Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Фармакотерапия - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВА 3
ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В данном разделе представлены общие сведения (механизм действия, фармакокинетика, побочные явления, взаимодействие с другими лекарственными средствами и основные рекомендации по применению) о противовоспалительных, иммунотропных, противоподагрических препаратах, медленно действующих средствах для лечения больных с РА, препаратах, применяемых для профилактики и лечения при системном остеопорозе, а также для проведения локальной терапии при ревматических заболеваниях. Информация о лекарственных средствах, используемых для лечения больных с остеоартрозом, изложена в соответствующем разделе.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

В ревматологии к противовоспалительным лекарственным средствам относят в первую очередь НСПВС и ГКС. Кроме того, в данном разделе описывается колхицин и тенидап, а в разделе, посвященном локальной лекарственной терапии, — диметилсульфоксид и супероксиддисмутаза, механизмы противовоспалительного действия которых различны и отличаются от таковых у НСПВС и от ГКС.

Нестероидные противовоспалительные средства

НСПВС — группа лекарственных препаратов разной химической структуры (преимущественно производных органических кислот), главным, но не единственным механизмом противовоспалительного действия которых считается подавление синтеза простагландинов в различных тканях за счет торможения активности фермента циклооксигеназы. Кроме противовоспалительного, НСПВС оказывают анальгетическое действие (которое реализуется не только посредством подавления воспаления), жаропонижающее и антикоагулянтное действие.
Основные препараты данной группы представлены в табл. 3.1.
Некоторые препараты данной группы заслуживают особого внимания. Неацетилированные салицилаты менее активно, чем другие НСПВС, ингибируют синтез простагландинов и тромбоксана А2 Это несколько ослабляет выраженность их противовоспалительного действия, но одновременно значительно уменьшает частоту таких побочных действий, как эрозивно-язвенные и геморрагические изменения желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, снижение почечного кровотока и повышенная кровоточивость. Поэтому назначение неацетилированных салицилатов возможно тем больным, у которых указанные побочные явления развиваются при использовании ацетилсалициловой кислоты или других НСПВС, а также в тех случаях, когда заведомо повышен риск этих осложнений. Фенбуфен и набуметон относятся к так называемым пролекарственным средствам. Лечебными свойствами обладают только метаболиты этих препаратов, образующиеся в печени. Оба препарата оказывают меньше побочных действий на желудочно-кишечный тракт, особенно набуметон, который к тому же по химической структуре не является органической кислотой (как другие НСПВС) и не оказывает местного повреждающего действия на слизистую оболочку желудка. Сулиндак реже, чем другие НСПВС, приводит к снижению почечного кровотока, что позволяет с меньшим риском применять его у пациентов с исходным снижением этого показателя. Основной представитель пиразолоновых производных — фенилбутазон (препараты бутадион, реопирин, содержащий, помимо фенилбутазона, аминофеназон и др.) в настоящее время в некоторых странах Западной Европы не рекомендуется к применению, особенно к длительному (более 2— 3 нед). Это обусловлено относительно частым развитием таких серьезных осложнений, как нейтропения, агранулоцитоз и апластическая анемия.
После приема внутрь все НСПВС хорошо и почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Их активные вещества, поступая в кровоток, в значительной степени связываются с белками плазмы, преимущественно с альбуминами.

Таблица 3.1. Основные препараты из группы НСПВС

Время достижения максимальной концентрации в плазме (определяющее быстроту наступления лечебного эффекта) и период полувыведения (определяющий длительность сохранения эффекта и, следовательно, частоту приема НСПВС в течение суток) различны. Наиболее быстрое развитие лечебного эффекта (в пределах 1 ч после приема внутрь) свойственно кислоте меклофенамовой, диклофенаку калия, фентиазаку, лоназалаку кальция, ибупрофену, кетопрофену, толметину и зомепираку. У большинства НСПВС длительность лечебного действия составляет не более 6 ч. Для поддержания постоянно высокой концентрации препарата в плазме необходимо назначать их 3—4 раза в сутки. Продолжительность действия таких препаратов, как дифлунизал, бенорилат, кислота флуфенамовая, кислота толфенамовая, напроксен, фенбуфен, сулиндак, фенилбутазон и азапропазон, составляет 7—20 ч. Для них достаточен 2—3-кратный прием в течение суток. Однократный прием в течение суток достаточен для пироксикама, теноксикама и набуметона.
Выведение различных НСПВС из организма происходит в основном через почки (как в неизмененном виде, так и после предварительного превращения в метаболиты). Некоторые препараты (фенаматы, кислота тиапрофеновая, индометацин, сулиндак, фенилбутазон, пироксикам) в значительной степени выводятся с желчью в кишечник, где отчасти подвергаются повторному всасыванию.
Побочные действия. Наиболее часто во время приема НСПВС отмечаются аллергическая кожная сыпь и нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.

При лечении НСПВС возможны эрозивно-язвенные изменения и геморрагии в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее закономерно они отмечаются в антральном и пилорическом отделах желудка (так называемая НСПВС-гастропатия). Признаки НСПВС-гастропатии отмечаются у 30—60% больных, принимающих любые препараты данной группы, вне зависимости от характера заболевания, при которых они используются. Наиболее часто это осложнение развивается во время приема кислоты ацетилсалициловой, а реже всего — при назначении неацетилированных салицилатов, фенпрофена, набуметона и диклофенака натрия. Факторами риска развития НСПВС- гастропатии считают пожилой возраст (особенно у женщин), «язвенный» анамнез, курение, злоупотребление алкоголем, одновременный прием двух препаратов из группы НСПВС, комбинацию НСПВС с глюкокортикостероидами.

Клинические проявления (боли, дискомфорт в эпигастрии, изжога, болезненность при пальпации, а также избыточная потеря крови с калом, железодефицитная анемия) наблюдаются существенно реже, чем изменения, обнаруживаемые при гастроскопии — только примерно в половине случаев, и обычно выражены умеренно. Перфорации язв желудка и/или выраженные желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у 1,4—5,3% больных. НСПВС-гастропатии развиваются чаще в первые недели лечения, при этом отмечается прямая связь с величиной суточной дозы препаратов. Возможно и «отсроченное» развитие желудочно-кишечных побочных явлений, хотя имеются сообщения о существовании феномена адаптации слизистой оболочки к длительному приему НСПВС, когда первоначально возникшие неглубокие изменения ее постепенно уменьшаются и даже полностью исчезают. Происхождение эрозивно-язвенных изменений объясняют комбинацией системного (наиболее существенного) и локального отрицательного действия НСПВС. Системное повреждающее действие НСПВС на слизистую оболочку желудка объясняют подавлением синтеза ПГ в его стенке, что ведет к уменьшению образования защитного слизистогидрокарбонатного слоя и снижению кровотока. Локальное повреждающее действие на эпителиальные клетки желудка обусловлено химическими свойствами НСПВС (большинство из них является органическими кислотами) и происходит вследствие обратной диффузии ионов Н+ в слизистую оболочку из просвета желудка, а также избыточного накопления НСПВС в клетках эпителия. Менее ясен патогенез геморрагий.
С целью уменьшения отрицательного действия НСПВС на желудок у больных с повышенным риском развития НСПВС-гастропатии применяют несколько подходов. К ним относятся назначение препаратов, которые слабее ингибируют синтез ПГ (неацетилированные салицилаты, ибупрофен); использование средств, не являющихся производными органических кислот (набуметон); применение кишечно-растворимых или «забуференных» лекарственных форм или препаратов для ректального или парентерального введения, а также дополнительное назначение лекарственных средств, защищающих слизистую оболочку желудка. Среди последних наиболее специфичным защитным действием обладает мизопростол (коммерческое название «Сайкотек») — синтетический ПГЕ1. Препарат оказывает как профилактическое, так и лечебное действие, способное привести к заживлению язвы желудка (но не двенадцатиперстной кишки) даже в условиях продолжающегося приема НСПВС. Не влияет на фармакокинетику и основные лечебные свойства НСПВС, может вызывать диарею, а также дис- и гиперменорею; противопоказан при беременности. Назначают внутрь, по 400—800 мкг в сутки.
Другим эффективным препаратом для профилактики и лечения НСПВС-гастропатии является омепразол (коммерческие названия «Лозек», «Омепрол» и др.), являющийся ингибитором «протонового насоса» и значительно подавляющий секрецию соляной кислоты в желудке. Омепразол назначают внутрь, в дозе 20—40 мг в сутки. Во время его приема лечение НСПВС может продолжаться. Другие лекарственные средства, обычно назначаемые при язве желудка различной этиологии (блокаторы Н2-рецепторов, невсасывающиеся антациды, антихолинэстеразные и другие препараты), менее эффективны для профилактики НСПВС-гастропатии и, как правило, не способны вызывать заживление дефектов слизистой оболочки при продолжении приема НСПВС.
К менее частым побочным действиям относятся отрицательное нефрогенное, антикоагулянтное действие и «аспириновая» бронхиальная астма. При различных заболеваниях, приводящих к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации (нефропатии, сердечная и печеночная недостаточность, артериальная гипертензия), НСПВС могут усиливать эти нарушения, замедлять экскрецию натрия, калия и воды. НСПВС также могут уменьшать эффективность гипотензивных средств, а иногда сами приводят к повышению артериального давления. Отрицательное нефрогенное действие преобладает у индометацина и фенилбутазона, в меньшей степени оно свойственно сулиндаку, кислоте ацетилсалициловой и неацетилированным салицилатам. Кислота ацетилсалициловая даже в небольших дозах (менее 1 г в день) полностью и необратимо ингибирует синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах и таким образом предотвращает их агрегацию, необходимую для образования тромба. Этот эффект возникает через 15 мин после приема препарата, достигает максимума еще через 15 мин, длится в течение 2 нед. Другие НСПВС лишь частично и обратимо ингибируют агрегацию тромбоцитов, поэтому их антикоагулянтное действие менее выражено, чем у кислоты ацетилсалициловой, и сохраняется не более суток после их отмены. Отрицательная роль антикоагулянтного действия НСПВС с клинической точки зрения невелика, но все же рекомендуется отменять эти средства перед подготовкой к плановым операциям. Неацетилированные салицилаты практически не оказывают антикоагулянтного действия. Во время применения кислоты ацетилсалициловой и большинства других НСПВС в ряде случаев может развиваться бронхоспазм. В основном это отмечается у больных, страдающих бронхиальной астмой; у многих из них одновременно обнаруживаются полипы носа, ринит и синусит. Иногда НСПВС могут провоцировать первый приступ бронхиальной астмы, поэтому препараты данной группы противопоказаны при наличии у больных бронхоспазма. Исключением являются неацетилированные салицилаты.

К редким побочным действиям относят анафилактические реакции, волчаночноподобный синдром, васкулит, гемопатии (апластическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения — более свойственные фенилбутазону, гемолитическая анемия); повреждение печени; афтозный стоматит, острый канальцевый некроз или острый некроз канальцевых пирамид, что сопровождается нефротическим синдромом и почечной недостаточностью, хронический интерстициальный нефрит.

Взаимодействия НСПВС с другими лекарственными средствами. Известно взаимодействие НСПВС с непрямыми антикоагулянтами (из группы дикумаринов), приводящее к усилению эффекта последних. Существенное клиническое значение это взаимодействие может иметь при использовании фенилбутазона или фенаматов. Кислота ацетилсалициловая и фенилбутазон (очень редко другие НСПВС) могут усиливать действие сахароснижающих препаратов — производных сульфанилмочевины. Одновременное применение нескольких НСПВС может оказывать влияние на фармакокинетику друг друга (например, прием кислоты ацетилсалициловой может снижать уровень в крови индометацина, диклофенака натрия, напроксена и ибупрофена), однако это редко приводит к клинически значимым последствиям. Тем не менее, если возникает необходимость в назначении больному двух препаратов данной группы, их рекомендуется принимать с интервалом в несколько часов. Глюкокортикостероиды (ГКС) понижают уровень кислоты ацетилсалициловой в крови (особенно у мужчин) вследствие ускорения ее метаболизма; эта комбинация лекарственных средств считается нерациональной. Неадсорбирующиеся антациды (гели, содержащие алюминий и магний) замедляют всасывание НСПВС в желудочно-кишечном тракте. Кислота ацетилсалициловая может способствовать усилению лечебного и побочных действий метотрексата.

Общие рекомендации по применению НСПВС.

Несмотря на значительное сходство НСПВС в механизме действия и характере побочных явлений, у конкретных препаратов имеются определенные различия в эффективности, они также по-разному переносятся больными. Анальгетический эффект преобладает над противовоспалительным у неацетилированных салицилатов, фенаматов, ибупрофена, кетопрофена, тиапрофеновой кислоты, диклофенака калия, темоксикама. Наиболее выраженной противовоспалительной активностью обладают фенилбутазон, индометацин, диклофенак натрия, напроксен, кислота ацетилсалициловая. Как противоболевое, так и противовоспалительное действие НСПВС прямо зависят от дозы препарата. Если планируется длительное, а тем более постоянное применение НСПВС (например, у больных РА), особое значение приобретает оптимальное сочетание достаточно выраженного лечебного эффекта и хорошей переносимости. Такими свойствами обладает не так уж много препаратов, прежде всего диклофенак натрия. Известно, что больные, страдающие анкилозирующим спондилоартритом, оказывают предпочтение индометацину.
Чаще всего применяется и наиболее целесообразна у большинства больных терапия таблетированными лекарственными формами НСПВС. Она облегчает подбор разовых доз и регулирование времени и количества приемов препарата в течение суток. К использованию НСПВС в виде ректальных свечей обычно прибегают в вынужденных ситуациях — при язвенном поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При переходе с перорального приема НСПВС на ректальное приходится повышать дозу препарата (обычно на 1/4— 1/3) вследствие худшею всасывания активного вещества. Парентеральное введение НСПВС (диклофенак натрия, реопирин и др.) следует рассматривать как временный метод лечения, который применяют либо при необходимости получить быстрый эффект (острый приступ подагры, острый спондилогенный радикулит и т. п.), либо уменьшить отрицательное действие на желудочно-кишечный тракт.
Все НСПВС, назначаемые внутрь, необходимо принимать во время или сразу после еды. Если переносимость препарата у данного больного неизвестна, начинать лечение следует с небольшой дозы. Такая «проба» проводится в течение 1—2 дней. Количество приемов препарата в течение дня должно быть приспособлено к ритму болевых ощущений (и скованности) пациента. Полный лечебный эффект всех НСПВС, даже при таких хронических ревматических заболеваниях, как РА и остеоартроз, реализуется быстро, не позднее 7— 14-го дня от начала приема. При оценке результата лечебного действия этих препаратов во многом полагаются на мнение больного, динамику выраженности и длительность боли, скованности, а также на изменения локальных признаков воспаления и функциональной способности пациента. Не следует ожидать существенных изменений лабораторных показателей воспаления (СОЭ, С-реактивный белок и т. п.).



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »