Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Гранулематоз Вегенера - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гранулематозное воспаление с вовлечением верхних дыхательных путей и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Обычно развивается некротизирующий гломерулонефрит [Jennette J. С. et al.,].

Первые описания ГВ относятся к 1931 г. Н. Klinger и F. Wegener (1936, 1939) выделили заболевание как самостоятельный синдром с характерной триадой признаков, включающей некротизирующий гранулематозный васкулит (верхние дыхательные пути), гломерулонефрит и системный некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого и среднего калибра и венозного русла.

Клиническая картина.

ГВ одинаково часто встречается у мужчин и женщин, средний возраст больных составляет около 40 лет.
Общие проявления. Для развернутой стадии ГВ характерны общие симптомы — лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и(или) миалгии, реже артриты.
Поражение верхних дыхательных путей. Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных и характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки с развитием таких осложнений, как перфорация носовой перегородки и деформация носа по типу седловидной. Помимо язвенно-некротического ринита, может наблюдаться поражение трахеи, гортани, ушей, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит.
Поражение легких. Поражение легких развивается более чем у 80% больных, характеризуется образованием инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей, и клинически проявляется кашлем, кровохарканьем, реже плевритом. Однако у трети больных рентгенологические признаки не сопровождаются клиническими проявлениями легочной патологии.
Поражение почек. Гломерулонефрит наблюдается у двух третей больных и проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функций почек, может приобретать быстропрогрессирующее течение.
Поражение других органов. Наибольшее клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз (15%), которое характеризуется развитием эписклерита, образованием периорбитальной гранулемы с экзофтальмом и потерей зрения вследствие ишемии зрительного нерва. Кожный васкулит наблюдается более чем у 40% больных, наиболее часто проявляется язвенно-геморрагическими высыпаниями. Поражение периферической нервной системы (15%) носит характер асимметричной полинейропатии. У 5% больных описывают перикардит. Вовлечение миокарда или коронарных артерий, а также желудочно-кишечного тракта нехарактерно. Крайне редко встречается поражение легочной артерии, лимфатических узлов, половых органов.
Данные лабораторных исследований. Наблюдаются нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня СРВ, коррелирующее с активностью заболевания. В сыворотке крови может обнаруживаться РФ, который рассматривают как неспецифический маркер активности ГВ. Уровень сывороточных иммуноглобулинов в пределах нормы, увеличивается содержание ЦИК, АНФ, отмечается гипокомплементемия, появление антител к базальной мембране клубочков почки нехарактерно.
Важное значение для диагностики ГВ имеет определение АНЦА, которые обнаруживаются у 40— 99% больных. Специфичность антител к протеиназе-3 (кАНЦА) для диагностики ГВ достигает 98%, однако чувствительность колеблется в очень широких пределах — от 30 до 99%. АНЦА обнаруживаются у 30—40% больных с органической или генерализованной формами ГВ в период ремиссии, у 70—80% больных в период активности и у 80—99% больных с активным генерализованным ГВ [Бекетова Т. В. и др., 1995]. Имеются данные о том, что повышение титров АНЦА может предшествовать появлению клинических признаков обострения.
Клиническое течение ГВ может быть разнообразным. Выделяют следующие клинические формы заболевания: локальную форму с изолированным поражением верхних дыхательных путей, глаз и генерализованную форму с характерной для ГВ триадой признаков. Помимо лихорадки, при локальном ГВ возможны артриты, артралгии и миалгии. У ряда больных поражения верхних дыхательных путей, легких, кожи, периферической нервной системы развиваются в отсутствие гломерулонефрита. Такие случаи относят к ограниченному варианту ГВ. Следует подчеркнуть, что выделение клинических вариантов ГВ условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь стадией прогрессирования болезни.

Диагностика.

У больных с развернутой клинической картиной ГВ диагноз обычно несложен, однако в связи с разнообразием форм и вариантов

Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера [Leavitt R. Y. et al., 1990]

Критерий
1. Воспаление носа и полости рта

О пределение
Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа

2. Изменения при рентгенологическом исследовании легких

Узелки, инфильтраты или полости

3. Изменения мочи

Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи

4. Биопсия

Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

течения нередко возникают затруднения в диагностике ранней стадии ГВ. Около 25% больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких и только у 50% ГВ диагностируется в первые 3—6 мес от начала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от появления первых клинических симптомов. Нередко вызывает затруднения диагностика локальных форм ГВ, так как клиническая картина и данные стандартного лабораторного исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда оказываются информативными. Не менее сложной проблемой являются оценка активности ГВ, выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих цитотоксические препараты.
Два критерия и более обладают чувствительностью 88% и специфичностью 92%. Подчеркивается, что результаты биопсии оказывают решающую помощь в диагностике ГВ. При отсутствии результатов биопсии из-за нередко возникающих сложностей ее выполнения или неинформативности полученных данных к критериям относят дополнительный клинический признак — кровохарканье, при учете которого чувствительность и специфичность существенно не меняются (соответственно 87 и 93%).

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз ГВ проводят в первую очередь с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром: узелковый полиартериит, микроскопический полиартериит, синдром Чарга— Стросса, синдром Гудпасчера, геморрагический васкулит, СКВ, стрептококковая пневмония с гломерулонефритом. Следует рассматривать возможность развития ангиоцентрических иммунопролиферативных заболеваний (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, других заболеваний, протекающих с гранулематозом (гранулема срединной линии головы, саркоидоз, бериллиоз, туберкулез, системные микозы, сифилис, проказа), СПИДа. При преимущественном поражении почек ГВ следует дифференцировать от подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.
Сложной представляется проблема дифференциальной диагностики у больных с локальным и ограниченным ГВ. Деструктивные процессы в верхних дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактериозы, микозы, гельминтозы, актиномикоз, сифилис), опухолях (сквамозная карцинома, экстранодальная лимфома) или при ингаляционном воздействии лекарственных препаратов (кокаин). Поскольку гранулематозные инфекции легких (микобактериозы, микозы) могут сочетаться с васкулитом и некрозом, биопсия легких для подтверждения диагноза ГВ должна проводиться после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Лечение.

Стандартная терапия ГВ основана на пероральном приеме циклофосфамида в дозе 2 мг/ кг/день в сочетании с ГКС (1 мг/кг/день). Лечение ГКС в этой дозе продолжают в течение времени, необходимого для развития иммуносупрессивного эффекта циклофосфамида (около 4 нед), затем дозу ГКС постепенно снижают в течение 1—2 мес и переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день). Длительность альтернирующей терапии ГКС зависит от индивидуальной реакции пациента. Лечение циклофосфамидом продолжают не менее 1 года после достижения полной ремиссии. Затем его дозу уменьшают на 25 мг каждые 2—3 мес.
У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза циклофосфамида должна составлять 3—5 мг/кг/день в сочетании с ГКС (2— 15 мг/кг/день) в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим ГКС-терапии.
Имеются данные об определенной эффективности пульс-терапии циклофосфамидом, особенно в начальный период болезни. Однако в дальнейшем у больных нередко развивается обострение, требующее перевода больных на пероральный прием циклофосфамида. В недавних исследованиях было показано, что пульс-терапию циклофосфамидом не следует применять у больных с тяжелыми быстро- прогрессирующими формами ГВ.
В последнее время для лечения больных ГВ используют метотрексат в дозе 0,15—0,3 мг/кг в неделю. Возможность использования котримоксазола, циклоспорина А и внутривенного введения иммуноглобулинов требует дальнейшего изучения.

Прогноз.

При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 мес, а летальность в течение первого года достигает 80%. Наиболее частыми причинами смерти больных ГВ являются дыхательная и почечная недостаточность и интеркуррентные инфекции. Ранее начатое лечение циклофосфамидом и ГКС позволяет существенно улучшить прогноз болезни. На фоне сочетанной терапии циклофосфамидом и ГКС ремиссия продолжительностью около 4 лет отмечалась у 93% больных ГВ, причем у некоторых больных длительность ремиссии достигала 10 лет [Семенкова Е. Н., 1988].



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »