Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Согласно литературным данным, первым исследователем, применившим ГКС для внутрисуставного введения, был д-р George Thom, который использовал для этой цели гидрокортизон почти сразу после начала системного применения кортизона и гидрокортизона для лечения больных с РА. Внутрисуставно введенные в коленный сустав больному с РА 10 мг гидрокортизона (что, по современным представлениям, эквивалентно всего 2 мг преднизолона) способствовали не только локальному, но и общему улучшению. Учитывая последнее, метод не получил признания, поскольку общее улучшение объяснялось резорбтивным эффектом, для получения которого ГКС совсем не обязательно вводить внутрисуставно.
Joseph Hollander (1950), обратив внимание на противовоспалительное действие кортизона, использованного в локальной терапии больных с заболеваниями глаз, ввел кортизон внутрисуставно в воспаленный коленный сустав больному с РА, но лечебный эффект, вопреки ожиданиям, был небольшим. Через год, обобщив свои наблюдения, он сообщил, что локальный противовоспалительный эффект кортизона наблюдается у 25% больных. Яркий эффект системного и недостаточный — внутрисуставного применения кортизона объяснялся тем, что для проявления своего лечебного действия кортизон должен в печени подвергнуться процессам гидроксилирования.
Внутрисуставное введение ГКС получило научное обоснование и нашло широкое применение в практике только со времени использования для этой цели гидрокортизона ацетата. J. Hollander и др. (1961) доложили о своем опыте применения препарата у 4000 больных, которым было сделано более 100 000 внутрисуставных инъекций. Выраженный локальный противовоспалительный эффект после внутрисуставного введения гидрокортизона ацетата развивался у большинства больных в течение первых суток и сохранялся в среднем 6— 7 дней.

В России внутрисуставные инъекции гидрокортизона стали применять у больных РА с 1957 г. в терапевтической клинике II Московского медицинского института, руководимой академиком А. И. Нестеровым. С 1958 г. этот метод широко применяется в Институте ревматологии. М. Г. Астапенко и В. П. Павлов (1973) обобщили 10-летний опыт лечения внутрисуставными инъекциями ГКС более 1000 больных РА. Авторы наблюдали значительное уменьшение боли и припухлости сустава после внутрисуставной инъекции гидрокортизона не менее чем у 90% больных в течение первых суток (в среднем через 6—12 ч). Иногда наблюдалось полное исчезновение суставного выпота. Лечебный эффект после однократного внутрисуставного введения сохранялся от одних суток до нескольких месяцев, в среднем 7—10 дней, после чего местные воспалительные явления в лечебном суставе постепенно нарастали, иногда достигая исходного уровня. По-видимому, это и послужило основанием для широко распространенного мнения, что вводить ГКС внутрисуставно в один и тот же сустав следует не чаще чем раз в неделю. Было установлено, что эффективность последующих внутрисуставных инъекций гидрокортизона в случае применения таких же доз обычно не меняется, но возрастает по мере увеличения дозы препарата. Кроме того, эффективность внутрисуставных инъекций зависела от исходного состояния сустава. При остром и подостром синовите с выраженными экссудативными явлениями в суставе эффект был наиболее ярким. При хронических синовитах с преобладанием пролиферативных явлений лечебный эффект внутрисуставно введенного ГКС был значительно слабее и менее продолжительным.
ГКС, введенный в полость сустава, всасывается клетками синовиальной оболочки в течение нескольких часов и оказывает локальное противовоспалительное действие; остаток препарата поступает в общий кровоток. Оказалось, что гидрокортизон, введенный внутрисуставно, начиная с дозы 37,5 мг в один сустав, может оказывать кратковременное резорбтивное действие, сохраняющееся в течение 2—3 сут и проявляющееся снижением интенсивности боли в других суставах и уменьшением утренней скованности.
Эффективность внутрисуставной гормонотерапии повысилась с появлением депомедрола, кена- лога и бетаметазона, оказывающих более длительное локальное лечебное действие, которое объясняется более медленным гидролизом под влиянием тканевых ферментов и более выраженным системным лечебным действием.
Депомедрол — водная суспензия синтетического ГКС метилпреднизолона ацетата. Лечебный эффект депомедрола проявляется в течение первых 1—2 дней; после его внутрисуставного введения значительно уменьшались или исчезали боли и экссудативные явления в области леченых суставов; уменьшалась утренняя скованность и боли в других суставах, что объясняется системным действием препарата (фармакокинетические исследования показали, что после внутрисуставного введения 40 мг метилпреднизолона ацетата препарат в течение недели поступает из полости сустава в общий кровоток). Продолжительность локального лечебного действия зависела от величины сустава, в который вводили препарат. После однократного внутрисуставного введения депомедрола в коленные суставы эффект сохранялся в течение 7—11 дней, в плечевые — 6—10 дней, голеностопные — 7—19 дней, мелкие суставы кистей — до 3 нед.
Кеналог — водная суспензия триамцинолона ацетонида, один из наиболее эффективных препаратов для внутрисуставного введения, не только оказывающий мощное антивоспалительное действие, но и вызывающий большее число нежелательных реакций. Лечебный эффект после введения кеналога у большинства больных отмечался на следующий день, реже через 2—3 дня и сохранялся от 6 дней до нескольких месяцев, у единичных больных и более длительное время.
Бетаметазон по структуре и действию близок к дексаметазону, поскольку является его β-изомером. Для внутрисуставных введений препарат применяется в виде комплекса, состоящего из динатрия фосфата, который характеризуется быстрым действием (легко растворяется в воде, быстро гидролизуется и всасывается) и дипропионата, оказывающего пролонгированное действие (дипроспан, флостерон). Проведенные в Институте ревматологии открытое и двойное слепое сравнительное изучение эффективности кеналога и дипроспана показали, что лечебный эффект этих препаратов после однократного внутрисуставного введения больным РА сопоставим: оба препарата достоверно уменьшили локальные показатели синовита (боль в покое, при пальпации, при движении, припухлость), достоверно уменьшились утренняя скованность, суставной индекс. Продолжительность лечебного эффекта была практически одинаковой: для кеналога — 2,8±1,3 нед для дипроспана — 3,0± 1,1 нед. Кеналог, по мнению больного и врача, оказывал несколько больший системный эффект.
Таким образом, наиболее мощными ГКС, применяемыми для внутрисуставной терапии, являются триамцинолона ацетонид (кеналог), бетаметазон (дипроспан, флостерон) и метилпреднизолона ацетат (депомедрол). Эти препараты обладают пролонгированным локальным и заметным системным лечебным эффектом.
Гидрокортизон является наиболее хорошо переносимым препаратом. После внутрисуставного введения его в дозе 100—125 мг только у 1% больных наблюдалось кратковременное повышение АД. Нежелательные системные реакции после внутрисуставных введений кеналога и дипроспана наблюдаются чаще (до 20% больных отмечают бессонницу, покраснение лица, кратковременное повышение АД, нарушение менструального цикла). Все вышеизложенное следует учитывать при выборе препарата для проведения локальной терапии.
Доза препарата, вводимого внутрисуставно, зависит от размера сустава. В табл. 3.3. приводятся обычно рекомендуемые дозы.
Соотношение эквивалентных доз разных ГКС и преднизолона представлено в табл. 3.4.
Таблица 3.3.
Дозы глюкокортикостероидов, рекомендуемые для внутрисуставного введения

 

 

Дом глюкокортикостероида, мг (мл)

Вид
сустава

Пример

гидрокортизон

депомедрол

кеналог

дипро
спаи
(флос-
терон)

Крупный

Плечевой

50—125

40—80

40

 

 

Коленный

(2-5)

(1-2)

(1)

(0)

 

Голеностопный

 

 

 

 

Средний

Локтевой

25—50

20—40

20

 

 

Лучезапястный

(1-24)

(0,5-1)

(0.5)

 

Мелкие

Пястно-фаланговый

5—10

4—10

4—10

 

Межфаланговый

(0,2-
0,4)

(0,1-
0,25)

(0,1 0,25)

(0,1 — 0,25)

Таблица 3.4.
Глюкокортикостероиды, применяемые  для локальной терапии, и эквивалентные дозы преднизолона


Препарат  ................................................Преднизолон, мг

 

5

Метилпреднизолона ацетат (дипомедрол) 20, 40, 80 мг/мл

25, 50, 100

Триамцинолона ацетонид (кеналог) 10, 40 мг/мл

12,5—50

Бетаметазон (дипроспан, флостерон) 1 мл

50

Далее приведены международное и торговое название и форма выпуска наиболее широко применяемых ГКС для локальной терапии.


Международное и торговое название

Форма выпуска

Гидрокортизон

Флакон, содержащий 125 мг микрокристаллического гидрокортизона ацетата в виде суспензии

Метилпреднизолон
Депомедрол

Флакон, содержащий 40 мг метилпреднизолона  ацетата в 1 мл водной суспензии

Триамцинолон Кеналог 40

Ампулы, содержащие 40 мг триамцинолона ацетонида в 1 мл водной суспензии

Бетаметазон
Дипроспан
Флостерон

Ампулы, содержащие бетаметазон в виде динатрия фосфата — 2 мг и дипропионата — 5 мг в 1 мл суспензии

Наиболее часто внутрисуставное введение ГКС назначают в случае проведения комплексной терапии при суставном синдроме при следующих заболеваниях:
РА у взрослых и детей;
микрокристаллические артриты (подагрический и псевдоподагрический);
СКВ и смешанное заболевание соединительной ткани;
посттравматический артрит;
остеоартроз с явлениями вторичного синовита;
суставной синдром при воспалительных заболеваниях кишечника, анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, болезни (синдроме) Рейтера;
плечелопаточный периартрит (при адгезивном капсулите, «замороженном» плече); синдром Титце.
Большинство ревматологов считают, что максимально возможная частота внутрисуставных введений ГКС не должна превышать одну неделю; при наличии выраженных экссудативных явлений следует практически сразу назначать внутрисуставное введение ГКС, не ожидая эффекта от других методов терапии. Подход одинаков как при олигоартрите, так и при полиартрите; если первая внутрисуставная инъекция ГКС неэффективна, то следует сделать вторую, при отсутствии лечебного эффекта третью делать нецелесообразно. Внутрисуставное введение ГКС можно рассматривать как альтернативу пероральному их приему; в структуре «опасное применение—самое безопасное средство» метод считается достаточно «опасным» по сравнению с другими лечебно-профилактическими мероприятиями.
Показанием к внутрисуставной терапии кортикостероидами является выраженный воспалительный процесс в суставе с преобладанием экссудативных явлений без костно-хрящевой деструкции (по данным рентгенологического исследования), не поддающийся общетерапевтическому воздействию в течение нескольких недель.
При РА показания к внутрисуставному введению ГКС могут быть уточнены; среди них выделяют следующие:
упорно сохраняющееся активное воспаление в единичных суставах при общем суставном поражении, поддающемся обычному лечению и при наличии противопоказаний к общей гормонотерапии;
появлении синовитов (экссудатов) в единичных суставах (обострение заболевания) на фоне снижения дозы системно назначенных ГКС;
дополнение к ортопедическому лечению.
Противопоказания к внутрисуставному введению ГКС могут быть как абсолютными, так и относительными. К абсолютным относятся следующие:
инфицирование кожных покровов, окружающих тканей и пораженного сустава; любые внутрисуставные манипуляции противопоказаны при наличии фурункулов, фолликулитов, инфицированных расчесов, ран, покрытых сухими корочками, расположенных вблизи от сустава, подлежащего пункции.
Противопоказания, которые с учетом индивидуальных особенностей больного можно отнести к относительным:
выраженная деформация и деструкция (по данным рентгенологического исследования) сустава;
выраженный околосуставной остеопороз;
отсутствие эффекта после нескольких внутрисуставных введений;
нестабильность суставов;
нарушение свертываемости крови.
Основной принцип — соблюдение правил асептики. Необходимо помнить о следующих общих правилах: внутрисуставные манипуляции должны проводиться в чистом специально для этого выделенном процедурном кабинете; готовятся стернальный материал (салфетки, ватные тампоны), стерильные шприцы и иглы, используемые только д ля внутрисуставных введений; врач в шапочке и маске обрабатывает руки любым методом, применяемом в хирургической практике, после чего надевает стерильные резиновые перчатки; область сустава, в который планируется введение лекарственного препарата, смазывают 5% настойкой йода, избыток ее обязательно смывают медицинским спиртом (анестезия точки вкола иглы в сустав обычно не проводится); удобнее пользоваться 2—5-граммовыми шприцами (при использовании разовых игл и шприцев брать их прямо из упаковки, а не вытряхивать на стол); перед забором лекарства колпачок флакона обрабатывают настойкой йода, а затем спиртом (если препарат расфасован в ампулы, то шейку ампулы обрабатывают медицинским спиртом; после забора лекарства иглу меняют так же, как после каждого введения препарата в сустав, если его необходимо ввести в несколько суставов); не следует направлять иглу пальцем; необходимо предупредить больного, чтобы он не разговаривал во время процедуры, поскольку возможно инфицирование иглы воздушно-капельным путем; после однократного забора лекарства флакон (ампула) считается расстерилизованным и не подлежит хранению.
Анестезию точки вкола иглы в сустав обычно не делают, поскольку быстрое и правильное введение ее малоболезненно. Наличие в полости сустава экссудата является показанием к максимально возможному его удалению. После пункции кожу в области вкола обрабатывают 5% настойкой йода и накладывают асептический пластырь, который обычно удаляют на следующий день. Следует позаботиться о том, чтобы не перегружать суставы, в которые вводился ГКС, особенно в первые сутки. Имеются наблюдения, показавшие, что максимально щадящий режим (постельный режим в течение первых 1—2 сут) после внутрисуставной процедуры способствует значительному пролонгированию лечебного действия ГКС.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »