Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Эпидемиология ревматических заболеваний - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВA 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Эпидемиология как самостоятельное направление в ревматологии сформировалось в нашей стране в конце 60-х годов. Инициатором его был академик АМН СССР А. И. Нестеров. Однако еще на протяжении почти 30 лет до начала этих исследований в СССР активно проводилось изучение распространенности главным образом ревматизма среди детей и взрослых в различных районах нашей страны, среди организованного и неорганизованного населения. Эпидемиология — наука о болезнях, носящих массовый характер, за последние 40 лет претерпела значительные изменения. Значительно снизилась распространенность особо опасных инфекций (чума, холера и др.), в структуре общей заболеваемости стали преобладать неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые, онкологические, психические, ревматические и др., в связи с чем появилась необходимость их изучения как массового явления. В результате сформировалось новое направление (или даже дисциплина) — эпидемиология неинфекционных заболеваний.
Современная эпидемиология ревматических болезней, отражая общие задачи эпидемиологии неинфекционных заболеваний, определяется как научно-практическое направление, изучающее закономерности возникновения и распространения ревматических болезней, разрабатывающее меры массовой профилактики этих заболеваний на основании выделения факторов риска. Контроль за частотой болезней (заболеваемость, распространенность, смертность) является основой для планирования оказания медицинской помощи населению.
Эпидемиология ревматических болезней отличается мультидисциплинарностью. В зависимости от теоретических и практических задач она базируется не только на клинических данных, но использует достижения и методы генетики, иммунологии, биохимии, микробиологии, экологии, социальной гигиены и организации здравоохранения, демографии и медицинской географии, биостатистики и др. Междисциплинарное взаимодействие обусловлено многопрофильностью рассматриваемых на популяционном уровне задач. Отсюда вытекает серьезная задача подготовки кадров эпидемиологов-ревматологов, знающих ревматологию и владеющих основами знаний ряда других дисциплин.
Основными направлениями эпидемиологии в ревматологии являются:
— изучение распространенности ревматических заболеваний в различных регионах России, среди городского и сельского населения, различных народностей, возрастных и профессиональных групп,
— перспективное длительное исследование заболеваемости, создание регистра основных ревматических болезней и прогноза;
— исследование смертности от ревматических болезней;
— разработка и совершенствование критериев диагностики, номенклатуры и классификации болезней;
— изучение наследственных и средовых (инфекционных, социальных и др.) факторов на популяционном, семейном, организменном (включая клеточный, молекулярный) уровне с целью выделения факторов риска и предикторов болезни;
— изучение инвалидности и временной потери трудоспособности больных;
— разработка и внедрение профилактических и реабилитационных программ с целью снижения заболеваемости, распространенности и инвалидности при ревматических заболеваниях (первичная и вторичная профилактика).
Эпидемиологию неинфекционных заболеваний можно рассматривать как научную основу профилактической медицины. Причина возникновения большинства ревматических болезней неизвестна, в то же время первичная профилактика возможна лишь при установленных этиологических факторах. Хорошо известно, что лечение пенициллином при острых стрептококковых инфекциях и улучшение условий жизни людей позволили значительно снизить заболеваемость ревматизмом во всех развитых странах. Ранний контроль за гиперурикемией, диета и профилактическое лечение предупреждают развитие подагрического приступа. Своевременное лечение антибиотиками при кишечных инфекциях и инфекциях мочеполовой системы позволяют предупредить развитие реактивного артрита. По мере раскрытия причин ревматических болезней первичная профилактика будет обретать реальную основу.
Уже сегодня благодаря эпидемиологическим и генетическим исследованиям мы можем выделить контингенты лиц, обладающих повышенным риском возникновения заболеваний, имеющих наследственные и средовые факторы риска. Это в первую очередь родственники I степени родства больных ревматическими болезнями, имеющие наследственные факторы риска, которые нуждаются в регулярной диспансеризации с целью ранней диагностики заболевания, назначения своевременного адекватного лечения и ранней реабилитации этих индивидуумов.
Различают следующие разделы эпидемиологии: описательная, аналитическая и экспериментальная.
Описательная эпидемиология занимается изучением основных показателей состояния здоровья населения: заболеваемостью, распространенностью, смертностью, что в конечном итоге позволяет осуществлять контроль за частотой болезни среди населения.
Аналитическая эпидемиология занимается поиском причинных факторов широкого распространения заболеваний.
В задачу экспериментальной эпидемиологии входит экспериментальная проверка различных гипотез этиологии и патогенеза, способов и методов профилактики и лечения на популяционном уровне. Например, накопление спондилоартропатий среди этнических групп населения с высокой частотой носительства антигена HLA-B27. Новое направление, успешно развиваемое в последние годы, — эпидемиологическая фармакотерапия, заключается в апробации лекарственных препаратов, преимущественно при длительном их применении, методов и способов лечения и профилактики на эпидемиологическом и поликлиническом контингентах больных.
Основные показатели состояния здоровья населения. Заболеваемость — число случаев болезни, зарегистрированных в течение определенного отрезка времени (месяца, года), исчисляемое на 1000 населения. В эту группу входят как впервые возникшие, так и впервые выявленные случаи, например, при профосмотрах, но возникшие ранее. До последнего времени имелись данные лишь о заболеваемости ревматизмом, которые были получены как официальной статистикой, так и специально организованным исследованием с помощью регистра. Отделом эпидемиологии и генетики Института ревматологии РАМН было проведено проспективное длительное (от 3 до 10 лет) изучение заболеваемости ревматизмом среди детей, подростков и взрослых в 8 городах бывшего СССР. Так, в Москве уровень впервые заболевших среди всего населения за 10 лет наблюдения (1970—1979 гг.) снизился в 2—3 раза по сравнению с первыми годами наблюдения. Это в первую очередь касалось детей, в то же время среди взрослых число выявленных больных с пороками сердца не обнаружило заметной тенденции к снижению. Регистр ревматических заболеваний, существующий в ряде развитых стран (в Швеции, Великобритании и др.), позволяет получать более точные данные о частоте ревматических заболеваний среди населения, что важно для организации медицинской помощи.
Распространенность — число всех случаев болезни среди населения в определенный период времени. Вычисляется как в процентах (%), особенно если заболевание встречается часто, так и в расчете 1:1000 (%о) и 1:100 000 населения, если заболевание встречается редко. Источником получения сведений о распространенности заболевания могут служить статистические данные отчетности, полученные по обращаемости заболевших в лечебно-профилактические учреждения, а также сведения о госпитализации, больничной летальности. Эти показатели характеризуют в первую очередь состояние учета. На показатель заболеваемости по обращаемости влияют возрастно-половой состав населения и больных, объем специализированной медицинской помощи и ее доступность, квалификация врачей, диагностические возможности, отношение населения к посещению медицинского учреждения и др. Однако статистические материалы лишь частично характеризуют распространенность заболеваний, ибо значительная часть людей не обращаются за медицинской помощью. Так, в стационар поступает лишь часть больных, причем наиболее тяжелые. Поэтому полагаться на данные стационаров, больниц и клиник о частоте, с которой встречается то или иное заболевание, нельзя.
Более полное представление о распространенности заболеваний дает одномоментное либо длительное исследование. Одномоментное обследование населения может быть сплошным, когда все население района, села, города, отдельного предприятия и т. п. обследуется за определенный короткий период времени, либо выборочным, когда формируется определенная выборка (когорта). Следует обращать внимание на формирование выборки и ее репрезентативность, т. е. выборка должна отражать по полу, возрасту, социально-бытовым условиям и др. основную совокупность населения. При изучении отдельных вопросов, особенно факториальном анализе, когда исследуется влияние того или иного фактора на заболеваемость, распространенность, используется метод «случай— контроль (1:2—3)», т. е. на одного больного (случай) предусматривается исследование двух-трех лиц контрольной группы.
В Институте ревматологии РАМН одномоментное обследование нередко осуществляется с помощью экспедиций, когда группа специалистов — сотрудников Института, выезжает в район обследования и осуществляет на месте сплошное либо выборочное обследование населения.
При обследовании населения широко используется анкетный метод, который позволяет разделить обследованных на лиц с ревматическими жалобами и без жалоб, и в первую очередь клинически, рентгенологически обследовать первых. Однако применяется и сплошное врачебное обследование населения при многоцелевых программах, при изучении, например, частоты ревматических пороков сердца, когда необходима аускультация. Анкетный метод в настоящее время широко используется как за рубежом, так и в нашей стране и при ряде ревматических заболеваний является достаточно информативным, объективным и более дешевым.
Длительное обследование населения может быть ретроспективным (на основании изучения архивного материала, медицинской документации) и проспективным (наблюдение за населением в перспективе). При этом длительное наблюдение может быть как непрерывным, так и эпизодическим (например, обследование клиническое, рентгенологическое, иммунологическое, биохимическое в 1, 3, 5-й год наблюдения).
Среди показателей состояния здоровья населения смертность от ревматических заболеваний занимает скромное место. Смертность — число случаев смерти от данного заболевания среди всего населения, исчисляемое на 100 000. Летальность — процент умерших к числу лечившихся больных в стационаре в данном году. Имеются данные о смертности только от ревматизма. Что касается данных о смертности от других ревматических заболеваний, то они весьма ограничены, поскольку редко выставляется в диагнозе в качестве основной причины то или иное ревматическое заболевание.
Принципиальным вопросом эпидемиологии является унификация диагностики, которая осуществляется благодаря использованию общепринятых международных критериев. Известен субъективизм врача при постановке диагноза. Расхождения и ошибки в диагностике достигают 20—40 и даже 60%. Опыт показывает, что наибольшее число ошибок приходится на долю часто встречающихся заболеваний, а не редких синдромов и болезней, что связано в большей степени с невниманием, чем с незнанием. Использование общепринятых критериев позволяет объективизировать и стандартизировать диагностику. Критерий — это признак, являющийся мерилом оценки какого-либо явления. Диагностический критерий характеризуется чувствительностью (частота встречаемости признака у больного) и специфичностью (частота встречаемости признака при других сходных заболеваниях). В научных исследованиях и ревматологической практике при основных ревматических заболеваниях используются следующие критерии диагностики: при ревматизме — критерии Киселя—Джонса—Нестерова, Института ревматологии (1975), Американской ревматологической ассоциации — АРА (1983); при ревматоидном артрите — критерии АРА (1961, 1966, 1987); при анкилозирующем спондилоартрите — критерии АРА (1966); для диагностики спондилоартропатий — Европейские критерии (1991); СКВ — критерии проф. В. А. Насоновой и АРА (1983); остеоартроза — критерии Института ревматологии (1986) и АРА (1987) и др. К настоящему времени для всех основных ревматических заболеваний созданы критерии, использование которых позволило получать сравнимые результаты.
Проведенное Институтом ревматологии многоцентровое эпидемиологическое исследование с обследованием около 50 000 человек в 8 центрах СССР позволило в начале 80-х годов получить данные о распространенности основных ревматических заболеваний. Так, частота ревматизма в среднем составила 1,5% (0,3—2,2%), в возрасте 15—19 лет — 2,8%, особенно у женщин этого возраста (3,7%). Ревматоидный артрит составил в среднем 0,42% (0,12—0,7%), среди мужчин — 0,2%, женщин — 0,34%, в возрасте 45 лет и старше — 0,87%.
Анкилозирующий спондилит — 0,05% (0,01 — 0,09%), среди мужчин в 6,5 чаще (0,09% против 0,015% у женщин).
Остеоартроз — в среднем 6,4% (4,4—7,3%). У 50% диагноз впервые поставлен при эпидемиологическом исследовании. В возрастной группе 55 лет и старше — 20%. Следует отметить, что среди рабочих промышленных предприятий частота поражения остеоартрозным процессом периферических суставов и позвоночника еще более высокая.
Подагра составила в среднем 0,1% (0,02—0,26%) в возрастной группе 45 лет и старше — 0,2—0,3%, особенно у мужчин. В структуре ревматических заболеваний 1-е место занимает остеоартроз, 2-е — ревматизм, 3-е — РА, 4-е — анкилозирующих спондилит и подагра. На промышленных предприятиях остеоартроз занимает 2—3-е место по временной утрате трудоспособности. В то же время внедрение комплексной системы лечения и реабилитации с включением санатория-профилактория позволили добиться у 1/3 больных улучшения состояния здоровья и снизить нетрудоспособность.
Важным разделом аналитической эпидемиологии является изучение факторов риска. Принятый в эпидемиологии неинфекционных заболеваний термин «факторы риска» предполагает выделение при массовых эпидемиологических обследованиях населения факторов, способствующих возникновению и распространению болезней.
Введение понятия «фактор риска» было продиктовано необходимостью выделить среди множества причин, сопутствующих развитию болезни, ограниченную группу факторов, имеющих с ней связь. В настоящее время мы встречаемся с более широкой трактовкой понятия о факторах риска. Под факторами риска понимают факторы (причины, явления, условия), повышающие вероятность возникновения и развития заболевания, его неблагоприятного течения и исходов.
Концепция факторов риска в большой степени применима по отношению к болезням со сложным этиопатогенезом, т. е. мультифакториальным болезням, в детерминации которых принимают участие как средовые, так и генетические факторы. Поэтому разделение факторов риска на средовые и наследственные представляется оправданным и методически необходимым. Следует подчеркнуть, что концепция факторов риска позволяет охватить весь спектр признаков, оказывающих влияние на заболеваемость, т. е. является более общим понятием, чем факторы этиологии и патогенеза. Так, при изучении различных признаков (иммунологических, биохимических, морфологических и др.) порой трудно, а часто и невозможно ответить на вопрос, имеют ли они этнологическое либо патогенетическое значение при данном заболевании, либо не связаны с ним. Концепция факторов риска позволяет обходить эти затруднения, относя эти признаки к факторам риска различной категории значимости. Вместе с тем следует отдавать отчет, что одни факторы риска могут принимать непосредственное участие в этиопатогенезе заболевания, тогда как другие, хотя непосредственно с ним не связаны, могут и снижать адаптивные возможности фенотипа в данных конкретных условиях среды и способствовать возникновению болезни. Конечно, на современном уровне наших знаний эти различия трудно уловимы, но о них необходимо помнить при интерпретации полученных результатов.
Выделение наиболее значимых в прогностическом плане факторов оказалось возможным благодаря вычислению коэффициентов относительного риска (RR и GR), которые показывают, во сколько раз увеличивается риск подверженности данному заболеванию при наличии у индивидуума того или иного фактора. Необходимо отметить известную условность этих коэффициентов. Были выделены факторы риска при ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, где носительство антигена HLA-B27 — высоко значимый фактор риска, при остеоартрозе, подагре и др. Работа по изучению и конкретизации факторов риска активно продолжается во всем мире. Сегодня говорят не только о факторах риска, но и о более тонких факторах — предикторах, отражающих начальные либо глубинные процессы воспаления, например при РА, дегенерации хряща при остеоартрозе, либо потерю костной массы и нарушение костеобразования при остеопорозе и др.
Таким образом, эпидемиология позволяет лучше понять этиологию и патогенез ревматических заболеваний, оценить социальную значимость, уточнить потребности населения в специализированной медицинской помощи, лекарствах, служит основой для разработки системы профилактики, создания долгосрочного прогноза по основным показателям состояния здоровья населения.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »