Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Болезнь Бехчета - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Болезнь Бехчета — хроническое воспалительное заболевание с мультисистемным поражением неизвестной этиологии.
Классическая триада болезни, включающая увеит, изъязвления в ротовой полости и гениталиях, была распознана еще в V веке н. э. Гиппократом.
Профессор-дерматолог из Стамбула Хулуси Бехчет (Hulusi Behcet) подробно описал заболевание в 1937 г., после чего данный синдром и стал называться его именем.

Распространенность.

Эпидемиологические исследования показали, что распространенность болезни Бехчета колеблется в широких пределах. Наиболее высокая она в Японии, Китае, Корее, странах Среднего Востока, особенно в Иране и Турции. Высокая частота болезни Бехчета выявлена в популяциях, проживающих в регионах, расположенных вдоль так называемого древнего шелкового пути. Распространенность болезни Бехчета в Японии достигает 1 на 10 000 населения, в Великобритании — 0,064 на 10 000 населения; низкая распространенность заболевания имеет место в США — 1 на 800 000 [Barnes С., 1991].
Соотношение болезни Бехчета у мужчин и женщин разнится не только в разных странах, но и в разных регионах одной страны. Так, на юге Японии чаще страдают женщины, на севере — мужчины. В Турции преимущественно поражаются мужчины, к тому же течение болезни у них более тяжелое.

Этиология и патогенез.

Этиология заболевания остается неизвестной. Сам X. Бехчет предполагал вирусную этиологию заболеваний, однако к настоящему времени получены лишь косвенные доказательства этой гипотезы. Ряд исследователей в иммунных комплексах у больных, страдающих болезнью Бехчета, обнаружили антиген MSV1 вируса простого герпеса, а в лимфоцитах выявлен HSV1 [Studd М. et аl., 1991]. Полагают, что HSV1 сам по себе не является непосредственной причиной болезни, но может быть активатором патологической пролиферации лимфоцитов у лиц с каким-либо дефектом синтеза ДНК. Кроме того, предполагается участие в иммунопатогенезе других инфекционных агентов, в частности стрептококковой инфекции (Streptococcus salivarus). В Японии прослежена связь между выявлением Streptococcus sanguis и продукцией heat shock proteins у больных [Mizushima J., 1991; Lehner T. et al., 1991]. Среди других этиологических факторов обсуждается возможная роль токсических химикатов, стрессовых ситуаций, предшествующих началу заболевания.
Болезнь Бехчета является одним из тех ревматических заболеваний, при которых прослеживается четкая связь с наличием антигенов гистосовместимости, а именно с HLA В5 и его субтипом В51. Замечено, что болезнь Бехчета больше распространена там, где повышена частота HLA В5 в общей популяции [Rigby A. et al., 1995]. Например, носительство HLA В5 в японской популяции составляет 31%, в Турции — 27%, что значительно выше, чем в Великобритании (12%) или Северной Америке (10%). Что касается антигенов II класса гистосовместимости, то сведения по этому вопросу достаточно разноречивы; в одних исследованиях показана связь болезни Бехчета с DRw52, в других (в частности, американских авторов) — этот факт не нашел подтверждения. Полагают, что если имеется комбинация HLA В5 с DR7 или DRw52, то риск развития болезни Бехчета возрастает. Следовательно, определенные антигены HLA участвуют в детерминации предрасположенности к болезни Бехчета. Дополнительным свидетельством участия генетических факторов в патогенезе болезни Бехчета являются случаи семейной заболеваемости. Наличие вторичных случаев болезни Бехчета в семье рассматривается как малый диагностический критерий болезни.
Особая роль в патогенезе заболевания отводится изменениям клеточного иммунитета, в первую очередь субпопуляциям Т-клеток — хелперам CD4* и супрессорам CD8, соотношение между которыми получило название «иммунорегуляторный индекс». Установлено снижение общего количества Т-лимфоцитов и уровня указанного индекса за счет уменьшения числа хелперных клеток, при этом нарушение клеточного баланса происходит в период, предшествующий обострению заболевания. Этот факт приобретает особое значение, так как назначение иммунокорригирующей терапии на этом этапе может предотвратить очередное обострение болезни Бехчета. Причины развития клеточного дисбаланса не вполне ясны. Возможно, снижение общего количества Т-лимфоцитов происходит либо за счет незрелых Т-клеток, либо функционально неактивных их форм.

Болезнь Бехчета
Рис. 8.3. Болезнь Бехчета. Малая афта на внутренней поверхности верхней губы.
К особенностям клеточного иммунитета относят также наличие циркулирующих лимфоцитов, обладающих цитотоксичностью по отношению к эпителию слизистой оболочки ротовой полости, снижение числа Т-лимфоцитов, несущих рецепторы интерлейкина-2, либо уменьшение количества рецепторов интерлейкина-2 на этих клетках.
В отношении В-лимфоцитов мнение большинства исследователей о поликлональной активации их у больных, страдающих болезнью Бехчета, совпадает.

Рис. 8.4. Болезнь Бехчета. Положительный тест «патергии» — образование пустулы на месте введения иглы (указано стрелкой).
Прослежена корреляция уровня гамма- интерферона с активностью болезни Бехчета: низкий его уровень определяется при обострении болезни, тогда как в стадии ремиссии концентрация
интерферона значительно повышается. Данные об активности интерферона нередко рассматриваются как еще одно свидетельство, вирусной природы болезни Бехчета. При болезни Бехчета наблюдается преимущественное повышение иммуноглобулина А в сыворотке крови, тогда как в слюне уровень секреторного компонента IgA, выполняющего функцию защиты слизистой оболочки, оказался сниженным. Поэтому дефицит этого компонента рассматривают как одну из причин развития язвеннонекротического стоматита.
Наконец, предположение об участии в патогенезе заболевания циркулирующих иммунных комплексов основано на том, что они обнаруживаются в активную фазу болезни и, кроме того, иммунные комплексы в виде депозитов найдены в почках и легких.
При болезни Бехчета установлена высокая хемотаксическая активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, обусловленная присутствием цитоплазматического и сывороточного факторов, усиливающих хемотаксис. Другой характерной особенностью нейтрофилов при этом заболевании являются усиленная фагоцитарная активность, высокий уровень ферментов клеточной мембраны, что не исключает их участия в повреждении эндотелия сосудов при болезни Бехчета.
Каких-либо специфичных иммунологических маркеров при болезни Бехчета не выявлено, но есть указания на присутствие в сыворотке крови антител к слизистой оболочке ротовой полости, антиренальных антител. В последние годы обсуждается роль антикардиолипиновых антител и антигена фактора Виллебрандта в патогенезе тромбозов, наблюдаемых при болезни Бехчета. При болезни Бехчета обнаруживают низкую фибринолитическую активность крови.

Патоморфологическая картина.

При болезни Бехчета гистологически выявляется картина артериита и аортита, гранулематозного и неспецифического мезаортита. Процесс последовательно проходит стадии деструкции средней оболочки, фиброза и образования аневризм. В биоптатах кожи у больных, страдающих болезнью Бехчета, выявляются изменения эндотелиальных клеток сосудов и (или) фибриноидный некроз их стенок, периваскулярная инфильтрация воспалительными клетками, преимущественно нейтрофилами.
Сочетание признаков, подобных тем, что наблюдают при лейкопластическом васкулите, и внутрисосудистых конгломератов из нейтрофилов получило название «chemotactic, neutrophilic, vasculitis», как наиболее специфическое для болезни Бехчета.

Клиническая картина.

Основным клиническим признаком болезни Бехчета являются афтозные изъязвления в ротовой полости рецидивирующего характера. Различают малые афты (рис. 8.3), крупные язвы и герпетиформные высыпания, склонные к слиянию. Количество язв во рту колеблется от 6 до 100, размер их — от 2 до 12 мм. Локализация разнообразная — преддверие и дно ротовой полости, слизистая оболочка щек, язык, небо, десны и др. Продолжительность язвенного стоматита — от нескольких дней до 1 мес, процесс завершается образованием небольших рубчиков или без них. Рецидивирующие язвы образуются также на половом члене, мошонке, влагалище, вульве и др. Особенностью язв любой локализации при болезни Бехчета является их резкая болезненность. При болезни Бехчета обычно имеют место не менее 3—4 рецидивов язвенного процесса в год.
Поражение глаз может развиться спустя несколько недель после появления изъязвлений во рту.
Глазные симптомы чаще двусторонние, в отличие от афт болезненности не отмечается. Поражаются передние и задние отделы глаза. Сам X. Бехчет ввел термин «гипопион-увеит». Передний и задний увеит может привести к снижению зрения, чаще на 4—10-м году болезни.
Кожные проявления разнообразны и неспецифичны: узловатая эритема, папулы, пустулы, фолликулиты. Диагностическое значение имеет тест «патергии», суть которого состоит в реакции кожи на подкожный укол стерильной иглой. Через 24—48 ч в этом месте появляется высыпание размером 3—10 мм (рис. 8.4).
Данный тест отмечают в разных странах у 25— 75% больных.
У больных может развиваться моно- или олигоартрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных, лучезапястных суставов и мелких суставов кистей. Синовит может рецидивировать, но деструкция костей наблюдается редко. Сакроилеит отмечен в тех случаях, если у больного обнаруживают HLA-B27.
Из других симптомов большое внимание уделяется поражению ЦНС, частота которого колеблется от 3 до 42%. Неврологические расстройства имеют широкий спектр и варьируют от умеренных, локальных, до тяжелых, типа церебральной атаксии, псевдобульбарных параличей. Частый признак — головная боль. При компьютерной рентгеновской томографии выявляют локальный процесс в пирамидальном тракте или в средних отделах мозга.
Особое место при болезни Бехчета занимают венозные окклюзии (поражение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, полых вен и др.) с развитием соответствующего симптомокомплекса, например при тромбозе печеночных вен — синдрома Бадда—Киари. Окклюзии и аневризмы крупных артерий ведут к ишемии конечностей, инфаркту миокарда и мозга.
Поражение желудочно-кишечного тракта встречается примерно у 10 % больных, проявляется симптомами гастродуоденита, наличием язв по ходу всего тракта, вплоть до анального отверстия. Изредка абдоминальные боли создают характерную картину острого живота (поражение уточняется при эндоскопии с биопсией соответствующего участка).
Примечание. Приведенные данные соответствуют болезни Бехчета только при отсутствии другого диагноза.

Международные критерии диагноза болезни Бехчета

Диагностика.

Специально созданная международная группа (International Study group fok Behet’s disease, 1990) предложила следующие диагностические критерии.

Таблица 8.7. Классификация болезни Бехчета, предложенная японскими авторами (1982)

Для достоверного диагноза болезни Бехчета обязательно присутствие рецидивирующего афтозного стоматита и по крайней мере двух критериев из четырех других.
Японскими авторами предложена классификация болезни Бехчета, основанная на двух принципах (табл. 8.7). В основе первого принципа лежит количество критериев, присутствующих у больного. При наличии 4 больших критериев выделяется «полный тип» болезни. «Неполный тип» болезни Бехчета диагностируется при наличии 3 больших или 2 больших и 2 малых критериев. Второй принцип преследует выделение субтипов заболевания в зависимости от преимущественного органного поражения, например «нейро-Бехчет», «кишечный Бехчет» и др.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона, гиперэозинофильным синдромом, болезнью Рейтера, синдромом Стивена—Джонсона. При болезни Крона наблюдаются язвы в нижних отделах кишечника, однако отличительным признаком этого заболевания является гранулематозный процесс, обнаруживаемый при гистологическом исследовании. Кроме того, при болезни Крона крайне редко поражается ЦНС.
Гиперэозинофильный синдром, при котором могут быть язвы слизистой оболочки рта и гениталий, сопровождается выраженной гиперэозинофилией, что нехарактерно для болезни Бехчета.
Язвенное поражение слизистой оболочки рта и гениталий при болезни Рейтера в отличие от такового при болезни Бехчета безболезненно; различен и характер поражения глаз: при болезни Рейтера — это конъюнктивит, а при болезни Бехчета — увеит. Спондилит, свойственный болезни Рейтера, встречается у небольшого числа больных, страдающих болезнью Бехчета. В сомнительных случаях целесообразно изучение антигенов HLA-B локуса.
Тяжелый язвенный стоматит и язвы другой локализации — основная черта синдрома Стивена— Джонсона. Позже может присоединиться картина многоформной экссудативной эритемы. При этом синдроме часто прослеживается связь с приемом лекарственных препаратов. При синдроме Стивена—Джонсона свойственных болезни Бехчета увеита, окклюзий сосудов, артрита, неврологической патологии не наблюдают.

Лечение.

В активной фазе болезни при преобладании в клинической картине суставного и кожно-слизистого синдрома назначают глюкокортикостероиды в небольших дозах (преднизолон 10— 15 мг/день). Главное место в лечении отводится цитотоксическим препаратам (преимущественно алкилирующим): циклофосфамид рекомендуется из расчета 5 мг на 1 кг массы тела; хлорамбуцил — 0,1—0,2 мг/кг, азатиоприн — 2—2,5 мг/кг. Все эти препараты назначают длительно, не менее 6—12 мес, в поддерживающей дозе — можно 2—3 года.
При тяжелых задних увеитах, симптомах церебрального васкулита рекомендуется циклоспорин А (5 мг/кг)—длительно, под контролем за таким возможным побочным действием препарата, как нефротоксичность.
Есть данные об эффективности дапсона (50— 100 мг/день) и ацикловира (15 мг/кг внутривенно в течение 10—15 дней с последующим назначением внутрь), альфа-интерферона.
Ранее широко использовались левамизол и колхицин.
Для профилактики тромботических осложнений применяют гепарин, варфарин; при артритах — нестероидные противовоспалительные средства. В ранних стадиях болезни Бехчета эффективны местно применяемые гели и мази, содержащие глюкокортикостероиды.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »