Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Смешанное заболевание соединительной ткани - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) — клинико-иммунологический синдром системного поражения соединительной ткани, проявляющийся сочетанием отдельных клинических признаков системной склеродермии (ССД), полимиозита, системной красной волчанки (СКВ) и присутствием у больных антител к рибонуклеопротеиду [Насонова В. А., 1989]. Кроме того, у 25—50% больных, по обобщенным данным Р. J. W. Venables (1994), распознается еще и синдром Шегрена.
СЗСТ впервые было описано G. Sharp и соавт. (1972) как «перекрестный синдром различных ревматических заболеваний». В последующем было доказано, что при СЗСТ обнаруживаются антитела к 68 кД полипептиду, связанному с U (богатый уридином) РНП, с одним из 6 малых РНП, т. е. был выявлен характерный иммунологический маркер, что позволило обсуждать вопрос о нозологической самостоятельности СЗСТ. Не удивительно, что в настоящее время СЗСТ внесено в подкласс «системные поражения соединительной ткани» (СПСТ) XIII класса классификации ВОЗ. Однако возможность развития в течении болезни классической СКВ или ССД, постоянное наличие у больных других аутоантител позволяют рассматривать СЗСТ как перекрестный синдром перечисленных выше СПСТ.
Распространенность СЗСТ не изучена. Имеется лишь единственное эпидемиологическое исследование, проведенное в Японии, согласно результатам которого СЗСТ составило лишь 2,7% в группе СПСТ, в то время как СКВ — 20,9%, а ССД и полимиозит — 5,7 и 4,9% соответственно. Заболевают преимущественно женщины — от 9:1 [Venables Р. J. W., 1994] до 16:1 по отношению к мужчинам, в возрасте 20—30 лет.

Этиология и патогенез.

СЗСТ — типичное аутоиммунное заболевание, проявляющееся стойким повышением количества аутоантител к U, РНП и гипергаммаглобулинемией, наличием РФ, циркулирующих иммунных комплексов и лимфопенией. Характерно, что у 66% больных U, РНП-антитела ассоциируются с HLA-DR 4фенотипом в отличие от СКВ, при которой чаще обнаруживается HLA-D3.
Предполагают, что развитие СЗСТ обусловлено молекулярной мимикрией между 33 кД полипептидом U, РНП и сходным компонентом в ретровирусах животных, в результате чего аутоантитела, вырабатывающиеся на экзогенный ретровирус или экспрессию эндогенного ретровируса, могут реагировать с собственной U, РНП [Querry С. С., Keene J. D., 1987].
Особенностью патогенеза СЗСТ, кроме перечисленных выше нарушений гуморального иммунитета, с которыми, по-видимому, связаны разнообразные сосудистые повреждения (синдром Рейно, легочная гипертензия, гломерулонефрит), являются также нарушения Т-клеточных иммунорегуляторных процессов с неконтролируемой лимфоидной инфильтрацией пораженных тканей. Предполагают, что анти-U, РНП антитела проникают в клетки через Fc-рецепторы и разрушают их. Поскольку Fc-рецепторы локализуются преимущественно на Т-супрессорах, они разрушаются, в результате чего наблюдается пролиферация аутореактивных Т-хелперов [Alarcon-Segovia D. et al., 1987].
Характернейшим патоморфологическим субстратом при СЗСТ является развитие пролиферативных процессов во внутренней и средней оболочках сосудов с клиникой легочной гипертензии, инфаркта миокарда, васкулитов других локализаций.

Клиническая картина.

Определяется такими признаками ССД, как синдром Рейно, отечность кистей и гипокинезия пищевода, а также симптомами полимиозита и СКВ в виде полиартралгии или рецидивирующего полиартрита, кожных высыпаний, однако с присущими им некоторыми особенностями.
Синдром Рейно — один из наиболее частых признаков. В частности, по нашим материалам, синдром Рейно отмечен у всех больных с распознанным СЗСТ. Синдром Рейно не только частый, но нередко и ранний признак болезни, однако в отличие от ССД он протекает мягче, по типу двухфазного, а развитие ишемических некрозов или язв отмечается крайне редко.
Синдром Рейно при СЗСТ, как правило, сопровождается отечностью кистей вплоть до развития сосискообразной формы пальцев, но эта стадия мягкого отека практически никогда не завершается индурацией и атрофией кожи со стойкими сгибательными контрактурами (склеродактилия), как при ССД.
Весьма своеобразна мышечная симптоматика: преобладают боли и мышечная слабость в проксимальных мышцах конечностей, однако состояние быстро улучшается в случае применения средних доз ГКС. Содержание мышечных ферментов (креатинфосфокиназа, альдолаза) повышается умеренно и быстро нормализуется под влиянием гормонотерапии. Крайне редко наблюдаются характерное для дерматомиозита поражение кожи над суставами пальцев, гелиотропная окраска век, телеангиэктазии по краю ногтевого ложа. И все же в результате длительного наблюдения за больными СЗСТ установлено, что почти у 40% больных полимиозит может быть причиной летального исхода [Venables Р. J. W., 1994].
Не менее своеобразна суставная симптоматика. Вовлечение в патологический процесс суставов наблюдается практически у всех больных, главным образом в виде мигрирующих полиартралгий, а у 2/3 больных — полиартрита (неэрозивного и, как правило, недеформирующего), хотя у ряда больных развиваются ульнарная девиация и подвывихи в суставах отдельных пальцев кистей. Характерно вовлечение в процесс крупных суставов наряду с поражением мелких суставов кистей, как при СКВ. Описаны редко встречающиеся неотличимые от РА эрозивно-деструктивные изменения в суставах кистей и мутилирующий артрит. Аналогичные изменения наблюдались у больных и в нашем Институте.
Гипокинезия пищевода распознается у 1/3—2/3, больных, что связано с тщательностью рентгенологических исследований, однако нарушение подвижности пищевода крайне редко достигает такой степени, как при ССД. Тем не менее более чем у 1/3 больных может быть дисфагия, доставляющая больным серьезное беспокойство. Крайне редко вовлекаются в патологический процесс другие отделы желудочно-кишечного тракта. Как казуистика описаны синдром мальабсорбции и перфорация кишечника в связи с васкулитом [Marshal I. W. et al., 1990].
Поражение серозных оболочек наблюдается не так часто, как при СКВ: по данным различных авторов, от 27 [Sharp G. С. et al., 1979] до 60% [Venables Р. J. W., 1994]. Однако при СЗСТ описаны двусторонний выпотной плеврит и перикардит, требовавшие специальных вмешательств.
Значительно чаще отмечается вовлечение в патологический процесс легких (вентиляционные нарушения, снижение жизненной емкости, а при рентгенологическом исследовании — усиление и деформация легочного рисунка).

Предлагаемые критерии диагноза СЗСТ

  1. Серологические признаки:

Положительная анти-РНП реакция в гемагглютинационном титре 1:1600 или выше

  1. Клинические симптомы:

Отек кистей Синовит
Миозит Синдром Рейно
Акросклероз
В последние годы обращено внимание на явное учащение развития более тяжелой легочной патологии — фиброзирующего альвеолита и легочной гипертензий. Примечательно, что в первых описаниях G. С. Sharp и соавт. (1972,1976) поражение легких при СЗСТ вообще не упоминается, а в обобщенной публикации Р. J. W. Venables (1994) фиброзирующий альвеолит, как и миозит, отнесен к наиболее важным общим признакам болезни. Более того, фиброзирующий альвеолит у 34 из 122 (у 28% больных) был причиной летального исхода. Особенно прогностически неблагоприятно развитие легочной гипертензии.
В отношении частоты поражения почек при СЗСТ нет единства мнений. По данным большинства авторов, относившимся к 70-м годам, почечная патология развивается у 10—15% больных. Например, С. М. Иванова (1984) наблюдала поражение почек у 2 из 21 больного. В то же время, по обобщенным данным R. М. Bennett (1985), у половины больных с СЗСТ отмечались признаки гломерулонефрита (морфологически по типу мембранозного) и лишь изредка наблюдалась почечная васкулопатия, как и при ССД, манифестировавшая злокачественной гипертензией.
Так же редко диагностируется цереброваскулит, однако нередко выраженная полинейропатия — нередкий признак в клинике СЗСТ, как и тригеминит, обнаруживаемый примерно у 25% больных.
Среди общих клинических проявлений болезни отмечают разной степени выраженности лихорадочную реакцию и лимфаденопатию (у 14 из 21 больного) [Иванова С. М., 1984] и реже спленомегалии и гепатомегалию.
Клиническая симптоматика СЗСТ должна быть дополнена достаточно частым (почти у половины больных) обнаружением разной выраженности вторичного синдрома Шегрена, обычно более доброкачественного, чем первичный «сухой» синдром.
Описанная клиническая симптоматика СЗСТ достаточно многолика, поэтому в последние годы проводятся исследования по разработке приемлемых для практической деятельности критериев диагноза. Наибольшее внимание клиницистов привлекли к себе адаптированные критерии D. А1агcon-Scgovia, состоящие из серологических и клинических признаков.
В соответствии с этими критериями диагноз СЗСТ наиболее достоверен при наличии серологического критерия и по крайней мере 3 клинических. Однако в случае преобладания у больного 3 «склеродермических» маркеров, таких как отек кистей, синдром Рейно и акросклероз, необходимо учитывать четвертый признак (миозит или синовит).
Лабораторные данные. Общеклинические лабораторные данные при СЗСТ неспецифичны. Примерно у половины больных в активной фазе болезни отмечают умеренную гипохромную анемию и тенденцию к лейкопении, у всех — увеличение СОЭ. Серологические исследования выявляют характерное для больных повышение антинуклеарного фактора (АНФ) при крапчатом типе иммунофлюоресценции — в достаточно высоком титре. В последнее время наиболее характерным для СЗСТ маркером считают антитела к υ,-РНП в реакции иммунодиффузии. Эти ауто антитела имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение, поскольку у анти-ΡΗΠ положительных больных выживаемость при развитии миозита и фиброзирующего альвеолита была вдвое выше, чем у больных с отрицательной реакцией.
Кроме того, рекомендуется обращать внимание на гипергаммаглобулинемию, иногда чрезмерную. РФ обнаруживается достаточно часто, но в средних или низких титрах. В отличие от СКВ антитела к Sm-а.чтигену и к нативной ДНК при СЗСТ не обнаруживаются, так же как в отличие от СКВ при этом заболевании остается высокой или нормальной гемолитическая активность комплемента.

Лечение.

При СЗСТ в отличие от СКВ и полимиозита (дерматомиозита) характерна высокая эффективность ГКС даже в средних и малых дозах.
Поскольку в последние годы отмечена тенденция к развитию фиброзирующего альвеолита и легочной гипертензии, больные с этими клиническими признаками нуждаются порой в применении больших доз ГКС и цитостатических препаратов.
Прогноз болезни в целом удовлетворительный, однако описаны случаи смерти, возникающие преимущественно при легочной гипертензии; прогностически серьезно развитие полимиозита и фиброзирующего альвеолита.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »