Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Реабилитация - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Реабилитация в переводе означает восстановление. Следует различать несколько значений этого термина. Мы остановимся на двух.
Медицинская реабилитация, т. е. восстановительное лечение с помощью медикаментозной терапии, физиотерапии, ЛФК. Например, острая атака ревматизма может повлечь за собой полную потерю трудоспособности и способности к самообслуживанию больного, которому к тому же потребуется постельный режим. После соответствующей медикаментозной терапии больной восстанавливается настолько, что постельный режим отменяется, однако пациент не в состоянии еще приступить к работе, для чего необходимы дальнейшие восстановительные или, другими словами, реабилитационные мероприятия для укрепления миокарда, сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата. Больному назначают дозированные ЛФК, массаж, в ряде случаев санаторно-курортное лечение и через несколько недель при благоприятном течении заболевания медицинская реабилитация может быть завершена.
Таким образом, на примере больного ревматизмом в восстановительном лечении — реабилитации — участвовали терапевт-ревматолог, физиотерапевт, методист ЛФК, массажист, врач-курортолог.
Социальная реабилитация — возвращение больного к социальной активности, т. е. к трудовой деятельности.
В зависимости от степени медицинской реабилитации больных, в данном случае ревматологического профиля, специалист по трудоустройству или, по терминологии зарубежных авторов, социальный работник, определяет степень пригодности больного к выполнению профессионального труда или при утрате этой способности ориентирует такого пациента освоить другую профессию и после переобучения больной возвращается к трудовой деятельности, но уже по другой специальности. При значительной утрате способности больного к труду ему устанавливают группу инвалидности.
Формулируя основную цель медико-социальной реабилитации больных ревматологического профиля, можно было бы выразить ее следующими словами: восстановительное лечение и возвращение к социальной активности больных ревматическими заболеваниями с учетом их хронического, прогрессирующего (чаще на протяжении всей жизни от начала заболевания) течения.
Одним из достижений отечественной ревматологии является разработка 3-этапного восстановительного лечения больных с ревматическими заболеваниями с использованием поликлинического, стационарного и курортного этапов медицинской реабилитации.
На поликлиническом этапе врач- ревматолог, заведующий ревматологическим кабинетом, берет на учет больных ревматическими заболеваниями, осуществляет вторичную профилактику рецидивов, проводя необходимые виды антибактериальной терапии, контролируя и корректируя базисную и другие виды медикаментозной терапии, своевременно направляя больных на стационарное лечение в тех случаях, когда в поликлинических условиях невозможно осуществить полноценное лечение при обострениях, осложнениях и других изменениях в течении хронических ревматических заболеваний или если при динамическом амбулаторном наблюдении возникает необходимость уточнения диагноза заболевания.
Остановимся более подробно на поликлиническом этапе медицинской реабилитации больных ревматическими заболеваниями. На поликлиническом этапе осуществляются поддерживающая терапия, вторичная профилактика обострений хронических ревматических заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий [Насонова В. А., 1989]. Проведение реабилитационной программы будет наиболее эффективным, если больные ревматическими заболеваниями хорошо подготовлены с помощью адекватной поддерживающей терапии базисными препаратами, НСПВП, локальной кортикотерапией, в результате чего общая и местная активность заболеваний контролируется на низком или среднем уровне. В таких условиях можно интенсифицировать физические упражнения больным воспалительными суставными заболеваниями, амбулаторно проводить курсы рассасывающей физиотерапии, улучшать с помощью массажа или тех же физиотерапевтических процедур местное кровообращение и тем повышать функциональную способность опорно-двигательного аппарата. Если к тому же ревматологический или реабилитационный кабинет в поликлинике оснащен соответствующим оборудованием — УГУЛи, РУПы (портативные реабилитационные установки), шведские стенки, стенды с бытовыми приспособлениями, ручками, замками, то проведение восстановительного лечения, особенно для больных с поражениями суставов конечностей и позвоночника, будет более эффективным.
Однако достаточно хорошо оснащенные реабилитационным оборудованием кабинеты в поликлиниках встречаются все-таки редко. И тем не менее и в обычных условиях необходимо проводить восстановительную терапию широкому кругу больных, например пациентам с дегенеративными заболеваниями суставов, периартритами и другими поражениями связочного и мышечного аппарата. Этой группе больных вполне возможно проведение физиотерапевтических процедур, улучшающих местное кровообращение, снижающих болевой синдром, например магнитотерапию, ДМСО с новокаином, лидазой. Допустимы и локальные блокады новокаингидрокортизоновыми коктейлями триггерных точек при периартритах. Если позволяют условия (строгая асептика в операционной поликлиники, в которой недопустимы операции с гнойными больными) и имеется квалифицированный медицинский персонал, то разрешаются внутрисуставные пункции и введение ГКС больным с воспалительными заболеваниями суставов или ингибиторов ферментов типа контрикала или трасилола, хондропротекторов (артепарон) пациентам с деформирующим остеоартрозом.
Необходимы контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревматическими заболеваниями.
Весьма полезна стажировка поликлинических методистов ЛФК в высококвалифицированных ревматологических отделениях, центрах, институтах, где методисты могли бы ознакомиться с особенностями использования ЛФК и массажа у ревматологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоответствующий комплекс ЛФК могут резко отрицательно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревматическими заболеваниями.
На этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка плана реабилитационных мероприятий и его осуществление уже в условиях клиники, отделения больницы.
Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов высокой квалификации, в которую входят ревматолог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.
Из этой группы специалистов создается реабилитационный совет, в который включают ревматолога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных ревматическими заболеваниями, подбирая оптимальный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях данного лечебного учреждения.
Рассмотрим в отдельности задачи каждого специалиста.
Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области ревматологии, разбирающийся в вопросах ранней диагностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.
Главной задачей ревматолога во время стационарного лечения является снятие активности воспалительных процессов, а значит, и болевого синдрома, путем подбора современной антиревматической терапии. Для решения этой задачи ревматолог должен хорошо ориентироваться в многочисленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколога, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препаратов.
Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительного использования и периодически даже в отсутствие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для выявления латентных медикаментозных язв желудка.
Особое внимание следует уделять назначению ГКС. Если назначение этих лекарственных препаратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут создать неблагоприятные условия для проведения реабилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случаев и ишемических некрозов костной ткани.
В условиях стационара хорошо подобранный квалифицированным ревматологом медикаментозный комплекс способствует началу реабилитационных мероприятий.
Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший основами ревматологии и самостоятельно разбирающийся в вопросах диагностики и комплексного медикаментозного и физических методов лечения. Наиболее целесообразным методом подготовки специалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической ординатуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5—1 года травматолог или ортопед изучает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при кафедрах и институтах ревматологии.
Ревмоортопед работает в тесном контакте с ревматологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ортопедического лечения больных ревматическими заболеваниями.
При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое или ревматологическое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консервативного или оперативного лечения. Исходя из возможностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет оперативное лечение больных ревматическими заболеваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработанным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств.
Эти больные проходят курс послеоперационной реабилитации и, что очень важно, постоянно находятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.
Некоторые больные по окончании ортопедического лечения нуждаются в повторной госпитализации для снятия активности процесса, с целью профилактики обострения или рецидива артрита оперированного сустава. Только хорошо налаженная система диспансерного обслуживания или звена стационар — поликлиника позволит своевременно продолжить реабилитационные мероприятия, которые не прекращаются и после окончания стационарного этапа восстановительного лечения.
Физиотерапевт. Данный специалист, работающий с больными ревматологического профиля, должен хорошо знать физические методы лечения — электротерапию, магнито- и лазеротерапию, криотерапию, гелиотерапию, иглорефлексотерапию, быть компетентным в вопросах клинической ревматологии, ориентироваться в биомеханике опорно-двигательного аппарата, в вопросах миологии.
Роль физиотерапевта в работе реабилитационной команды чрезвычайно велика. Необходимо стремиться по возможности к раннему назначению физиотерапевтических процедур и продолжать их в условиях поликлиники, если не удается их полностью провести в стационарных условиях. Таким образом можно оптимизировать результаты физиотерапевтического воздействия на комплекс реабилитационных мероприятий. Важно также не вызвать обострение заболевания, что можно предупредить при условии взаимодействия с ревматологом.
Психолог. В повседневной практике мы постоянно встречаемся с больными, находящимися в состоянии глубокой подавленности или даже депрессии, неверия в свои силы и способности продолжать бороться с своей болезнью, озабоченных бытовыми и семейными проблемами в связи с хроническим заболеванием, да к тому же обезображивающем внешний вид.
В задачу психолога входят выявление скрытых резервов больного, которому предстоит длительная борьба с постоянными болями, прогрессирующими суставными деформациями, работа с группой пациентов, среди которых необходимо включать оптимистов, хорошо преодолевающих трудности болезненных состояний. На них нужно направлять внимание больных, потерявших веру в излечение или хотя бы в улучшение течения заболевания.
В задачу психолога входит и знакомство с семьей таких пациентов, улучшение психологического климата в семье. Следует убедить близких и родственников данного больного, что он нуждается в их заботе, внимании и помощи. Все это в комплексе в значительной степени помогло бы в успешном проведении реабилитационной программы и сохранении результатов достигнутого восстановительного лечения.
Методист ЛФК. Основы лечебных физических упражнений, пригодных для лечения больных ревматическими заболеваниями, не входят в учебные программы институтов физической культуры, готовящих спортивные и другие кадры, в том числе и специалистов для лечебных учреждений.
Усовершенствование образования по ЛФК приходится проводить непосредственно в самих ревматологических учреждениях. Данный специалист должен знать особенности ЛФК при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, ревматизме и других ревматических заболеваниях. ЛФК играет большую роль в программах реабилитации больных ревматическими заболеваниями, не говоря уже о решающем вкладе специалиста данного профиля в послеоперационную реабилитацию.
Одним из важных качеств методиста ЛФК, работающего с больными ревматическими заболеваниями, — чувство меры и большая терпеливость. Мы постоянно являемся свидетелями того, как восстановительное функциональное лечение больных, перенесших операции на суставах, начинается совместно с методистом ЛФК. Приходится убеждать больных преодолевать болевые ощущения и пытаться добиться полного мышечного расслабления, так как только на таком фоне можно достичь оптимальных результатов в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, если больной и методист ЛФК плохо понимают друг друга, время реабилитации может быть упущено: в оперированных суставах развиваются сращения, которые преодолевать необычайно трудно. Рассчитывать на то, что с течением времени или под влиянием других факторов, например курортного лечения, рубцы «рассосутся», не приходится. Тесный контакт и даже психологический аспект взаимодействия методиста ЛФК с оперированным больным (если психолог отсутствует) дают оптимальные результаты.
Особое значение придается групповым занятиям ЛФК, подобранным по возрасту и нозологическим заболеваниям.
Вклад методиста ЛФК в реабилитацию больных ревматическими заболеваниями неоценим, особенно в тех случаях, когда правильно подобраны и проводятся специальные физические упражнения, которые направлены на ликвидацию контрактур, восстановление мышечной силы, уменьшение амиотрофию
Ортезист. Этот термин происходит от слова orthosis, что значит прямой. Ортезирование — исправление, выпрямление с помощью специальных приспособлений элементов опорно-двигательного аппарата, которые под воздействием патологических процессов деформируются, искривляются, разрушаются, дестабилизируют опору. Ортезы изготавливаются из тканей, полимерных материалов, металлических элементов в виде шин, аппаратов, лонгет, которые больные могут легко самостоятельно надевать и снимать. Ортезы выполняют не только роль поддержки ослабленных мышц, разрушенных связок и элементов сустава, но создают условия баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника и способны предотвратить развитие возможных или исправить формирующиеся или сформировавшиеся деформации и искривления опорно-двигательного аппарата.
Специалисты по ортезированию изготавливают ортезы в зависимости от тех задач, которые перед ними ставит ревмоортопед, исходя из конкретной ситуации. Например, при ульнарной девиации кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах необходимо изготовить ортез, хорошо адаптированный к индивидуальным особенностям кисти, лучезапястного сустава и предплечья так, чтобы придать руке и кисти функционально выгодное положение в нейтральной позиции кисти в лучезапястном суставе при слегка согнутых пальцах в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах и отведении I пальца, или ортезировать вальгированную стопу с коррекцией плоскостопия, с молоточкообразной деформацией пальцев и вальгусным отклонением I пальца.
Приведем еще пример ортезирования шейного отдела позвоночника при его нестабильности в результате листе за шейных позвонков и как следствия этого ущемления нервных пучков с развитием вторичного радикулярного синдрома.
Такому больному трудно помочь, используя обширный медикаментозный и физиотерапевтический арсенал. Основным реабилитационным мероприятием будет лечение с помощью ортеза — шейного стабилизатора, достаточно жесткого и в то же время эластичного, позволяющего придать шейному отделу физиологическое положение. В результате этого исчезают мышечный спазм, боли в мышцах, постепенно уменьшается и исчезает радикулярный синдром.
После ортезирования в программу реабилитации включаются изометрические упражнения мышц шейного отдела и для сохранения полученных результатов восстановительного лечения больному рекомендуется рациональный образ жизни и работы.
Принципы прерывистого использования ортезов и включения элементов ЛФК, трудотерапии применяются нами также с профилактическими целями для предупреждения развития деформаций суставов у больных, у которых только намечается тенденция к развитию деформации суставов.
Трудотерапевт. За рубежом подобный специалист называется occupational therapist. Для обучения труду в бытовых и домашних условиях мы приглашаем специалиста по труду — трудотерапевта. Это обычно специалист со средним, часто медицинским образованием, который в своей работе с бытовыми приборами, инструментами обучает больных ревматическими заболеваниями с поражениями суставов кистей.
Кабинет трудотерапии должен быть оснащен кухонным оборудованием, специально адаптированным для использования им больными с нарушениями функции кисти, например с толстыми ручками, дополнительными приспособлениями, облегчающими резку хлеба, овощей.
В кабинете полезно иметь стенд с вмонтированными в него ручками, замками, чтобы больные приспосабливались открывать замок, манипулировать ключом.
Улучшить манипуляционную функцию кистей помогает детский конструктор, детали которого позволяют создавать различные композиции, тренируя тем самым многие виды манипуляционной функции.
Существуют методы и приемы работы по дереву со стамеской, молотком, пиление, строгание рубанком. Для больных с поражениями суставов плечевого пояса назначается работа по протиранию оконных стекол, зеркал, поверхности стола.
Художественная лепка из пластилина хорошо укрепляет ослабленные мышцы кисти и руки.
Необходимо подчеркнуть, что трудотерапия характеризуется тем, что необходимо производить работу от начала до конца, например вылепить скульптуру или из дерева сделать какой-нибудь нужный предмет в быту (столик, полку, подставку).
Такая работа требует терпения, адаптации к инструментам и определенных мышечных усилий, преодоления некоторых неудобств и болевого фактора, что в итоге укрепляет ослабленные и атрофированные мышцы и мобилизует скрытые резервы кистей и рук в целом, что и является целью медицинской реабилитации.
Такие больные подготовлены к выполнению не только домашней работы, но и профессионального труда.
Массажист. Значение массажа при поражениях опорно-двигательного аппарата общеизвестно. Массажист, получивший данную специальность после окончания среднего медицинского заведения, может довольно быстро освоить некоторые особенности массажа у больных ревматическими заболеваниями. Такой массажист, как правило, работает под контролем врача, но тем не менее он обязан знать особенности ревматологических заболеваний, симптомы васкулита, амиотрофии, анатомии связочного аппарата.
Перед массажистом ставят конкретные задачи добиваться, например, мышечной релаксации или производить массаж, направленный на улучшение регионального кровообращения.
Грамотно проведенный курс массажа является существенным вкладом в стационарный этап реабилитации больных ревматическими заболеваниями.
Социальный работник. Такой специалист должен был бы быть в составе реабилитационной бригады. В идеале он определяет способность больного выполнять профессиональный труд или направляет больного на переобучение и приобретение новой профессии, выполнение которой ему в данное время под силу. Социальный работник должен иметь связи с производствами, учреждениями, которые заинтересованы в найме кадров работников, в том числе и прошедших восстановительное лечение. На Западе существует законодательство, обязующее работодателя предоставлять не только рабочие места хронически больным, инвалидам, но и оснащать их адаптированным для инвалидов оборудованием, например с высокими столами или стульями, рычагами для облегчения физических усилий.
Трудовая деятельность больных ревматическими заболеваниями, прошедших в стационаре медицинский этап реабилитации, позволит длительно сохранять результаты восстановительного лечения и увеличит трудовые ресурсы страны.
Этап реабилитации больных ревматическими заболеваниями —курортные факторы — грязи, сероводородные, углекислые, рапные ванны, ЛФК, массаж, прогулки типа терренкура. Такие известные курорты, как Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи-Мацеста, являются достаточно эффективными лечебными факторами, закрепляющими результаты реабилитации, достигнутые на этапах поликлиника — стационар. К сожалению, в последнее время из-за экономических проблем приходится использовать 2-этапную систему реабилитации поликлиника — стационар.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »