Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Глюкокортикостероиды - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

К глюкокортикостероидам (ГКС) относится группа лекарственных средств, представляющих из себя естественные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников.
Разнонаправленное биологическое действие ГКС опосредуется их взаимодействием с рецепторами в клетках. Комплекс ГКС — рецептор транспортируется затем в ядро и через иРНК стимулирует синтез особых белков-посредников, которые имеют разные названия для различных тканей (макрокортин, липокортин, ренокортин и др.), но, возможно, одинаковую структуру. Фармакологическое действие ГКС может осуществляться и без предварительного связывания их с рецепторами, через дистантное влияние белков-посредников этих гормонов на различные клетки. Примером такого действия является нарушение миграции нейтрофилов. Еще один механизм действия ГКС заключается в их способности непосредственно нарушать связывание антител с Fc-рецепторами макрофагов (именно этим объясняют положительный эффект данных препаратов при гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении).
В ревматологии наиболее важное значение имеет вопрос о механизмах противовоспалительного действия и влияния на иммунную систему ГКС. Противовоспалительный эффект этих препаратов является следствием комплекса их биологических действий: уменьшения сосудистой проницаемости, торможения миграции нейтрофилов в зону воспаления, угнетения агрегации моноцитов в этих зонах, подавления макрофагозависимой цитотоксичности моноцитов, покрытых антителами, ингибирования активности медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов и др.) и ряда ферментов (коллагеназы, активатора плазминогена и др.). Влияние ГКС на иммунную систему обусловлено в основном изменениями свойств нейтрофилов и макрофагов. Ускоряется выход нейтрофилов из костного мозга и удлиняется продолжительность их циркуляции, снижается миграция нейтрофилов и макрофагов в зону воспаления, а также угнетаете я киллерная функция моноцитов и антителозависимая цитотоксичность этих клеток, экспрессия на них Fc-рецепторов. Именно с этими изменениями функций указанных клеток связано учащение инфекций, наблюдаемое у ряда пациентов, длительно принимающих ГКС. При использовании ГКС в фармакологических дозах функции Т-лимфоцитов существенно не нарушаются, хотя происходит относительное уменьшение содержания этих клеток в периферической крови за счет перераспределения их в периваскулярные пространства и ткани; не изменяется и синтез антител. Эффективность ГКС при заболеваниях, характеризующихся выработкой большего количества аутоантител, например при аутоиммунной гемолитической анемии, объясняют блокирующим действием препаратов на Fc-фрагменты иммуноглобулинов и подавлением антителозависимой цитотоксичности моноцитов. Применение же ГКС в очень больших дозах (1000 мг в сутки и более) может подавлять синтез антител (см. раздел «Пульс-терапия»).
После приема внутрь ГКС полностью всасываются. Поступая в кровоток, они связываются с белками плазмы: 70—80%—с особым белком транскортином, а большая часть оставшегося количества — с альбумином. Период полувыведения у отдельных препаратов различен, он наименьший (30 мин) у кортизола и наибольший (около 5 ч) — у дексаметазона. Фармакологическая активность ГКС зависит не столько от их концентрации и длительности сохранения в крови, сколько от состояния рецепторов в тканях и последующего влияния на синтез эффекторных белков. Поэтому интенсивность и длительность различных действий ГКС может значительно варьировать у отдельных больных с внешне одинаковой патологией. Известное распределение препаратов кортикостероидов по длительности действия на короткодействующие (24—36 ч — кортизол, кортизон, преднизолон, преднизон и метилпреднизолон), среднедлительно действующие (до 48 ч — триамцинолон и параметазон) и длительнодействующие (более 48 ч —дексаметазон и бетаметазон) основано лишь на оценке времени супрессии этими препаратами секреции эндогенного АКТГ. Продолжительность данного эффекта не коррелирует с длительностью других действий этих препаратов — противовоспалительного, диабетогенного и т. д. Поэтому на практике при лечении ревматических заболеваний, протекающих с ярко выраженными признаками воспаления, особенно в первые недели и месяцы терапии, число приемов ГКС в течение дня составляет не менее трех. Один прием препарата в день или, тем более, использование его через день в острый период заболевания, как правило, не обеспечивает достаточного противовоспалительного эффекта.
Побочные действия. Принято подразделять проявления побочных действий ГКС на обусловленные гиперкортицизмом (лекарственный синдром Иценко—Кушинга) и связанные с подавлением активности собственной (эндогенной) гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы. Кроме того, выделяют такое своеобразное побочное действие, как синдром отмены, механизм развития которого неясен. Ниже перечислены побочные действия, обусловленные гиперкортицизмом (звездочкой отмечены более редкие осложнения).
Эндокринно-метаболические:
Ожирение, лунообразное лицо, отложение жира над ключицами и в области задней поверхности шеи, угри, гирсутизм или вирилизация, импотенция, нарушения менструального цикла, замедление роста у детей, гипергликемия, отрицательный азотистый баланс, задержка натрия, потеря калия, гиперлипопротеидемия, расширение средостения (липоматоз), жировая дистрофия печени.


Скелетно-мышечные

Системный остеопороз, аваскулярные некрозы костей, миопатия

Желудочно-кишечные

Язва желудка и кишечника, панкреатит*

Сердечно-сосудистые

Артериальная гипертензия, дистрофия миокарда

Нервно-психические

Нарушения настроения, психоз*, доброкачественная внутричерепная гипертензия*, судороги*

Кожные

Эритема лица, истончение и легкая ранимость кожи, экхинозы, стрии, панникулит, замедленное заживление ран

Глазные

Задняя подкапсулярная катаракта*, повышение внутриглазного давления*, экзофтальм*

Иммунологические

Учащение и утяжеление инфекций

Такие осложнения, как замедление роста у детей и стероидная миопатия, обусловлены катаболическим действием ГКС. Задержка натрия (и воды), избыточная потеря калия происходят вследствие наличия у некоторых препаратов минералокортикоидных свойств. Не так уж редко, обычно в начале терапии ГКС, развивается гипергликемия. Она может в дальнейшем компенсироваться повышением синтеза инсулина, но в ряде случаев возникает сахарный диабет, как правило, выраженный нерезко; наклонность к кетоацидозу нетипична. Развитие системного остеопороза связывают с замедлением всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте, усилением вследствие этого синтеза паратиреоидного гормона (что ведет к увеличению резорбции костной ткани), а также с прямым угнетающим действием ГКС на функцию остеобластов. Механизм возникновения ишемических некрозов костей не вполне ясен; предполагается, что основное значение может иметь гипертрофия жировых клеток костного мозга, приводящая к внутрикостной гипертензии и нарушению кровотока внутри костной ткани. ГКС способны вызвать язву желудка за счет усиления секреции соляной кислоты и уменьшения продукции слизи и гидрокарбонатов.
Применение ГКС закономерно подавляет синтез эндогенного АКТГ и вторично — синтез эндогенных кортикостероидов. Эта явления возникают даже после однократного приема ГКС, к 5-му дню ежедневного лечения отмечается атрофия коркового вещества надпочечников. При снижении дозы и отмене препаратов происходит постепенное восстановление активности АКТГ и синтеза эндогенных кортикостероидов, но в разные сроки, что зависит от применявшихся в ходе терапии доз ГКС, длительности лечения, возраста пациента (у детей восстановление происходит быстрее). Считается, что для восстановления нормального синтеза АКТГ и эндогенных кортикостероидов после прекращения лечения требуется около 12 мес. На протяжении этого срока в стрессовых ситуациях могут развиться признаки надпочечниковой недостаточности, поэтому в случае этих ситуаций следует на некоторое время назначать ГКС вновь. Развитие клинически выраженного гипокортицизма маловероятно, если больной принимает не менее 10 мг преднизолона в день.
Синдром отмены ГКС может возникнуть вслед за быстрым прекращением приема препаратов, особенно если перед этим они принимались в больших дозах. Развиваются анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные боли в костях и мышцах, общая слабость. Эти симптомы не связаны с гипокортицизмом, напоминают абстиненцию у наркоманов и устраняются возобновлением приона ГКС.
Лекарственные взаимодействия. Фенобарбитал, фенитоин и рифампицин усиливают метаболизм ГКС, могут снизить их лечебный эффект. При одновременном приеме кислоты ацетилсалициловой снижается уровень салицилатов в крови.
Общие рекомендации по применению. Пероральная терапия. Выбор первоначальной дозы препарата осуществляется в зависимости от многих факторов, которые рассматриваются в разделах, посвященных отдельным болезням. Если планируется назначение заведомо небольшой дозы, то следует стремиться не превышать дозу 7,5 мг преднизолона в день у женщин и 10 мг у мужчин; при этом отмечается наименьшее число побочных реакций. Верхнего предела для дозы ГКГ, по-видимому, не существует, при необходимости может быть назначено 100 мг и более преднизолона внутрь. Существует опыт применения даже 1000 мг метилпреднизолона в сутки (так называемая пероральная пульс-терапия), назначаемого на короткий срок (не более 3 дней). Если планируется назначение больших доз кортикостероидов, следует рассмотреть вопрос о проведении перед этим внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном (см.). После этого в ряде случаев возникает возможность перейти на меньшую пероральную дозу ГКС, чем это планировалось исходно. Число приемов препаратов в течение дня зависит в основном от клинической ситуации. В ряде случаев, например при выраженном лихорадочном или болевом синдроме у больных СКВ, системными васкулитами, с болезнью Стилла, бывает необходим многоразовый прием препаратов (3—4 раза в день и более). Не следует считать самоцелью одноразовый или альтернирующий прием ГКС с самого начала терапии, так как при многих воспалительных ревматических заболеваниях этого недостаточно для надежного подавления клинических проявлений. 

Альтернирующая схема приема ГКС (назначение препарата через день) была предложена в связи с тем, что длительность противовоспалительного действия препаратов может быть больше, чем длительность нежелательных эффектов, а также с целью хотя бы отчасти сохранить синтез эндогенных гормонов коркового вещества надпочечников. Действительно, применение ГКС через день позволяет уменьшить выраженность таких проявлений лекарственного гиперкортицизма, как перераспределение жировой клетчатки, психические нарушения, повышение артериального давления, замедление роста скелета у детей, склонность к инфекциям. Однако развитие других осложнений, например системного остеопороза, эта схема применения препаратов не предотвращает и даже не уменьшает его выраженности. В ревматологии альтернирующую схему применения ГКС используют обычно только после надежного подавления активности заболевания, в период снижения дозы препаратов. Переход с ежедневного на альтернирующий прием преднизолона осуществляют постепенно. Сначала снижают суточную дозу препарата на 5—10 мг в один из фиксированных дней недели (например, в четные дни) и на эту же величину повышают суточную дозу в нечетные дни. В дальнейшем, при условии сохранения ремиссии болезни, продолжают медленное снижение дозы препарата только по четным дням и, наконец, наступает время, когда прием препарата продолжается только по нечетным дням. Возможен и другой метод перехода с ежедневного на альтернирующий прием ГКС. Сначала следует попытаться перевести больного на однократный прием препарата в ранние утренние часы. Если это удается (сохраняется ремиссия болезни), начинают постепенный переход на альтернирующий прием препарата, так описано выше. При ухудшении состояния больного следует восстановить ежедневную терапию адекватными дозами. Рекомендации по однократному приему ГКС в ранние утренние часы (до 8 ч утра) основаны лишь на том, что при данной схеме приема ГКС в меньшей мере подавляется синтез эндогенных гормонов коркового вещества надпочечников, так как максимальная их экскреция приходится как раз на это время суток. К сожалению, данная схема приема препаратов не приводит к уменьшению частоты и выраженности нежелательных реакций, обусловленных гиперкортицизмом. К тому же при большинстве воспалительных ревматических заболеваний однократного приема ГКС недостаточно для поддержания необходимого клинического эффекта в течение всех суток. Тем не менее, если клиническая ситуация позволяет, следует использовать эту схему лечения. Снижение дозы ГКС обычно проводят медленно, всего на 1,25—2,5 мг преднизолона в 1—3 нед при отсутствии признаков обострения заболевания.

Таблица 3.2. Международные, коммерческие названия ГКС для приема внутрь, их дозы и соотношение с эквивалентной дозой преднизолона


Международное
название

Коммерческие
названия

Доза а 1
таблетке, мг

Эквива
лентная
доза
преднизолона,
мг

Кортизон

Кортизон

5(25)

45)

Метилпреднизолон

Метипред, медрол, урбазон и др.

4

5

Триамцинолон

Триамцинолон, кенакорт, кеналог, полькортолон

4

5

Бетаметазон

Целестон

0,5

3,3

Дексаметазон

Дексаметазон,
дексазон

0,5

3,3

Параметазон

Дилар

2

5

Выбор конкретной скорости снижения суточной дозы препарата зависит от клинической ситуации. Чем меньше поддерживающая доза, тем более осторожно и на меньшую величину нужно проводить очередное снижение. В период после отмены ГКС пациент должен особенно тщательно наблюдаться врачом во избежание обострения заболевания, быть осведомлен о риске развития гипокортицизма во время стрессовых ситуаций и мерах, которые необходимо применять в этих случаях.
В табл. 3.2 приведены сведения о различных препаратах глюкокортикостероидов для приема внутрь.
Парентеральное введение. Для парентерального введения в обычных дозах ГКС в ревматологии применяются редко, обычно только при развитии серьезной патологии желудочно-кишечного тракта, создающей препятствия для приема препаратов внутрь. Считается, что при переходе с перорального на парентеральное применение препарата для обеспечения равнозначного эффекта необходимо увеличить его дозу в 2—4 раза. Для внутримышечного введения могут быть использованы препараты в виде суспензии (гидрокортизона ацетат, кеналог, метипред и др.) или в виде водных растворов. Для внутривенного введения применимы только водорастворимые препараты: преднизолона гемисукцинат, метилпреднизолон (урбазон, метипред), солюмедрол, дексазон, гидрокортизона гемисукцинат и др.

Пульс-терапия. Внутривенное введение больших, «ударных», доз кортикостероидов (пульс-терапия) широко используется при многих заболеваниях, характеризующихся критическим состоянием пациента: септический шок, астматическое состояние (status asthmaticus), острый инфаркт миокарда, криз отторжения трансплантата и системные ревматические заболевания.

 Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз кортикостероидов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции.
Одним из важнейших эффектов ГКС является подавление активности нейтрофилов и моноцитов и способность вызывать транзиторную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию ударных доз ГКС, и в особенности метилпреднизолона, на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое (в течение 2—4 нед) снижение уровня иммуноглобулинов в плазме крови, что особенно важно у больных с гиперпродукцией аутоантител и повышенным содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Большое значение в иммуномодулирующем действии ударных доз метилпреднизолона (МП) имеет ингибирование экспрессии и функциональной активности Fc- и С3-рецепторов мононуклеарных фагоцитов. Эта способность МП в значительной степени обусловливает быстрый клинический эффект пульс-терапии у больных с аутоиммунными цитопениями, когда наблюдается усиление функциональной активности Fc-рецепторов IgG, приводящее к повышению деструкции и выведению сенсибилизированных аутоантител клеток крови из циркуляции.
Противовоспалительный и иммунорегуляторный эффекты МП в значительной степени обусловлены его воздействием на систему цитокинов. Так называемые провоспалительные цитокины — интерлейкины-1, -6 и -8, фактор некроза опухоли (ФИО) имеют важнейшее значение в патогенезе системных и локальных иммунопатологических процессов. ГКС, в том числе и МП, способны подавлять транскрипцию или усиливать деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2 и ИЛ-2-рецепторов, которые занимают центральное место в механизмах развития иммунного ответа.
Антидеструктивный и противовоспалительный эффекты пульс-терапии МП реализуются также посредством подавления транскрипции генов, контролирующих синтез металлопротеиназ и липок opтин а, участвующих в механизмах разрушения хряща, антифосфолипазной активности и влияющих на резистентность клеток к кортикостероидам.
До определенного времени дискутабельным оставался вопрос о дозировках и выборе определенного препарата для проведения пульс-терапии. В ряде исследований не было обнаружено преимущества в воздействии на клинические проявления и лабораторные показатели активности РА и СКВ ударных доз МП по сравнению с обычно назначаемыми. Однако в многочисленных исследованиях последних лет убедительно доказано, что высокая клиническая эффективность пульс-терапии МП в дозе 1000 мг в сутки, проводимой внутривенно в течение 3 дней подряд в течение 30—45 мин, превосходит по эффективности стандартную терапию ГКС, но только при правильно выбранных показаниях. Препаратом выбора для пульс-терапии остается метилпреднизолон, поскольку только этому препарату свойственна минимальная минералокортикоидная активность, а фармакокинетика такова, что хотя при внутривенном введении максимальная концентрация в плазме наблюдается через 1 ч с последующим быстрым снижением в течение 6—7 ч, препарат способен активно накапливаться в различных тканях и в особенности очагах воспаления.
Трехдневная внутривенная пульс-терапия МП в суточной дозе 1000 мг является высокоэффективным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ —при лихорадке, полисерозите, полиартрите, в отдельных случаях при цереброваскулите, тромбоцитопении и лейкопении. При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите пульс-терапия, безусловно, занимает одно из центральных мест. Однако эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, выраженности почечной недостаточности, морфологических изменений в клубочках почки. Применение пульс-терапии на ранних стадиях болезни, при минимальных изменениях почечной ткани, как правило, приводит к быстрому, значительному и длительному (до нескольких лет) улучшению. У больных с активным, быстропрогрессирующим типом нефрита стандартная пульс-терапия приводит к быстрому уменьшению протеинурии, эритроцитурии, отеков, улучшению азотвыделительной функции почек и нормализации артериального давления. Необходимо иметь в виду, что пульс-терапия в большинстве случаев является лишь одним из методов лечения, его яркий эффект нередко бывает кратковременным и нестабильным. С целью повышения эффективности терапии целесообразно использование программного назначения ударных доз МП, когда 1—3 г МП применяется ежемесячно в течение 6—12 мес. В определенных ситуациях большего лечебного эффекта удается достичь при сочетании пульс-терапии МП с внутривенным введением циклофосфана, который оказывает мощное подавляющее воздействие на иммунопатологический процесс. Циклофосфан (ЦФ) применяется в этом случае внутривенно в дозе 15 мг/кг.
Препарат разводят в 100—250 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят однократно внутривенно капельно в течение 45 мин вместе с 1 г МП в одном флаконе, как правило, во 2-й день пульс-терапии. Комбинированное применение МП и ЦФ является эффективным методом лечения при СКВ, протекающей с прогрессирующим поражением почек, ЦНС, легочным васкулитом, поперечным миелитом.
«Ударные» дозы МП и ЦФ в ревматологии применяются также синхронно с экстракорпоральной терапией (плазмаферез или гемосорбция) по определенной программе [Соловьев С. К. и др., 1995; Euler Η. Н. et al., 1994]. Синхронная интенсивная терапия позволяет добиться хороших результатов лечения у больных СКВ с крайне неблагоприятным прогнозом, особенно в случае сочетания таких факторов, как начало болезни в подростковом возрасте, быстрое развитие нефротического синдрома и цереброваскулита.
Пульс-терапия МП у больных РА имеет ограниченное значение, поскольку лечебный эффект обычно непродолжителен и наблюдается от нескольких дней до нескольких недель. Однако в отдельных исследованиях показано, что у больных с недостаточной эффективностью базисной и противовоспалительной терапии пульс-терапия МП приводит к стабильному уменьшению выраженности суставного синдрома до 5—6 мес и существенно повышает качество жизни. Назначение пульс-терапии у больных РА целесообразно при невозможности длительного назначения ГКС внутрь или для перевода пациента на возможно минимальные дозы преднизолона. Вполне обоснованным является назначение пульс-терапии у больных РА с системными проявлениями — лихорадкой, дигитальным васкулитом, системной лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом, прогрессирующими трофическими нарушениями, когда основной задачей является быстрое и эффективное купирование принципиально ухудшающего жизненный прогноз васкулита [Максимов А. А. и др., 1992; Олюнин Ю. А. и др., 1995].
Мощный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект пульс-терапии позволяет с успехом использовать ее у больных дерматомиози- том/полимиозитом (особенно при поражении мышц глотки и дыхательных мышц), системных васкулитах, гломерулонефрите, при болезни Шегрена. Пульс-терапия МП является одним из самых эффективных средств купирования синдрома Лайела, который нередко наблюдается у больных ревматическими заболеваниями в ответ на терапию НСПВС и базисными препаратами. Пульс-терапия назначается также при неэффективности традиционной терапии и высокой степени активности у больных анкилозирующим спондилитом и псориатическим спондилоартритом.
Побочные явления пульс-терапии МП обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица и небольшим эмоциональным возбуждением. Эти явления в той или иной степени наблюдаются практически у всех больных как непосредственно во время введения препарата, так и в течение нескольких часов после окончания инфузии. Более редкими побочными эффектами могут быть брадикардия, снижение или повышение артериального давления, гипотензия (гипертензия), кратковременное острое воспаление крупных суставов, икота. Очень редка анафилаксия. Известны единичные случаи внезапной смерти больных от желудочковых аритмий, которые, вероятно, обусловлены острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Для уменьшения риска кардинальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии с приемом фуросемида.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »