избежания ложноположительной реакции рекомендуется применять поляризационный микроскоп. В поляризованном свете массы амилоида имеют светло-зеленый цвет.
Остеоартроз. Является одним из наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний взрослого населения. Морфологические изменения суставного хряща характеризуются преимущественно деструктивными и незначительными репаративными изменениями. По данным Т. Н. Копьевой и М. С. Вениковой (1992), на ранних стадиях заболевания зональная структура хряща сохранена. Нарушена лишь блестящая пластинка, в которой уменьшается содержание ГАГ матрикса. Значительное снижение содержания хондроитинсульфата и кератансульфата сочетается с дистрофическими и некротическими изменениями хондроцитов, увеличением количества пустых лакун. Наряду с этим увеличивается число функционально активных хондроцитов. Доказательством их участия в синтезе ГАГ служит выявление в цитоплазме значительного количества рибонуклеопротеидов, а также ферментов гликолиза и пентозного цикла. Однако пролиферация хондроцитов не полноценна, так как содержание гликозаминогликанов в матриксе остается сниженным по сравнению с возрастной нормой, а при электронно-микроскопическом исследовании выявляются фибриллярные структуры в цитоплазме, что рассматривается как признак дегенерации клеток.
На стадии, когда возможно рентгенологическое выявление сужения суставной щели и остеофитов, в матриксе хряща еще больше уменьшается количество ГАГ и протеогликанов. Хрящ становится мутным, сухим, шероховатым, теряет свои упругость и эластичность. В поверхностном и среднем слоях появляется фибриллярность. Коллагеновые волокна имеют различный диаметр, встречаются разорванные и расщепленные волокна. С помощью авторадиографии доказано, что хондроциты наряду с коллагеном II типа начинают синтезировать коллаген I типа. На поверхности появляются горизонтальные и вертикальные трещины, фиброзный хрящ. По краю узур выявляются разные клоны хондроцитов — с низким и высоким уровнем окислительных процессов. Появление этих клонов обусловлено неполноценным реактивным ответом ткани на повреждение, который не приводит к репарации хряща.
В далеко зашедших случаях остеоартроза в сохранившемся матриксе глубокой зоны отмечаются резкое уменьшение количества ГАГ, ослабление клонообразования и оссификация хряща. Описанные изменения происходят прежде всего в зоне наибольшей нагрузки, т. е. в середине суставной поверхности. Хрящ теряет свои свойства амортизатора давления на подлежащую ткань.
Разрушение суставного хряща сопровождается перестройкой субхондральной костной пластинки и периартикулярной кости. Характерным считается развитие остеофитов. Постоянным признаком выраженной стадии заболевания является появление субхондральных кист. Некоторые поверхностно расположенные кисты могут вскрываться в полость сустава, обусловливая эрозивный артроз. Детрит фагоцитируется лейкоцитами, а освободившиеся кинины и лизосомальные ферменты повышают проницаемость сосудов и приводят к развитию синовита. Формирование полостей связано с повышенной резорбцией костной ткани остеокластами, пролиферацией миксоматозных клеток, в дальнейшем васкуляризацией, фиброзом и кальцификацией.

Синовит при остеоартрозе характеризуется выраженной пролиферативной и экссудативной воспалительной реакцией с исходом в фиброз и липоматоз. На поверхности гиперплазированных ворсин можно увидеть наложения фибрина в виде узких полосок. Кроющие синовиоциты крупные. В их цитоплазме определяются высокое содержание рибонуклеопротеидов, высокая активность НАД-  и НАДФН-диафораз, лактатдегидрогеназы и других ферментов. С помощью электронной микроскопии выявляется преобладание синовиоцитов типа А, являющиеся фибробластоподобными. Клетки типа В, экспрессирующие антигены макрофагов, встречаются редко. Субпокровный слой представлен грануляционной тканью с очагами мукоидного набухания.
Постоянным признаком является диффузный, слабовыраженный инфильтрат, расположенный под слоем синовиоцитов. Преобладают лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки с примесью единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов. При регрессии воспаления толщина кроющих синовиоцитов уменьшается, увеличивается число клеток типа В, уменьшается клеточная инфильтрация. Плазматические клетки встречаются в небольшом количестве, а полиморфно-ядерные лейкоциты исчезают. В субсиновиальном слое преобладает фиброз, сосуды склерозированы. Во II и III стадии остеоартроза ведущим морфологическим признаком хронического синовита являются склероз и атрофия.

В заключение следует отметить, что для ревматологической практики большее значение имеет анализ биопсийного материала, чем секционного. Правильный выбор исследуемой ткани и места проведения биопсии предопределяют результат гистологического исследования. Оценка общих закономерностей и специфических признаков заболеваний с учетом макроскопических изменений, клинических проявлений и лабораторных показателей дают возможность морфологу поставить правильный диагноз.

 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »