Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Экстракорпоральные методы лечения - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

э
К экстракорпоральным методам лечения относятся различные способы обработки цельной крови или плазмы вне организма, позволяющие в той или иной степени удалить из циркуляции клетки, агрегированные и свободные белковые структуры, липиды, токсины, продукты клеточного распада и микробные тела. Наиболее распространенными в клинической практике являются плазмаферез (ПФ), каскадная фильтрация плазмы (КФП), иммуносорбция (ИС), гемосорбция (ГС), лимфоцитаферез (ЛЦФ) и дренаж грудного протока (ДТП). Значительно реже применяются спленоперфузия крови и методы волнового воздействия на кровь — ультрафиолетовое и лазерное облучение.
В ревматологической практике используются все методы экстракорпоральной терапии, однако к наиболее распространенным относится ПФ и ГС. Впервые термин «плазмаферез» использован американским ученым Джоном Абелем (1914) для обозначения способа разделения крови у лабораторных животных, однако на несколько месяцев раньше Абеля аналогичная методика была описана отечественными исследователями В. А. Юревичем и Н. К. Розенбергом. В современном исполнении ПФ осуществляется с помощью центрифужной или мембранной технологии с удалением за одну процедуру 40—60 мл/кг плазмы с последующим замещением адекватного количества жидкости и белка. Для замещения обычно используется 5% раствор альбумина или замороженная плазма. Рекомендуемые курсы ПФ состоят из 3—6 процедур, проводимых последовательно или с интервалом 1—2 дня, с суммарной эксфузией плазмы до 15 л.
Первые сообщения о терапевтической эффективности ПФ относятся к 1959 г., когда с успехом ПФ был применен для лечения больных с макроглобулинемией. В последующее десятилетие ПФ в основном использовался для лечения при синдроме повышенной вязкости, макроглобулинемии, аутоиммунных цитопениях и синдроме Гильена — Барре. Интерес к ПФ у ревматологов возник на рубеже 60—70-х годов после опубликования фундаментальных исследований, посвященных изучению механизмов иммунокомплексного поражения органов и тканей и патогенетической роли антител к ДНК у больных СКВ. Представлялось вполне рациональным уменьшить степень и интенсивность тканевых повреждений за счет удаления из циркуляции содержащихся в плазме циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антител к ДНК (а- ДНК), криоглобулинов, цитокинов. Первые попытки применения терапевтического ПФ у больных СКВ продемонстрировали возможности этого метода при наличии неэффективности кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии, высоком уровне ЦИК и а-ДНК, лейко- и тромбоцитопении. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили прямую зависимость между адекватным удалением из циркуляции аутоантител и ЦИК и клиническим эффектом ПФ; выявлены механизмы деблокирования ЮС и повышения естественного клиренса патологических макромолекул [Wallace D. J., 1993]. За последние два десятилетия накоплен значительный материал, посвященный оценке эффективности ПФ при СКВ и других ревматических заболеваниях. Обобщая имеющиеся в литературе сведения, можно утверждать, что ПФ у больных СКВ показан как «острое вмешательство» при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. Короткие курсы ПФ могут быть использованы как дополнительное высокоэффективное средство при состояниях, непосредственно угрожающих жизни, таких как «молниеносный васкулит» с развитием язвенно-некротических поражений, полимиелорадикулоневрит с нарушением функции тазовых органов и двигательными расстройствами, церебропатия (кома, судорожный синдром, психоз), геморрагический волчаночный пневмонит [Erickson R. W. et al., 1994; Wallace D. J., 1993]. При волчаночном нефрите эффективность обычного терапевтического ПФ не подтверждается в контролируемых испытаниях [Lewis Е. L. et al., 1992], однако в случаях резистентности нефрита к массивным дозам кортикостероидов и цитостатиков подключение к терапии ПФ более чем оправдано. Изолированное применение терапевтического ПФ при СКВ в большинстве случаев существенно ограничено развитием так называемого синдрома рикошета, возникающего непосредственно после эксфузии плазмы и характеризующегося рецидивом активности и резким повышением уровня аутоантител. В основе этого явления лежит гиперпродукция аутоантител стимулированными лимфоцитами по принципу обратной связи — лимфоциты — аутоантитела [Euler Η. Н. et al., 1994]. Подавление активности лимфоцитов и предотвращение синдрома рикошета может быть достигнуто путем синхронного применения ПФ и пульс-терапии МП и ЦФ. Синхронизация интенсивной терапии в виде многомесячной программы превосходит по эффективности все известные способы лечения больных СКВ с крайне неблагоприятным жизненным прогнозом [Соловьев С. К., 1995; Euler Η. Н. et al., 1994].
В настоящее время ПФ является неотъемлемой частью лечения больных с системными васкулитами; его эффективность в комбинации с цитостатиками подтверждается при синдроме Гудпасчера, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите, криоглобулинемической пурпуре и поражении центральной и периферической нервной системы при болезни Шегрена синхронное применение ПФ и пульс-терапии оказывает быстрый положительный эффект у больных с ревматоидным васкулитом.
Использование изолированного ПФ в терапии при РА представляется малообоснованным.
Однако короткие курсы ПФ, назначаемого на фоне базисной терапии, способствуют лучшей переносимости и повышению эффективности последней и существенно уменьшают проявления упорного суставного синдрома на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Это особенно важно для улучшения качества жизни и социальной адаптации значительной категории больных с РА.
Наряду с ПФ в отечественной ревматологии широко используется гемоперфузия через активированный уголь, или гемосорбция (ГС), которая позволяет неселективно элиминировать из циркуляции аутоантитела, ЦИК, цитокины и повышает чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. ГС способна стимулировать антиидиотипическую активность, фагоцитоз, изменять направленность заряда и физико-химические свойства ЦИК и антител при ревматических заболеваниях имеет те же показания к применению, что и ПФ, и обычно проводится с использованием коммерческих непокрытых гемосорбентов со скоростью кровотока 80—100 мл/мин продолжительностью 60—90 мин и интервалами между процедурами 3— 5 дней. При практически равной с ПФ эффективности ГС выгодно отличается от ПФ отсутствием необходимости использовать белковозамещающие растворы и возможностью ее применения у больных с гипопротеинемией, что приобретает особое значение у больных с волчаночным нефротическим синдромом. При СКВ, ревматоидном васкулите и системных васкулитах ГС наиболее эффективна в комбинации с ударными дозами МП и ЦФ [Соловьев С. К., 1995; Олюнин Ю. А. идр., 1995]. Программное многомесячное синхронное применение ГС и пульс-терапии обеспечивает высокую 5-летнюю выживаемость у больных СКВ с крайне неблагоприятным жизненным прогнозом [Соловьев С. К., 1995; Euler Η. Н et al., 1994].
Развитие мембранной технологии обработки крови привело к созданию каскадной плазма-фильтрации, с помощью которой удается селективно (иммуносорбция с использованием антител, аминокислот или протеина А) или полуселективно (капиллярные фильтры, полупроницаемые мембраны) удалять из плазмы аутоантитела, ЦИК, РФ и IgG. Такая технология не уступает по эффективности терапевтическому ПФ и не требует замещения белка альбумином или замороженной плазмой. Перспективным направлением в лечении больных СКВ представляется ультрафиолетовое облучение крови, при котором изолированные лейкоциты в присутствии фотосенсибилизатора пувалена подвергаются интенсивному ультрафиолетовому облучению, что приводит к выраженной супрессии Т-клеточных клонов [Knobler R. М. et al., 1992].
Спленоперфузия крови с использованием селезенки свиньи может быть эффективна у больных СКВ с высокой степенью активности и интеркуррентной инфекцией. Для перфузии используется селезенка, взятая у животного в стерильных условиях, отмытая в нескольких литрах изотонического раствора натрия хлорида. Перфузия крови осуществляется в течение 30—40 мин.
Побочные эффекты экстракорпоральной терапии в большинстве случаев сводятся к ознобу или развитию гипотензии во время процедуры, которые легко купируются назначением седативных и антигистаминных препаратов. В редких случаях требуется применение кортикостероидов или наркотических анальгетиков. Тяжелые осложнения — кровотечения, гемолиз, коллапс, левожелудочковая недостаточность — встречаются при экстракорпоральной терапии крайне редко и являются, как правило, следствием недостаточного предварительного обследования больных. Противопоказаниями к экстракорпоральной терапии являются язвенная болезнь в стадии обострения, маточные кровотечения, глубокая анемия, гипопротеинемия (< 40 г/л), аритмия, нарушение кровообращения, непереносимость гепарина. С осторожностью необходимо подходить к назначению экстракорпоральной терапии у больных старше 60 лет и с ишемической болезнью сердца.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »