Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Лучевая терапия - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Применение ионизирующей радиации для лечения больных с ревматическими заболеваниями позволяет оказать реальную помощь многим из тех, кому медикаментозная терапия не обеспечивает адекватного подавления патологического процесса. В зависимости от особенностей клинической картины болезни может быть использована локальная лучевая терапия или дистанционное облучение лимфатических узлов, которое обеспечивает системное иммунодепрессивное действие.
Из перечисленных методов чаще используется местное облучение воспаленной синовиальной оболочки при помощи Внутрисуставного введения радиоактивных препаратов. Показанием к нему служит наличие стойкого синовита, который не удается адекватно купировать внутрисуставными инъекциями ГКС. Данный метод был заимствован из онкологической практики в начале 60-х годов и получил название радиоизотопной синовэктомии.
Радиоактивные изотопы, применяемые с этой целью, различаются главным образом по величине энергии бета-излучения и, следовательно, по глубине его проникновения в ткани. При выборе изотопа учитывается прежде всего степень утолщения синовиальной оболочки. Наиболее мощным является бета-излучение иттрия-90, проникающее в мягкие ткани в среднем на глубину 3,6 мм. Коллоидные растворы иттрия-90 используются для лечения при синовитах коленных и тазобедренных суставов, где гипертрофия синовиальной оболочки бывает весьма значительной. В суставы среднего размера (локтевые, плечевые, лучезапястные, голеностопные), для которых характерны менее яркие пролиферативные изменения, вводят золото-198 и рений-186. Энергия бета-излучения этих двух изотопов одинакова и обеспечивает облучение синовиальной оболочки на глубину 1,2 мм. Однако золото-198 обладает побочным гамма-излучением, что ынесколько увеличивает лучевую нагрузку на организм. В пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы вводится наименее мощный из применяемых радиоизотопов — эрбий-169, бета- излучение которого проникает в ткани лишь на глубину 0,3 мм. Количество вводимого радионуклида зависит от площади синовиальной оболочки, которая должна быть облучена. Обычно в коленные суставы вводят 5—6 мКи иттрия-90 или 5—10 мКи золота-198, в плечевые и тазобедренные — 3— 4 мКи иттрия-90 или рения-186, в лучезапястные, локтевые и голеностопные — 2—3 мКи рения-186 или золота-198, в пястно-фаланговые — 0,5—1 мКи эрбия-169, в проксимальные межфаланговые — 0,25—0,5 мКи эрбия-169.
Радиоактивные частицы коллоидного раствора, введенного в полость сустава, быстро фагоцитируются синовиоцитами, распределяясь при этом довольно равномерно в поверхностном слое синовиальной оболочки. Тем самым обеспечивается мощное локальное облучение ее, которое приводит к возникновению лучевого синовита, некрозу синовиоцитов и уменьшению воспалительной клеточной инфильтрации. Отчетливое клиническое улучшение после проведения радиоизотопной синовэктомии можно наблюдать в течение первых 3 мес, но иногда и в более поздние сроки. Поэтому считается, что достоверно оценить результаты лечения можно примерно через 6 мес после внутрисуставного введения радиоколлоида.
Результаты данного метода лечения зависят от многих факторов.
Основным условием успешного лечения является достаточно глубокое и равномерное облучение синовиальной оболочки. Обычно радиоколлоид распределяется в покровном слое синовиоцитов довольно равномерно, однако этому могут препятствовать спаечные изменения в полости сустава, а также наличие кисты Бейкера. Другой причиной негомогенного распределения радиоизотопа являются выраженные фибринозные наложения на поверхности синовиальной оболочки, которые затрудняют фагоцитоз частиц коллоидного раствора синовиоцитами. Возможно, в ряде случаев негомогенность распределения препарата обусловлена неоднородностью поражения синовиальной оболочки. Отрицательно влияет на результат лечения наличие деструктивных изменений сустава.
Больные обычно хорошо переносят радиоизотопную синовэктомию. Явления лучевого синовита, которые могут наблюдаться вскоре после введения радиоколлоида, легко купируются внутрисуставными инъекциями ГКС. Иногда в первые дни после проведения процедуры отмечаются общее недомогание, тошнота, головная боль, озноб, лихорадка. Одним из возможных осложнений являются лучевые некрозы мягких тканей. Некрозы могут возникать при параартикулярном введении радиоколлоида. Этого можно избежать, если перед введением изотопа контролировать положение иглы в суставе рентгенологически при помощи небольшого количества контрастного вещества. Исключением является коленный сустав, который можно надежно пунктировать без рентгенологического контроля. Локальная воспалительная реакция и лучевой ожог кожи в месте инъекции могут возникать при попадании радиоактивного материала в инъекционный канал. Опасность регургитации уменьшается при медленном удалении иглы после инъекции. Описаны единичные случаи некроза мягких тканей, остеонекроза и развития фиброзных контрактур, связанные с введением мощных радиоизотопов (иттрий-90, фосфор-32) в малые суставы. В экспериментах на животных после проведения радиоизотопной синовэктомии наблюдалось развитие дегенеративных изменений хрящевой ткани. Однако, учитывая то, что данный метод позволяет избежать развития значительно более тяжелой воспалительной деструкции сустава, развитием остеоартроза, представляющего значительно меньшую опасность, можно пренебречь.
До настоящего времени неизвестно, какое значение имеет утечка изотопа из сустава по лимфатическим сосудам и накопление его в регионарных лимфатических узлах. Задержка радиоактивного материала в лимфатических узлах приводит к облучению лимфоцитов и увеличению частоты хромосомных аномалий в этих клетках пропорционально величине выведения препарата из сустава. И хотя у больных после проведения радиоизотопной синовэктомии не наблюдается увеличения частоты онкологических заболеваний, целесообразно воздерживаться от применения этого метода у молодых пациентов, так как предсказать отдаленные последствия у них не представляется возможным.
Интерес к дистанционному облучению лимфатических узлов как к методу иммуносупрессии появился при его использовании для лечения больных со злокачественной лимфомой, у которых лучевая терапия вызывала значительное угнетение клеточного иммунного ответа. Эти данные послужили стимулом для проведения целого ряда экспериментальных и клинических исследований, посвященных облучению лимфоидной ткани. Результаты экспериментальных работ позволяют считать, что воздействие этого метода на иммунную систему складывается, как минимум, из четырех связанных друг с другом компонентов: 1) гибель несенсибилизированных радиочувствительных лимфоцитов за счет прямого лимфоцитотоксического эффекта ионизирующего облучения; 2) развитие из незрелых стволовых клеток клеточной популяции, не относящейся к Т-супрессорам, но оказывающей мощное супрессорное влияние на клеточный иммунный ответ в фазу восстановления после облучения; 3) нарушения развития иммунокомпетентных клеток в лимфоидных органах (тимусе, лимфатических узлах, селезенке); 4) возникновение транзиторной фазы, во время которой может быть индуцирована стойкая специфическая толерантность к определенным антигенам.
При изучении эффективности дистанционного облучения лимфатических узлов на модели СКВ у мышей наблюдалось достоверное снижение уровня протеинурии, увеличение выживаемости больных мышей и уменьшение выраженности структурных изменений клубочков почек, по данным световой и электронной микроскопии. Благоприятный эффект данного метода воздействия был зарегистрирован также у крыс с адъювантным артритом.
Результаты этих исследований послужили основанием применения метода для лечения больных РА и СКВ. В клинических испытаниях оценивались различные схемы лучевой терапии с фракционным облучением только наддиафрагмальных либо всех групп лимфатических узлов с применением разовой дозы 1,5—2 Гр. Суммарную общую дозу больные получали в течение 2—8 нед и, по данным различных авторов, она колебалась от 7,5 до 44 Гр. Показанием к проведению лечения данным методом при РА служила высокая активность заболевания при недостаточной эффективности медикаментозной базисной терапии. После лечения в крови больных наблюдалось отчетливое снижение содержания Т4-клеток, сохранявшееся и через год после облучения. Количество Т8-клеток, В-лимфоцитов и моноцитов существенно не менялось. По окончании курса лучевой терапии отмечалось также транзиторное увеличение числа ia-позитивных клеток. Указанная иммунологическая динамика в большинстве случаев сопровождалась отчетливым клиническим улучшением, сохранявшимся обычно не менее 6 мес, однако в более поздние сроки нередко наблюдалось обострение артрита.
При сопоставлении различных суммарных общих доз облучения отмечалась худшая переносимость доз, превышающих 20 Гр (ксеростомия, инфекционные осложнения). При РА дозы 20 и 7,5 Гр обеспечивали сопоставимые клинические результаты, причем побочные реакции реже встречались при использовании меньшей суммарной дозы облучения, но только при использовании большей дозы отмечено достоверное замедление рентгенологических признаков деструкции суставов. Показано, что фракционное облучение было столь же эффективным, как и тотальное, хотя последнее вызывало более глубокую иммунодепрессию.
Дистанционное облучение лимфатических узлов проводилось также больным с тяжелым течением СКВ, у которых не удавалось подавить активность заболевания при помощи ГКС и цитотоксических иммунодепрессантов. В течение 6 нед после лучевой терапии у этой категории больных наблюдалось повышение уровня альбумина в сыворотке крови, сочетавшееся со снижением концентрации антител к ДНК и повышением содержания комплемента. У значительной части больных улучшение этих показателей сохранялось более года и сопровождалось стабилизацией или уменьшением уровня креатинина в крови и снижением альбуминурии. Содержание антинуклеарных антител у большинства больных после облучения не изменилось. В отдельных случаях дистанционное облучение не оказывало существенного влияния на активность СКВ и сопровождалось развитием тяжелых инфекционных осложнений.
При лечении с помощью данного метода больные часто отмечают утомляемость, потерю аппетита, тошноту, понос, которые исчезают после окончания курса лучевой терапии. Снижение иммунного ответа может способствовать возникновению бактериальных и вирусных инфекций (пневмонии, опоясывающий лишай), которые, как правило, разрешаются самопроизвольно или купируются на фоне соответствующей терапии, но в единичных случаях могут представлять угрозу для жизни больного. Последствием дистанционного облучения лимфатических узлов могут быть хронический энтерит и азооспермия. Снижение общей суммарной дозы облучения до 7,5 Гр обеспечивает отчетливое уменьшение частоты побочных реакций. При этом клиническая эффективность существенно не уменьшается.
Хотя обсуждаемый метод лечения зарекомендовал себя как довольно мощное и относительно безопасное средство иммуносупрессии, он пока не может конкурировать с традиционной медикаментозной терапией. Его следует рассматривать как резервный метод, применение которого оправдано лишь у больных с тяжелыми формами аутоиммунных заболеваний при отсутствии желаемого эффекта от лекарственной терапии.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »