Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Средства для профилактики и лечения при остеопорозе - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Лекарственные средства, применяющиеся для профилактики и терапии при остеопорозе, условно подразделяют на две группы: препараты, замедляющие резорбцию костной ткани (и, как правило, не влияющие на ее синтез), и препараты, стимулирующие костеобразование.
К первой группе относятся эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, иприфлавон и, с оговорками, препараты кальция. Они показаны при усилении костной резорбции, их применение не сопровождается значительным и стойким повышением денситометрических показателей состояния костной ткани, терапия считается эффективной, если эти показатели не ухудшаются. Но у больных с таким видом остеопороза, который характеризуется усилением метаболизма костной ткани, когда повышается число так называемых единиц ремоделирования, в течение первых месяцев лечения может наблюдаться умеренное повышение массы и плотности костной ткани. Во вторую группу входят фториды (что признается не всеми) и анаболические стероиды, способные усиливать образование новой костной ткани.

Средства, замедляющие резорбцию костной ткани

Эстрогенные препараты

Применение эстрогенов — самый испытанный метод профилактики постменопаузного остеопороза, достоверно эффективный как в отношении снижения скорости потери массы костной ткани, так и в плане предупреждения переломов различных локализаций. Используют природные эстрогены — так называемые конъюгированные (премарии), этинил- эстрадиол (микрофоллин и др.), эстрадиол (в составе препарата эстрадерм ТТС), эстрадиола валерат (препараты прогинова 21) и эстриола (эстриол, овестин). Их назначают чаще всего в таблетках. Препарат эстрадерм ТТС применяется накожно в виде особого пластыря с трансдермальной терапевтической системой. Для профилактики остеопороза эстрогенные препараты назначают в течение 21—25 дней каждого месяца.
Суточная доза конъюгированных эстрогенов составляет не менее 0,625 мг, этинилэстрадиола — 15—30 мкг, местранола — 25—50 мкг, эстрадиола — 25—50 мкг, препаратов, содержащих эстрадиола валерат, — 2 мг. Первоначально доза эстрогенного препарата подбирается в зависимости от переносимости, а позже — на основании оценки эффективности (повторные остеоденситометрические исследования).
Противопоказаниями к применению эстрогенов являются рак молочной железы или эндометрия в анамнезе, повторные тромбоэмболии, острые заболевания печени и маточные кровотечения неустановленной этиологии (абсолютные противопоказания); фиброзно-кистозная мастопатия (только в том случае, если у прямых родственников были злокачественные опухоли молочной железы), эндометриоз, миома матки, тяжелая артериальная гипертензия, выраженные нарушения функции печени, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, варикозное расширение вен, флебит, отосклероз, рассеянный склероз, эпилепсия (относительные противопоказания).
Перед назначением эстрогенов каждая женщина должна быть осмотрена гинекологом, проведено цитологическое исследование мазка шейки матки и (по показаниям) ультразвуковое исследование органов малого таза. Необходимы также обследование молочных желез, включая (по показаниям) маммографию, периферических вен, исключение желчнокаменной болезни, оценка функции печени, артериального давления, исследование уровня глюкозы и холестерина в крови.
В начале терапии могут отмечаться следующие побочные явления, связанные, как правило, с относительной передозировкой препаратов: увеличение массы тела, тошнота, рвота, головная боль, нагрубание и болезненность молочных желез, слабость, депрессия, чувство тяжести и судороги в ногах. Кроме того, в редких случаях возможны повышение артериального давления, образование камней в желчных путях, гиперкоагуляция с развитием тромбозов (при использовании трансдермальной лекарственной формы эстрогенов эти побочные явления менее вероятны). Однако самым серьезным отрицательным действием эстрогенных препаратов является закономерно возникающая гиперплазия эндометрия. Во время регулярных перерывов в применении эстрогенов обычно происходит его отторжение, что сопровождается менструальноподобными кровотечениями. Но в отдельных случаях возможны нерегулярные маточные кровотечения, а также развитие злокачественных опухолей эндометрия. Кроме того, при длительной терапии эстрогенами несколько увеличивается риск развития рака молочных желез. По некоторым данным, через 7—9 лет непрерывной терапии показатель риска составляет 1,2 (если принять величину популяционного риска развития рака молочных желез за 1).

Для снижения риска развития опухолей эндометрия эстрогены для профилактики постменопаузного остеопороза в настоящее время применяются только в комбинации с гестагенами (так называемая комбинированная циклическая гормональная заместительная терапия).

В течение 21 дня каждого месяца назначают эстрогенные препараты, а начиная с 10—12-го дня к ним на 10—11 дней присоединяют гестагены. После 5—7-дневного перерыва циклическая гормональная терапия возобновляется. Изолированное использование эстрогенов показано только у женщин с удаленной маткой.
Циклическое совместное использование эстрогенов и гестагенов имитирует физиологические колебания концентраций этих гормонов, отмечающиеся у женщин в пременопаузном периоде и сопровождается регулярным отторжением гиперплазированного эндометрия.
Применяют различные производные прогестерона: медроксипрогестерон (препараты провера, фарлутал, амен и др.), норэтистерон (препараты норколут, примолютнор) и др. Известны двухфазные гормональные препараты, специально предназначенные для осуществления циклической комбинированной заместительной терапии. Они состоят из двух видов таблеток, одни содержат эстрогены, а другие — эстрогены и гестагены (цикло-прогенова, климен, климонорм, дивина и др.). Прием гормональных препаратов осуществляется в течение 21—25 дней каждого месяца; во время последующего 5—7-дневного перерыва возникает менструальноподобное кровотечение.
Суточные дозы гестагенов составляют для медроксипрогестерона — 10 мг, для норэтистерона — 5—10 мг.
Побочные действия, характерные для гестагенных препаратов, проявляются предменструальным синдромом, задержкой в организме воды, отеками, признаками андрогенного действия (гипертрихоз, угри и др.).
Осуществление гормональной профилактики постменопаузного остеопороза требует регулярного врачебного контроля. Каждые 6 мес должны проводиться осмотр гинекологом и цитологическое исследование мазка шейки матки, обследование молочных желез (по показаниям маммография), исследование уровня холестерина и показателей функции печени.
Эффективность профилактики оценивается повторными денситометрическим и исследованиями (обычно 1 раз в год).
Для терапии уже развившегося остеопороза данный метод не применяется.

Кальцитонины

Кальцитонин — пептид, секретирующийся С-клетками щитовидной железы. Его главное биологическое действие состоит в торможении резорбции костной ткани, осуществляемой остеокластами, что и привело к использованию препаратов кальцитонина для лечения при остеопорозе. Известны несколько лекарственных препаратов, содержащих кальцитонин различного происхождения: миакальцик (синтетический кальцитонин лосося), сибакальцин (синтетический кальцитонин человека), к а ль цитрин (экстракт щитовидной железы крупного рогатого скота) и др. Препараты кальцитонина применяются также и для воздействия на другие патологические процессы, характеризующиеся усиленной резорбцией костной ткани (костная болезнь Педжета, остеолиз различной природы, альгодистрофия и др.). Кальцитонин, кроме того, подавляет секрецию пролактина, желудочную секрецию, экзокринную секрецию поджелудочной железы, оказывает анорексигенное действие, а также обладает центральным анальгетическим эффектом (в частности, способен уменьшать выраженность болей, возникающих у больных остеопорозом).
Биодоступность различных лекарственных форм миакальцика (действие именно этого препарата наиболее исследовано при остеопорозе) колеблется от 70% (при подкожном или внутримышечном введении) до 40% — при интраназальном применении. Поэтому для получения эквивалентного эффекта доза интраназально применяемого миакальцика должна быть вдвое больше той, которая вводится инъекционно. Максимальная концентрация кальцитонина в плазме крови достигается через 1 ч после интраназального введения миакальцика. Период полувыведения составляет всего 70— 90 мин. Кальцитонин и его метаболиты выделяются преимущественно через почки.
Побочное действие. Его проявления относительно редки и слабо выражены: тошнота, рвота, головокружение, ощущение приливов крови к лицу. Эти эффекты зависят от величины дозы. В редких случаях возможны реакции гиперчувствительности — локальные (в месте инъекции) или генерализованные — кожные высыпания, анафилаксия. Известны случаи снижения эффективности препаратов кальцитонина вследствие выработки к ним антител.
При остеопорозе миакальцик применяют следующим образом. В случае внутримышечного или подкожного введения суточная доза составляет обычно 50 ME, а интраназального — 100 ME (по 50 ME 2 раза в день). Препарат назначают через день в течение 3 мес с последующими перерывами также в 3 мес, далее терапию продолжают в том же ритме. Следует учитывать, что антиостеопоротический эффект миакальцика в указанной дозе и при таком прерывистом ритме введения может быть недостаточным. Известны рекомендации о целесообразности применения в 2 раза больших суточных доз препарата ежедневно или через день без длительных перерывов. Поэтому конкретная доза препарата и схема его применения при остеопорозе должны подбираться индивидуально, в зависимости от результатов повторных остеоденситометрических исследований. Большие суточные дозы миакальцика (100 ME внутримышечно или подкожно, 200 ME интраназально) назначают ежедневно или через день в течение 1—3 недпри выраженных болях в позвоночнике, обусловленных недавно возникшими компрессионными переломами.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты — синтетические органические соединения, содержащие фосфоруглеродную цепочку Р=С=Р. Этим они напоминают пирофосфат — вещество, образующееся в процессе метаболизма во многих тканях человека, которое ингибирует резорбцию костной ткани, осуществляемую остеокластами. В отличие от пирофосфата бисфосфонаты не разрушаются после приема внутрь или парентерального введения. Они имеют выраженное сродство к фосфорно-кальциевым соединениям, находящимся в твердой фазе (большинство их сосредоточено в костной ткани), замедляя формирование, агрегацию и растворение кристаллов гидроксиапатита. Бисфосфонаты накапливаются преимущественно в местах резорбции костной ткани, где нарушают активность и снижают число остеокластов, что приводит к торможению резорбции кости. Эти свойства послужили основанием для применения бисфосфонатов при различных заболеваниях костной системы, характеризующихся усиленной резорбцией, в первую очередь при костной болезни Педжета, а также при остеолитических метастазах злокачественных опухолей и опухолевой гиперкальциемии.
История клинического применения бисфосфонатов при остеопорозе относительно коротка. К настоящему времени прошли клинические испытания и зарегистрированы в ряде стран для лечения больных с остеопорозом в основном три препарата: дидронел (динатриевая соль этидроновой кислоты); ксидифон (калиевая и натриевая соль этидроновой кислоты) и фосамакс (динатриевая соль алендроновой кислоты). Их действие относительно хорошо изучено пока только при постменопаузном остеопорозе. Показано, что этидронат и алендронат способны при длительном применении (2—3 года) противодействовать снижению массы и плотности костной ткани в различных отделах скелета и даже несколько повышать эти показатели.
Дидронел применяется для лечения больных с остеопорозом внутрь в суточной дозе 400 мг, курсами по 2 нед с перерывами в 2,5—3 мес (совместно с препаратами кальция в дозе, обеспечивающей введение 500 мг кальция в день). Ксидифон назначают внутрь в виде 2% раствора в суточной дозе 5— 8 мг/кг, ежедневно, без перерывов. Фосамакс применяют внутрь в суточной дозе 5—10 мг, ежедневно, без перерывов.
Бисфосфонаты принимают натощак, обычно не менее чем за 30 мин до еды. Они могут вступать во взаимодействие с металлами, особенно с кальцием, что снижает всасывание бисфосфонатов. Поэтому не рекомендуется принимать их во время еда, запивать молоком, совмещать с невсасывающимися антацидами, препаратами, содержащими металлы, витаминами, содержащими добавки минеральных веществ (в один прием).
Бисфосфонаты длительное время (до нескольких лет) сохраняются в костной ткани. С этим связаны опасения в отношении возможности неконтролируемого влияния их на метаболизм костной ткани. Однако, по крайней мере в отношении фосамакса, показано, что прекращение его приема пациентами с остеопорозом приводит к довольно быстрому возобновлению ускоренной потери массы костной ткани.
Бисфосфонаты, применяемые в больших дозах, могут нарушать минерализацию основного вещества вновь образующейся костной ткани, приводя к остеомаляции. Среди существующих лекарственных препаратов это свойство более выражено у дидронела. Во избежание этого нежелательного действия дидронел назначают непродолжительными курсами и обязательно в комбинации с препаратами кальция. Бисфосфонаты второго поколения, такие как памидроновая кислота и особенно алендроновая кислота, при использовании их в терапевтических дозах остеомаляцию не вызывают. Поэтому их применяют при остеопорозе ежедневно; обязательного назначения препаратов кальция не требуется.
Побочное действие. Проявления редки и нетяжелы: тошнота, метеоризм, диарея, боли в животе, головная боль, аллергические кожные реакции.

Иприфлавон

Иприфлавон (препарат остеохин) — вещество из группы флавоноидов — химических соединений, входящих в состав многих высших растений.
Иприфлавон уменьшает количество зон резорбции в костной ткани, а также стимулирует синтез белков костного матрикса. Кроме того, иприфлавон опосредованно усиливает действие эстрогенов и кальцитонина. В клинике лечебное действие препарата изучено в основном при постменопаузном остеопорозе.
Большинство больных переносят иприфлавон хорошо. Побочные действия препарата относительно редкие и проявляются преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. В отдельных случаях наблюдаются головокружения, кожная сыпь, анемия, лейкопения, нарушения функции печени и азотемия, что вынуждает прекращать лечение. Суточная доза препарата составляет 600 мг (назначают по 200 мг 3 раза в день).

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженные нарушения функции печени или почек, нарушения кроветворения.

Препараты кальция

Препараты кальция скорее всего не имеют самостоятельного лечебного значения при остеопорозе (за исключением, возможно, старческого остеопороза). Тем не менее считается, что поскольку дефицит потребления кальция с пищей наблюдается у больных остеопорозом весьма часто, препараты кальция должны быть включены в любую схему фармакотерапии при остеопорозе. Препараты кальция обязательно назначают в дополнение к терапии фторидами и некоторыми бисфосфонатами (как корректоры потенциально существующего риска замедления этими препаратами минерализации вновь образующейся костной ткани).
Препараты кальция различаются в основном по содержанию в них элементарного, всасывающегося в кишечнике кальция.


Препарат

Содержание элементарного кальция в мг на 1 г препарата

Карбонат кальция

400

Лактат кальция

130

Глюконат кальция

90

Цитрат кальция

211

Глицерофосфат кальция

191

Двуосновной фосфат кальция

290

Трехосновной фосфат кальция

400

Из существующих препаратов кальция наиболее рациональным для применения при остеопорозе считают карбонат кальция.
Перед назначением препаратов кальция следует убедиться в отсутствии камней кальциевого состава в мочевыводящих путях (обзорная рентгенография). Всю суточную дозу препаратов кальция по возможности принимают однократно перед сном, запивая жидкостью.
При нарушении всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте (что ориентировочно определяется по суточной экскреции кальция с мочой; в случае выделения менее 120 мг кальция всасывание считается сниженным) назначают препараты витамина D. Используют либо холекальциферол (доза подбирается индивидуально, обычно препарат назначают ежедневно в дозе 400—800 ME, но могут потребоваться и значительно большие дозы — до 50 000 ME в неделю), либо альфакальцидиол (препарат альфа D3-Teвa) в суточной дозе 0,5—1 мкг. Самостоятельного значения в лечении остеопороза препараты витамина D не имеют (за исключением, возможно, старческого остеопороза).
Известен препарат остеогенон — оссеиногидроксиапатитный комплекс, в 1 таблетке (830 мг) которого содержится около 178 мг кальция (в составе гидроксиапатита), а также ряд веществ, как предполагается, способствующих активации остеобластов (остеокальцин и др.). Эффективность остеогенона при остеопорозе изучена пока недостаточно, его назначают обычно по 2—4 таблетки 2 раза в сутки.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »