Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Локальная лекарственная терапия - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Терапия больных с ревматическими заболеваниями обычно проводится с использованием системного назначения большого числа лекарственных средств. В связи с этим возникают проблемы их взаимодействия, переносимости, противопоказаний. Это делает актуальной местную терапию, которая до настоящего времени применяется недостаточно широко. Значение локальной терапии во многом определяется тем, что у ряда больных с ревматическими заболеваниями местное воспаление выступает на первый план, а в части случаев практически ограничивается воспалением одной или нескольких областей. Даже в случаях с системно выраженным воспалением можно выделить наиболее воспаленные области, требующие дополнительных локальных мероприятий. Помимо большей целенаправленности своего действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах.
Спектр ревматических заболеваний, при которых применяется локальная лекарственная терапия, достаточно широк и включает в себя воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата (артриты, в том числе связанные с инфекцией и микрокристаллические, остеоартроз) такие болезни внесу ставных мягких тканей, как миозиты, тендиниты, тендовагиниты, периартриты и другие энтезопатии.
Традиционно применяемые для местной терапии мышечных и суставных болей средства представляют собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущение тепла и «комфорта» в результате нанесения их на кожу. Обычно они содержат ментол — компонент, обусловливающий лекарственный запах и применяемый в качестве болеутоляющего средства; салицилаты, обладающие анальгетическим и противовоспалительным свойствами; скипидар — компонент, оказывающий местное раздражающее и анальгетическое действие; эфиры никотиновой кислоты, вызывающие расширение сосудов и вследствие чего возникает гиперемия кожи, которая воспринимается как тепло.
Существует несколько десятков различных комбинаций подобных средств, и они обладают в основном отвлекающим действием. Вероятно, сам процесс накожного втирания препаратов в места локализации боли является важной составляющей механизма их лечебного эффекта. Эти препараты уменьшают боль при ревматических заболеваниях, в том числе при таком тяжелом, как РА, поэтому их применение оправдано. Однако этот тип лечения был почти всегда ограничен, поскольку оставалось не совсем понятным, в адекватных ли дозах перечисленные субстанции проникают через кожу. Даже если это так, то неизвестно, насколько они могут аккумулировать в воспаленных тканях для того, чтобы проявился лечебный эффект.
Специальные исследования на добровольцах смеси, содержащей перечисленные выше ингредиенты в виде спрея, для применения которого массаж не нужен, показали, что после нанесения спрея на предплечье определяемая термографически степень возникшей гиперемии кожи коррелировала с концентрацией салицилатов и уровнем кислорода в венозной крови из обрабатываемой руки, а тромбоциты из этой крови оказались более устойчивыми к адгезии (по сравнению с контролем) после добавления арахидоновой кислоты. Этот эффект обусловлен ингибицией циклооксигеназы тромбоцитов салицилатами, что приводит к уменьшению уровня тромбоксана-А2, влияющего на агрегацию тромбоцитов. Поскольку салицилаты являются слабыми ингибиторами циклооксигеназы, не исключено, что антиагрегационное влияние обусловлено высвобождением (в результате сосудорасширяющего действия эфиров никотиновой кислоты) из стенок кровеносных сосудов простациклина — потенциального ингибитора агрегации тромбоцитов.
Все эти изменения (по-видимому, локальные) указывают на реальные фармакологические эффекты, подтверждающие, что подобный тип лекарственных средств не является терапевтически инертным. Из препаратов этой группы наиболее популярны мазь бом-бенге (Unguentum Boum-Benge), линимент «Нафтальгин» (Linimentum «Naphthalginum»), капсин (capsinum), ментолат («Deep heat») в виде растирания и спрея.
С введением в медицинскую практику диметил- сульфоксида (димексида, ДМСО) появились новые возможности для усовершенствования локальной противовоспалительной терапии, хотя сфера применения этого препарата шире, чем только местное лечение.
В серии экспериментальных и клинических исследований показано, что ДМСО определенно тормозит воспалительные процессы различного происхождения и в этом смысле сближается с быстродействующими НСПВП. Прямой противовоспалительный эффект ДМСО был продемонстрирован, в частности, на модели карагенинового воспаления. Одновременно в этих исследованиях было показано, что ДМСО сохраняет свои свойства и при назначении его в гораздо более удобной и экономичной форме геля. У больных РА было проведено двойное слепое исследование влияния ДМСО на медиаторы воспаления (простагландины, лизосомальные ферменты и продукты свободного пероксидного окисления), показавшее прежде всего, что наиболее очевидным образом препарат проявляет именно противовоспалительное действие, а анальгетический эффект у него менее выражен, в связи с чем должен рассматриваться как опосредованный. Под влиянием ДМСО достоверно снизился уровень простагландинов Е и F2α. Установлено также, что ДМСО подавляет хемотаксис нейтрофилов, обнаруживает тенденцию к повышению фагоцитоза, улучшает микроциркуляцию, ингибируя агрегацию эритроцитов и способствуя нормализации процессов фибринообразования. Нарушению последних придается большое значение в хронизации воспаления. С указанными эффектами ДМСО в значительной степени может быть связано его собственно противовоспалительное действие, которое закономерно наблюдалось в клинических условиях и было прямо подтверждено морфологически (уменьшение воспалительной клеточной инфильтрации в биоптатах кожи у больных ССД).
Особенно отчетливо противовоспалительный эффект ДМСО проявляется при его курсовом назначении больным РА, остеоартрозом. ДМСО с успехом начали применять в педиатрической практике. Так, в двойном слепом исследовании у детей, больных ЮРА, аппликации 40% геля ДМСО по сравнению с контрольной группой достоверно уменьшили местные проявления суставного воспаления. На основании этих данных было сформулировано положение о том, что практически каждый четко выраженный местный воспалительный процесс при ревматических заболеваниях (прежде всего артрит) может рассматриваться как показание к локальному назначению ДМСО. Исследование клинической фармакокинетики ДМСО показало, что при местном назначении ДМСО над пораженным суставом препарат действительно проникает в суставную полость и проводит туда другие лекарственные препараты. Это явилось принципиальным научным обоснованием для широкого использования ДМСО, в том числе и в комбинации с другими препаратами, в частности НСПВП (анальгина, бутадиона, вольтарена, напроксена, индометацина и т. п.). При этом используются как проводниковые свойства ДМСО по отношению к другим препаратам, так и принцип синергизма двух различных лекарственных средств с противовоспалительным действием. Фармакокинетические исследования показали также, что даже при местном назначении препарат проникает во все биологические жидкости, избирательно накапливаясь в секрете слюнных желез. Последнее имеет важное значение для лечения больных с синдромом Шегрена.
Используются 50% водные растворы и гели ДМСО как в чистом виде, так и в сочетании с гепарином (в концентрации 250 ЕД/мл), анальгином, бутадионом, ортофеном и индометацином (в концентрации 0,025 г/мл), гидрокортизоном (0,75 мг/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл).
В целом можно сформулировать следующие показания к назначению ДМСО: ревматоидный артрит с выраженными местными воспалительными явлениями и болевым синдромом (самостоятельно и особенно в комбинации с НСПВП, гепарином или гидрокортизоном); болезнь Бехтерева с поражением периферических суставов; деформирующий остеоартроз с вторичным синовитом и выраженным болевым синдромом; ССД с преимущественно кожными проявлениями (в комбинации с никотиновой кислотой); СКВ с подострым или хроническим полиартритом; синдром Шегрена; сгибательные контрактуры при РА и болезни Бехтерева; контрактуры Дюпюитрена; осложнения глюкокортикостероидной терапии (фурункулез, тромбофлебиты, трофические язвы).
Перед назначением ДМСО обязательно проводят пробы на его переносимость. Для этого готовят растворы препарата на дистиллированной воде. Препарат наносят на кожу ватным тампоном, смоченным в растворе соответствующей концентрации (обычно 50%, а для кожи лица и других высокочувствительных участков кожного покрова 10, 20 или 30%). Как правило, больные хорошо переносят ДМСО, отмечая лишь небольшое покалывание, легкий зуд в местах нанесения препарата. Резкое покраснение, выраженный зуд и жжение в местах нанесения раствора ДМСО свидетельствуют о повышенной чувствительности к нему. В этом случае пробу следует повторить на следующий день с раствором меньшей концентрации. Оптимальной концентрацией ДМСО считается та, которая вызывает легкое покалывание, заметное, но не чрезмерное покраснение или небольшой зуд. Аппликации начинают делать на следующий после пробы день, в случае возникновения местных аллергических реакций рекомендуется прием антигистаминных препаратов.
В последние годы разработаны требования для локально применяемых препаратов: местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии; не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать ткани-мишени; концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам; метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении. Благодаря фармакокинетическим исследованиям было установлено, что НСПВП (гель, мазь, спрей, пластырь) после накожного применения проникают в области воспаления, в частности в капсулу сустава и синовиальную жидкость, в терапевтических концентрациях. При этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем после приема его внутрь, что позволяет избежать побочных действий на желудочно-кишечный тракт. В то же время могут наблюдаться как локальные (дерматит), так и более редко системные (астма, диспепсия, лейкопения) побочные реакции. С осторожностью следует применять эти препараты у больных со сниженной функцией почек. Такие препараты противопоказаны больным с установленной гиперчувствительностью к НСПВП.

В настоящее время для локальной (чрескожной) терапии применяют следующие НСПВП: бутадион, индометацин, этофенамат, напроксен, кетопрофен, пироксикам, бруфен, диклофенак натрия, флюрбипрофен. В целом местная терапия НСПВП может рассматриваться как эффективная альтернатива локальному лечению ГКС (главным образом при болезнях внесуставных мягких тканей) в тех случаях, когда инъекции неприемлемы доя больного или врач не владеет соответствующей техникой внутрисуставного введения лекарственных препаратов.
Сначала локальная терапия ГКС не получила должного признания. Объясняется это тем, что гидрокортизон, впервые введенный в коленный сустав больному РА, способствовал как локальному, так и общему улучшению. Было сделано заключение, что лечебный эффект обусловлен абсорбцией внутрисуставно введенного препарата. Однако уже в 50-е годы после специальных исследований было обращено внимание на пользу внутрисуставных введений ГКС при различных ревматических заболеваниях. При этом отмечалось, что ГКС оказывают временный, паллиативный локальный эффект, продолжительность которого удлиняется при использовании препаратов, гидролизующихся медленнее, чем гидрокортизон. Механизм лечебного действия ГКС, введенных внутрисуставно и перорально, различен и до конца еще не изучен. Установлено, что в синовиальной жидкости после внутрисуставного введения ГКС у большинства больных происходит уменьшение общего числа лейкоцитов, нейтрофилов и уровня кислой фосфатазы, одновременно увеличивается вязкость синовиальной жидкости, нарастание в ней концентрации гиалуроната и транзиторное уменьшение уровня комплемента, уменьшается проницаемость синовиальной оболочки; заметного влияния на ревматоидный фактор не обнаружено.
Ряд специалистов считают, что лечебный эффект вводимого внутрисуставно ГКС заметно нарастает, если к нему добавить циклофосфан. Однако такая комбинация препаратов вряд ли оправдана, поскольку иммунодепрессивные свойства циклофосфана проявляются только после метаболизма его в печени.
Помимо ГКС, существует еще ряд препаратов, которые применяют внутрисуставно, главным образом при остеоартрозе: артепарон, гиалуроновая кислота и пероксинорм. Артепарон — полусинтетический хондроитинсульфат, 50 мг которого по антикоагулянтной активности соответствуют 3000 ЕД гепарина, в связи с чем артепарон в ряде случаев может вызвать кровотечение. Поэтому при некоторых заболеваниях (геморрагический диатез, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые формы гипертонической болезни, тяжелые болезни печени и почек) его применять не рекомендуется. Гиалуроновая кислота —полисахарид, известная как глюкозаминогликан, является важным компонентом кожи, мышц, сухожилий и хряща. Основная биологическая функция — задержка воды в основном веществе хряща. Пероксинорм — препарат, полученный из печени крупного рогатого скота, обладая активностью супероксиддисмутазы, нейтрализует супероксидные анион-радикалы в очаге воспаления, препятствуя образованию еще более токсичных гидроксильных радикалов и в результате этого предотвращает деструктивное влияние токсичных дериватов кислорода на ткани.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »