Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Ревматоидный артрит - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивнодеструктивного полиартрита.
Эпидемиология. Распространенность РА среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6—1,3% [Беневоленская Л. И., Бржезовский Μ. М., 1988]. Ежегодная заболеваемость РА за последнее десятилетие сохраняется на высоком уровне — 0,02%. РА чаще болеют женщины, чем мужчины. По данным Л. И. Беневоленской, этот показатель составляет 0,34% у женщин и 0,12% — у мужчин. Отмечено нарастание РА с возрастом. Среди лиц моложе 35 лет распространенность РА составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше — 1,4%. Высокая частота РА выявлена у родственников больных первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).
Среди факторов, влияющих на возникновение РА (факторы риска), отмечены следующие: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов HLA, сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата).
Этиология. РА относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. В настоящее время тем не менее выявлено несколько инфекционных агентов, которые могут претендовать на роль этиологического фактора при РА. К ним в первую очередь относятся вирус Эпстайна—Барра, ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус типа I человека), а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазму и др.
Наиболее активно изучается роль вируса Эпстайна—Барра, так как повышенные титры антител к нему выявляются у 80% больных РА. Являясь мощным поликлональным В-клеточным активатором, этот вирус может индуцировать синтез РФ; В-лимфоциты больных РА в большей степени инфицированы им, чем В-клетки здоровых доноров. Обнаружена «антигенная мимикрия» между gpl 10 вируса и участком бета-цепи молекул HLA-Dw4, HLA-Dwl4 и DR II класса ГКГ, присутствие которых ассоциируется с предрасположенностью к РА. Предполагают, что у некоторых лиц, являющихся носителями соответствующих антигенов HLA, инфицирование вирусом Эпстайна—Барра может привести к нарушению толерантности к собственным антигенам и развитию РА. Однако поскольку на ранней стадии РА увеличения титров антител к данному вирусу не отмечается, его этиологическая роль вызывает сомнения.
Другим «кандидатом» на роль этиологического фактора являются ДНК-содержащие парвовирусы. Описано несколько больных с ранним РА, у которых имелись доказательства острой инфекции парвовирусом В 19. Другие парвовирусы обнаруживали в синовиальных клетках при РА. Однако в целом артропатия, возникшая на фоне инфекции парвовирусом В 19 и другими парвовирусами, клинически отличается от РА и в большей части случаев заканчивается выздоровлением, что ставит под сомнение роль этих вирусов в инициации РА.
О потенциальной роли ретровирусов могут свидетельствовать данные эксперимента о развитии у мышей, трансгенных по Т-лимфотропному вирусу типа I человека, артрита, напоминающего РА.
Широко обсуждается роль микобактерий, которые экспрессируют стрессорные белки, обладающие артритогенной активностью у лабораторных животных. У больных РА обнаружено увеличение титров антител к стрессорным белкам микобактерий. Особый интерес вызывает факт увеличения Т-лимфоцитов в синовиальной жидкости при РА, не экспрессирующих антигенов CD4 и CD8 (так называемые Т-лимфоциты с двойной негативностью), которые имеют своеобразный Т- клеточный рецептор, состоящий из гамма- и тета- цепей, и пролиферирующих при стимуляции антигенами микобактерий. Предполагают, что в большинстве случаев экспрессия стрессорных белков является отражением «острофазового ответа» на различные инфекционные агенты, но у некоторых генетически чувствительных индивидуумов их экспрессия может привести к пролиферации гамма/тета-цепей рецепторов Т-лимфоцитов, перекрестно реагирующих с синовиальными клетками и индуцирующих развитие РА.

Развитие РА ассоциируется с носительством HLA-DR4 и HLA-DR1. Ассоциация между носительством определенных аллелей II класса ГКГ, имеющих общие аминокислотные последовательности (так называемый РА-эпитоп) в третьей гипервариабельной области DRβ1 цепи, указывает на важную роль опосредуемой Т-лимфоцитами генетической предрасположенности к развитию РА. Особенностью этого эпитопа является наличие глутамина/лизина в положении 70/71 цепи HLA- DR-β1. При отсутствии «РА-эпитопа» у гомозиготных близнецов наблюдается низкая конкордантность (5%) в отношении развития РА. Гетерозиготность по «РА-эпитопу» ассоциируется с промежуточной конкордантностью (13%), а гомозиготность — с высокой конкордантностью (27%). Конкордантность у гомозиготных близнецов, не имеющих «РА-эпитопа», близка к таковой у дизиготных близнецов. Следовательно, в отсутствии «РА-эпитопа» другие генетические факторы играют минимальную роль в увеличении подверженности к РА.
Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к РА. Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести РА. Установлено, что гомозиготность по некоторым аллелям HLA-DRβ1 (DRβl* 0401,0404, 0408,0101) ассоциируются с более тяжелыми проявлениями РА, включающими васкулит, синдром Фелти, поражение легких [Weyand С., 1992]. Механизм, посредством которого «РА-эпитоп» вносит вклад в повышение подверженности к РА, не до конца ясен. Локализация этого эпитопа в области альфа-спирали участка DR молекулы, связывающей процессированные пептидные фрагменты, позволяет предположить, что некоторые антигенные пептиды подбираются определенными аллелями подверженности к РА для презентирования Т-лимфоцитам.

Патогенез.

Современные представления о патогенезе РА основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, учитывающих: 1) участие Т-лимфоцитов [Panayi G. S. et al., 1992]; 2) значение моноцитмакрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью [Brennan F. М. et al., 1992]; 3) роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща [Koopman W. I., Gay S., 1993; ZvaiflerN. et al., 1994].
Клеточный иммунитет. Важную роль в развитии РА играют Т-лимфоциты CD4+, о чем свидетельствуют следующие факты:

  1. необычно высокая аккумуляция активированных (экспрессирующих антигены класса II РКГ Т-клеток CD4* в синовиальной жидкости на ранних стадиях РА и преобладание этих клеток в паннусе;
  2. увеличение подверженности к РА у носителей некоторых аллелей β 1 локуса класса II ГКГ, которые экспрессируют общую аминокислотную последовательность соответствующей молекулы этого комплекса, связывающей антигенный пептид;
  3. клиническое улучшение, развивающееся у больных РА, инфицированных ВИЧ или леченных методами, элиминирующими Т-клетки (дренаж грудного лимфатического протока, общее рентгеновское облучение, циклоспорин А и др.);
  4. участие Т-клеток в развитии экспериментальных артритов, напоминающих РА: коллагенового, адъювантного, артрита у MRL/Ipr мышей.

Фенотипически инфильтрирующие синовиальную мембрану при РА Т-лимфоциты являются Т- лимфоцитами CD4* и экспрессируют антигены CD29 и CD45RO, являющиеся маркерами зрелых клеток памяти. Предполагается, что преобладание этих клеток в синовиальной мембране обусловлено их способностью более активно связываться с эндотелиальными клетками сосудов, мигрировать в ткани и отражает предшествующую активацию Т-лимфоцитов. Эти процессы еще более усиливаются за счет преактивации циркулирующих Т-клеток, которые экспрессируют молекулы адгезии VLA-1, LFA-3, ICAM-1 и CD44. Особенности активации синовиальных Т-лимфоцитов не совсем ясны, но имеются данные о том, что лишь небольшая часть клеток экспрессирует активационный маркер CD25 и спонтанно секретирует Т-клеточные цитокины. Однако при изучении активации синовиальных клеток in vitro установлено, что они обладают способностью синтезировать цитокины как ТЫ, так и Th2 типов, что свидетельствует о том, что синовиальные Т-клетки обладают хелперной активностью в отношении синтеза иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Поскольку синовиальные Т-клетки экспрессируют низкий уровень CD45RB изоформы, предполагается, что они или уже подверглись нескольким клеточным активационным циклам, или приобрели состояние анергии за счет локальной активации или воздействия супрессивных цитокинов, таких как ИЛ-10 или ТЦФР- бета.
Гуморальный иммунитет. Особенностью синовиальной ткани при РА является высокое содержание плазматических клеток. При анализе «библиотеки» кДНК, полученной с использованием иРНК, выделенной из синовиальной ткани больных РА, получены данные об олигоклональной экспансии и реорганизации некоторых генов, кодирующих V-области Н- и L-цепей иммуноглобулинов. Анализ транскриптов V-областе изо-цепей
позволил выявить наличие соматических мутаций, соответствующих антигениндуцированному иммунному ответу. При серопозитивном FA значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активностью РФ. При анализе В-клеточных клонов, полученных от больных РА и здоровых лиц, показано, что в кодировании синтеза РФ принимают участие несколько VH- и VL-генов. При этом отмечено наличие «зародышевого» (для IgM РФ) и высокомутированного (для IgG РФ) V-генного сегмента, соответствующего зависимым от антигенов механизмам селекции. Имеется и перекрестная реактивность РФ, синтезирующегося в синовиальной ткани с другими антигенами (β2-микроглобулином, белками цитоскелета и компонентами бактерий), которая диктует необходимость дальнейшего изучения природы антигенных стимулов, индуцирующих синтез РФ. Выявлен также локальный синтез антител к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих HLA-DR4, при этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение концентрации продуктов деградации коллагена. Антиколлагеновый ответ при РА развивается вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детерминированности иммунного ответа к коллагену типа II, высвобождающемуся в процессе деструкции хряща. Не исключено, что локальный иммунный ответ направлен против продуктов деградации хряща и может иметь определенное значение в развитии локального воспаления при РА.
Роль цитокинов. В развитии ревматоидного воспаления важная роль отводится моноцитам и макрофагам. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения (ИЛ-1, ФНО-альфа, грануло- цитмакрофагальный КСФ, ИЛ-6) при минимальном содержании Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, -3 и -4, интерферон-гамма). Первым был обнаружен в синовиальной мембране ИЛ-1, индуцирующий воспаление и разрушение хряща. Этим же свойством обладает и ФНО-альфа. В эксперименте установлено, что оба этих цитокина при введении в сустав проявляют синергическую активность, индуцируют развитие синовита с лейкоцитарной инфильтрацией сустава. Эти цитокины могут усиливать экспрессию молекул адгезии (ICAM-1, ELAM-1, vCAM-1) на мембранах эндотелия сосудов синовиальной мембраны и их лейкоцитарных лигандов, индуцировать синтез хемотаксических факторов (ИЛ-8 и моноцитарный активирующий фактор), а также стимулировать продукцию фактора роста фибробластов и медиаторов воспаления (ПГ Е2). ИЛ-1-бета и ФНО-альфа активно синтезируются в синовиальной мембране в основном клетками моноцитарно-макрофагального ряда. ФНО-альфа вырабатывается клетками палисадообразного слоя ревматоидной гранулемы, в избытке находящимися на стыке между паннусом и суставным хрящом, т. е. в той области, где начинается деструкция сустава. ИЛ-1-бета и ФНО-альфа являются мощными индукторами синтеза ИЛ-6, который, воздействуя на гепатоциты, приводит к гиперпродукции острофазовых белков (С-реактивного, амилоидного белков, фибриногена и др.). ИЛ-6 наряду с ИЛ- 1-бета принимает участие в развитии околосуставного остеопороза. Способность ИЛ-6 регулировать дифференцировку В-клеток в плазматические клетки может иметь патогенетическое значение, вызывая синтез РФ и гипергаммаглобулинемию. Гранулоцитмакрофагальный КСФ, γ-интерферон, ФНО- альфа принимают участие в процессах клеточной активации и вызывают гиперэкспрессию молекул класса II ГКГ на мембранах различных клеток. Патогенетически значимой является способность гранулоцитмакрофагального КСФ вызывать дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисного окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.
Большую роль в патогенезе РА играют тучные клетки, которые, выделяя гистамин, ИЛ-4 и -6, стимулируют Т- и В-лимфоциты, а гепарин, синтезируемый тучными клетками, активирует макрофаги. Через ФНО-альфа и ИЛ-1 осуществляется контакт тучных клеток с синовиоцитами, пролиферация которых в свою очередь сопровождается синтезом ПГ Е2. Одновременно с этим происходит активация ферментативных систем, разрушающих хрящ [Woolley D. Е., 1995].
Другим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща, является усиление новообразования сосудов (ангиогенез) в синовиальной мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Ангиогенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих клеток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение которых в синовиальной жидкости связывают с гиперпродукцией хемоаттрактантов (С5а, ЛТ-В4, ФАТ и др.). Как уже указывалось, дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению протеиназ, реактивных форм кислорода, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, обладающих воспалительной и деструктивной активностью. Активация системы комплемента в синовиальной жидкости коррелирует с высвобождением лизосомальных ферментов нейтрофилами, образованием кининов, активацией фибринолиза и коагуляционного каскада.
Обсуждается также роль нейропептидов, таких как субстанция Р, а также окиси азота и эндотелина.
Роль не иммунных механизмов. По мнению ряда авторов, синовит при РА напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100 раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости. При изучении артрита у мышей линии MRL/Ipr отмечено, что гиперплазия синовиальных выстилающих клеток, ассоциирующаяся с деструкцией хряща, наблюдается в отсутствие инфильтрации Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками. Синовиоциты больных РА обладают фенотипическими свойствами трансформированных опухолевых клеток. В синовиальной жидкости и тканях обнаружено увеличение уровня факторов роста, таких как тромбоцитарный фактор роста и фактор роста фибробластов. Сходство ревматоидного синовита и локализованного злокачественного новообразования проявляется и на молекулярном уровне. Так, ИЛ-1 индуцирует транскрипцию гена проколлагеназы в фибробластах и активирует протоонкоген c-jun, который является компонентом, участвующим в усилении транскрипции иРНК проколлагеназы. Ряд цитокинов обладает способностью вызывать длительно сохраняющиеся фенотипические изменения клеток. Индуцированный ФНО-альфа синтез ПГ Е2 фибробластами персистирует в течение 20 нед и более в отсутствие повторной стимуляции, а α-интерферон вызывает очень длительное подавление синтеза коллагена фибробластами.
Сформулирована концепция, согласно которой Т-зависимый иммунный ответ, в котором участвуют активированные неизвестным этиологическим агентом Т-лимфоциты CD4+ и моноциты или макрофаги, играет ведущую роль на ранних стадиях РА, в то время как на поздних стадиях болезни начинают преобладать автономные, независимые от Т-клеток патологические процессы, возможно связанные с взаимодействием синовиальных клеток и компонентов внеклеточного матрикса [Коорman W.J., Gay S., 1994].

Патоморфологическая картина.

Патологический процесс при РА в первую очередь развивается в суставах и околосуставных тканях и имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
Синовит выявляется рано, даже в клинически неизмененном суставе. Нарушения в синовиальной мембране обусловлены иммунологическими процессами. В начальных стадиях процесса строма скудно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лаброцитами (тучными клетками) и макрофагами. Т-лимфоциты (CD4+) имеют морфологические и иммунологические характеристики антигензависимых клеток. В-лимфоциты как предшественники плазматических клеток и сами плазматические клетки синтезируют иммуноглобулины in situ.
На ранней стадии синовита имеет место пролиферация кроющих синовиоцитов типа В, имеющих морфологическое сходство с фибробластами. Клетки формируют несколько слоев с очаговым «частоколом» (рис. 9.1). Встречаются капилляриты и продуктивные васкулиты. Особенностью этой стадии является преобладание экссудативных и альтеративных процессов в синовиальной мембране, а именно: отек, полнокровие и очаги фибриноидных изменений (рис. 9.2).
Для развернутой стадии РА характерна картина хронического пролиферативного процесса, при этом отмечаются выраженная гиперплазия и гипертрофия ворсинок. Становится более очевидной пролиферация кроющих синовиоцитов с формированием нескольких слоев и наличием гигантских клеток. При электронной микроскопии выявляется очаговая пролиферация синовиоцитов типа В и А. Последние экспрессируют Fc- и С5-рецепторы и антигены HLA-DR. Встречаются многоядерные синовиоциты. Наряду с продуктивной реакцией видны дистрофические и некротизированные синовиоциты с фрагментацией ядрышек, неравномерным распределением хроматина и появлением ядерных телец. На поверхности синовиальной мембраны отмечаются наложения фибрина различной степени зрелости. При этом стираются границы между кроющими синовиоцитами и субсиновиальным слоем. Строма диффузно инфильтрирована воспалительными клетками. Видны лимфоидные фолликулы с герментативными центрами. Значительно увеличено число плазматических клеток. При иммунофлюоресцентом исследовании выявляется IgG, реже IgM и IgA.
В субсиновиальном слое пролиферируют фибробласты с последующим разрастанием грануляционной ткани. Полагают, что фибрин индуцирует этот процесс. Организация фибринозного экссудата и созревание грануляционной ткани способствуют формированию паннуса и спаек между суставными поверхностями. На фоне склероза можно видеть очаги гиалиноза. Глубокие слои синовиальной мембраны постепенно замещаются жировой тканью.
В морфогенезе ревматоидного синовита важное место занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла — васкулиты и ангиоматоз.


Рис. 9.1. Микрофото. Ревматоидный артрит. Синовиальная оболочка. Диффузная клеточная инфильтрация глубоких слоев. На поверхности некротизированных синовиоцитов отложения молодого фибрина (окрашен в красный цвет) и старого фибрина (окрашен в синий цвет). Коллагеновые волокна окрашены в голубой цвет. Окраска на фибрин по Пикро — Маллори, х 250.


Рис. 9.2. Микрофото. Ревматоидный артрит. Синовиальная оболочка. Пролиферация кроющих синовиоцитов с формированием «частокола». Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

Характерным признаком является утолщение базальных мембран капилляров и посткапиллярных венул. При электронно-микроскопическом исследовании выявляются гиперплазия и деструкция мембран с их разволокнением и разрывами и наличие фрагментированных клеток. С помощью моноклональных сывороток выявляется коллаген типа IV. Наряду с альтерацией эндотелиальных клеток видна их пролиферация. Ультраструктурные исследования свидетельствуют о наличии телец Вейбеля— Палада (микротубулярных структур), которые являются маркером быстрорастущих капилляров в тканевом ангиогенезе. В стенках сосудов выявляются отложения иммуноглобулинов и С3-фракции комплемента. На этой стадии РА в синовиальной мембране могут формироваться ревматоидные узелки, а в случае присоединения амилоидоза — амилоидные массы.

Рис. 9.3. Микрофото. Ревматоидный артрит. Остатки хряща в ткани паннуса. Окраска толуидиновым синим, х 250.

Особенностью позднего периода болезни является выраженный ангиоматоз, сочетающийся с продуктивными васкулитами и тромбозами. Волнообразное течение РА находит отражение и в морфологии синовиальной мембраны.
Под синовиальной мембраной, в перихондральной ее части формируется синовиальный паннус, который является сосудистой и фиброзной тканью. В процессе его развития он врастает в хрящ, разрушая его. Синовиальные клетки паннуса экспрессируют фенотип дендритических клеток (RED I) и зрелых макрофагов (RED7), которые не встречаются в нормальной синовиальной мембране. В субсиновиальном слое имеются периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из Т-лимфоцитов, а также макрофагов и моноцитов. Морфологическая картина паннуса неоднородна. Выделяют клеточный и фиброзный его варианты. Участки клеточного паннуса содержат большое количествофибробластоподобны х и макрофагоподобных клеток. Встречаются бессосудистые очаги наряду с участками ангиоматоза. Фиброзный паннус характеризуется большим количеством толстых коллагеновых пучков, между которыми располагаются единичные фибробласты. В местах врастания паннуса в хрящ видно большое количество тонкостенных сосудов. Хрящевая и костная ткани вокруг них резорбированы. В зонах краевых эрозий макрофаги и фибробластные клетки проникают в глубь хряща (рис. 9.3).
Хрящ под паннусом истончен, с глубокими трещинами, нарушены его тинкториальные свойства. Отмечаются неравномерная эозинофилия, пятнистая пикринофилия при окраске по Ван-Гизону, значительное неравномерное уменьшение метахромазии матрикса. Эти изменения обусловлены имбибицией белковыми массами, фиксацией IgG и активностью протеолитических ферментов. Снижается клеточность суставного хряща с увеличением числа пустых лакун. Наряду с этим встречаются очаги с двух- и трехклеточными лакунами.
В далеко зашедших случаях видна грубая деструкция хряща: глубокие трещины, отторжение фрагментов ткани, участки обызвествления. Минерализация хряща является особенностью его поражения при РА. Вслед за ней следует замещение хряща фиброзной и пластинчатой костью. Метахромазия почти полностью исчезает. Количество хондроцитов резко уменьшено, большинство из них дистрофичны или некротизированы.
Наиболее выраженные изменения костной ткани наблюдаются в периартикулярных зонах еще до развития паннуса. Периостальные фибробласты пролиферируют и придают изрытый характер кортикальной поверхности кости. В субхондральной пластинке выявляются множественные эрозии, вызванные остеокластами, хондрокластами и мононуклеарами. Остеокласты крупные и расположены неравномерно. Исследование субхондральных псевдокист показало, что они соответствуют структуре ревматоидного узелка. Наряду с деструкцией костной ткани отмечается и ее репарация.
При прогрессировании процесса выраженные деструктивные процессы сочетаются с врастанием в расширенную зону обызвествления сосудов и паннуса. Местами субхондральная костная пластинка полностью разрушается.


Рис. 9.4. Микрофото. Ревматоидный артрит. Ревматоидный узелок. Очаг фибриноидного некроза окружен лимфоцитами и «частоколом» из гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 150.

Рис. 9.5. Микрофото. Ревматоидный артрит. Продуктивный васкулит в миокарде. Множество лимфоцитов в периваскулярном пространстве и стенке артериолы. Пролиферация и дистрофия эндотелия. Окраска гематоксилином и эозином. х 250.

Между ее остатками видны грануляционная и фиброзная ткань с очагами фибриноидного некроза и лимфоцитарной инфильтрацией.
Специфическим морфологическим признаком РА является ревматоидный узелок. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация — кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками (рис. 9.4). Нередко в нем видны гигантские многоядерные клетки.

Иммуноморфологически в очаге некроза выявляются IgG, IgM, IgA и С3-фракция комплемента. С помощью моноклональных антител удалось подтвердить участие иммунопатологических реакций в развитии ревматоидных узелков.
Особое место в прогрессировании ревматоидного процесса занимают васкулиты, выявляющиеся во всех органах, но не имеющие специфических морфологических признаков (рис. 9.5). Исследование сосудов кожи у больных РА с признаками кожного васкулита показало, что изменения микроциркуляторного русла носят генерализованный характер. При РА обнаруживают продуктивные, деструктивные и деструктивно-продуктивные васкулиты. В утолщенных, гомогенизированных базальных мембранах выявляются эндотелиальные клетки. В одних сосудах — крупные, суживающие просвет, в других — они слущиваются, обнажая стенку сосуда. Встречаются также микрососуды с окклюзией просвета тромбами. Число таких сосудов возрастает в зоне ревматоидного узла. В периваскулярных пространствах располагаются лимфогистиоцитарные инфильтраты различной степени выраженности. Коллагеновые волокна фрагментируются и при специальных окрасках видны фибриноидные изменения и пикринофилия. При снижении активности патологического процесса наблюдается уменьшение вплоть до исчезновения, структурных изменений дермы и сосудов микроциркуляторного русла.
Поражение сосудов при РА носит генерализованный характер и полиморфно: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Вовлечены сосуды всех калибров с преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Наиболее типичны продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты, реже встречается панваскулит типа узелкового полиартериита с очаговыми или тотальным некрозом средней оболочки.
Изменения в сосудах крупного и среднего калибра могут быть обусловлены поражением vasa vasorum и развивающейся в связи с этим ишемией сосудистой стенки. В аорте иногда наблюдается картина аортита с последующим склерозом и расширением устья аорты.
В мышечных волокнах отмечают атрофию, дистрофию и изменения сосудов, что создает картину очагового, реже диффузного миозита. Наиболее выраженные изменения выявляют в мышцах, прилегающих к пораженным суставам. При иммуноморфологическом исследовании в сарколемме мышечных волокон и сосудистой стенке обнаруживаются отложения иммуноглобулинов, комплемента, что позволяет трактовать изменения как иммунопатологические.
При патологоморфологическом исследовании мышцы сердца находят изменения в соединительнотканной строме с отложением фибрина, неспецифические экссудативно-пролиферативные реакции, ревматоидные узелки, поражение мышечных волокон, в основном дистрофического характера, изменения сосудов и как возможного исхода воспаления — склероз.
Особенностью перикардита при РА является участие в воспалении крупных базофильных гистиоцитов, которые располагаются непосредственно под зоной фибриноидных наложений, ниже образуется зона грануляционной ткани, содержащая лимфоциты и плазматические клетки. Реже встречается гранулематозный перикардит с ревматоидными узелками [Копьева Т. Н., 1992]. Ревматоидные узелки обнаруживают также в миокарде, клапанных структурах сердца, преимущественно в основании митрального и аортального клапанов, в области фиброзных колец. Склероз как исход воспаления может привести к формированию порока сердца, приобретающего вследствие локализации узелков характер недостаточности клапанов.
Дистрофия мышечных волокон сердца (миокардиодистрофия) встречается достаточно часто. Поражение миокарда может быть обусловлено отложением амилоидных масс, что приводит к нарушению трофики и функции мышечных волокон.
Поражение серозных оболочек проявляется чаще всего сухим плевритом с незначительным фибринозным выпотом, организация которого ведет к образованию спаек. В легочной ткани процесс развивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза с образованием ревматоидных узелков [Копьева Т. Н., 1980]. Обнаружение отложений иммуноглобулинов и С3 в межальвеолярных перегородках, перибронхиальной ткани предполагает иммунокомплексный характер поражения.
Поражение почек обусловлено гломерулонефритом (мембранозным или мембранозно-пролиферативным), нефроангиосклерозом, хроническим интерстициальным нефритом, ангиитом. Часто нефропатия обусловлена отложением амилоидных масс. В латентной стадии амилоид обнаруживают периваскулярно в ткани пирамид и некоторых артериолах клубочков, в нефротической стадии — в большинстве клубочков, стенках сосудов, пирамидах отложения амилоида массивные.
В желудочно-кишечном тракте выявляют признаки гастрита, энтерита, колита, которые достаточно часто обусловлены иммунокомплексным процессом, что подтверждается обнаружением в подслизистой основе иммуноглобулинов, фибрина, С3. Наиболее тяжелые изменения желудочно-кишечного тракта связаны с отложением амилоидных масс в слизистой оболочке, стенке сосудов с развитием лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, атрофией слизистой оболочки и подслизистой основы.
В биоптатах печени отмечаются изменения в портальной соединительной ткани с продуктивными васкулитами, лимфоидно-гистиоцитарной или плазмоцитарной инфильтрацией, склеротические изменения, а также дистрофия, некроз гепатоцитов. При амилоидном поражении отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме долек печени по ходу внутридольковых капилляров, в стенке сосудов. Амилоид нередко замещает большую часть паренхимы.
В лимфатических узлах в селезенке отмечаются гиперплазия и плазматизация лимфоидной ткани, пролиферация эндотелия синусов, отложение белковых преципитатов [КопьеваТ. Н., 1980].
При РА поражаются различные отделы нервной системы и ее элементы (сосуды, соединительная ткань, собственные нервные волокна). Периферическая система в основном поражается за счет vasa nervorum, в которых отмечают отложение иммуноглобулинов, комплемента. В соединительной ткани нервной системы выявляются фибриноидные изменения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, а также отложения амилоида, микронекрозы.

Клиническая картина.

Суставной синдром является ведущим в клинической картине РА. Начало заболевания чаще всего подострое (55— 70%), как правило, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. Отмечают также связь начала болезни с неблагоприятными климатическими условиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (половое созревание, послеродовой и климактерический периоды).
Развитию артрита за несколько недель или месяцев предшествует продромальный период, признаками которого являются усталость, похудание, периодически возникающие боли в суставах (часто на изменение атмосферного давления), снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура тела, небольшая анемия, увеличение СОЭ.
В продромальном периоде, по данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989), у 32% больных развивается утренняя скованность, особенно в суставах конечностей, которая при активном движении проходит. Среди причин возникновения этого симптома указывают на нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечниками со смещением на более поздний период суток, а также аккумуляцию цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
В начальном периоде заболевания у 7, больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движении, у 2/3 — симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно убывают к вечеру. Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активностью болезни, сохраняясь при выраженной активности до обеда, а у отдельных больных проходит только к вечеру,
У 8—15% больных заболевание начинается остро в течение нескольких дней. При этом больной может указать время и движение, которое спровоцировало боль. Артралгии могут сопровождаться такими же резкими болями в мышцах, длительной утренней скованностью, лихорадкой, что приводит больного к обездвиженности.
В 15—20% случаев РА начинается незаметно с медленным прогрессированием артрита без повышения температуры тела, ограничения движений.
Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса отмечен у 70% больных. Первыми, как правило, при РА вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Более позднее вовлечение крупных суставов ряд авторов объясняют более высоким соотношением поверхности синовиальной мембраны к суставному хрящу [Mens J., 1987]. По нашим данным, у 87% больных заболевание началось с поражения мелких суставов кисти, у 9,7% — крупных (коленные и плечевые). Стойкий прогрессирующий полиартрит имел место у 43% больных, у 57% заболевание носило волнообразное течение с периодами ремиссии. У 20,4% больных развился ишемический некроз головок бедренных костей [Балабанова Р. М.. 1990]
Ряд суставов в дебюте болезни остаются интактными («суставы исключения») — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989].
Ранняя фаза РА характеризуется преобладанием экссудативных явлений симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по симптому флюктуации, воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти.
Над мелкими суставами может быть слегка гиперемирована кожа, а над крупными — повышена кожная температура. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что в свою очередь ведет к развитию мышечной атрофии. Артрит сопровождается воспалительным поражением влагалищ сухожилий, чаще разгибателей, реже — сгибателей кисти и стопы.

У 15—20% больных в первый год болезни может произойти спонтанное затухание симптомов артрита и развиться ремиссия болезни. Но у большей части больных процесс принимает прогрессирующий характер с переходом в экссудативно-пролиферативную фазу.
Наряду с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной синдром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приводит к их утолщению, стойкой плотной или пружинящей припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменение конфигурации суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, суставов запястья, лучезапястных, коленных, локтевых. Плечевые, тазобедренные суставы поражаются при РА редко, еще реже вовлекаются суставы позвоночника.
Фиброзные изменения в тканях сустава способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах ограничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов.
Поражение суставов при РА имеет свои клинические особенности. Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они представляют единую функциональную единицу. Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и ограничением движений. Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает натяжение связок и сдавление воспаленной синовиальной оболочки, в ответ на что появляется рефлекторное расслабление мышц и развитие атрофии, в первую очередь межкостных мышц. Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов. Наиболее типичной для РА является локтевая девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».
Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» (рис. 9.6) происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид пуговичной петли (рис. 9.7). При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов.

Рис. 9.6. Ревматоидный артрит. Ревматоидный узел на разгибательной поверхности предплечья около локтевого сустава; деформация пальцев кисти по типу «шея лебедя».


Рис. 9.7. Ревматоидный артрит. Деформация пальцев кисти по типу «пуговичной петли» (наблюдение А. П. Бурдейного).
Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т. д. Этому способствует также развитие контрактуры большого пальца кисти в результате поражения пястно-трапециевидного сустава.
Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с запястно-пястными суставами.
Анкилозирование самого лучезапястного сустава отмечается редко. Воспалительный процесс в нем проявляется припухлостью, болезненностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезненной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом головки локтевой кости, которая становится подвижной.
Серьезное осложнение ревматоидного поражения кисти — резорбтивная артропатия. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде лорнетки.
Одним из наиболее общих проявлений РА является воспаление синовиальной мембраны сухожильных влагалищ — теносиновит. Теносиновит разгибателя пальцев на тыле кисти проявляется образованием припухлости вблизи лучезапястного сустава и нередко принимается за бурсит. Теносиновит длинного разгибателя большого пальца, общего сгибателей и разгибателя пальцев проявляется ограниченной припухлостью и утолщением сухожилия, в ряде случаев приводя к разрыву сухожилия, что нарушает подвижность пальцев и кисти. Теносиновит чаще, чем собственно синовит, приводит к нарушению функции кисти. На сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компресионной нейропатии.
Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при более длительном течении РА, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с парестезией иннервируемой им области. Больному трудно поднести руку к лицу. Так как локоть является связующим звеном между кистью и плечом, то потеря движения в локтевом суставе компенсируется плечевым суставом и запястьем.
Поражение плечевого сустава обусловлено не только синовитом, но и вовлечением дистальной трети ключицы, различных синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Воспалительный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной ямки. Боль в суставе приводит к ограничению подвижности сустава, что способствует развитию атрофии мышц и слабости. Эти симптомы отличают артрит плечевого сустава от плечелопаточного периартрита, при котором имеется локальная болезненность в переднебоковом отделе плеча, которое находится в положении приведения и внутренней ротации.
Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего подвывиха головки плечевой кости. В результате воспаления может произойти внезапный разрыв сухожилия с резкой болью и припухлостью, симулируя септическое поражение сустава или тромбофлебит глубоких вен плеча. Развитие узелков на сухожилиях может усугубить этот процесс. Заметная припухлость мягких тканей в переднебоковой части плеча обусловлена субакромиальным бурситом, который не всегда сопровождается болью и ограничением движения.
Суставы стоп вовлекаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II—IV пальцев и проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallus valgus и молоткообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некрозам от сдавления. Могут возникнуть некрозы тканей и над проксимальными межфаланговыми суставами. При поражении суставов предплюсны появляется болезненная припухлость на тыле стопы. Воспаление сухожилий стопы может привести к сдавлению подошвенных нервов и развитию синдрома предплюсневого канала с болями и парестезиями в стопе. Все это резко ограничивает передвижение больного.
Голеностопный сустав вовлекается реже, как правило, при тяжелом прогрессирующем полиартрите. Клинически проявляется отеком в области лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами. Узелковое поражение пяточного сухожилия приводит у части больных к его спонтанному разрыву.
Воспаление коленных суставов—частая локализация РА. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с переднелатерального отдела к медиальной стороне. При гонартрите иногда в течение недели развивается атрофия четырехглавой мышцы. Коленный сустав больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахождении сустава в таком положении развивается сгибательная контрактура, резко ограничивающая возможность передвижения и приводящая больного к инвалидизации. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера. Давление в ней может быть таким высоким, что происходит разрыв кисты и истечение ее содержимого в межфасциальное пространство голени. Интактная подколенная киста может сдавливать поверхностные вены верхней части голени, вызывая отек и даже развитие тромбофлебита с повышением температуры тела и лейкоцитозом.
При ослаблении капсульно-связочного аппарата развивается латеральная гиперподвижность сустава с формированием genu varum или genu valgum и (в последующем) вторичного гонартроза.
Тазобедренный сустав обычно поздно вовлекается в процесс. Особенности его физиологического строения требуют тщательного исследования. Боль в латеральных отделах бедра чаще является проявлением вертельного бурсита, чем коксартрита. Истинное поражение тазобедренного сустава сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация. Воспалительный процесс в тазобедренном суставе, особенно при развитии ишемического некроза и протрузии вертлужной впадины, резко ограничивает движения и приводит больного к инвалидизации.
Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко и в поздней стадии. Страдает при РА в основном шейный отдел вследствие артрита атлантоосевого сустава, что сопровождается болями и тугоподвижностью шеи. Вовлечение дугоотростчатых суставов СIII—Cv может приводить к их смещению, что может вызвать сдавление спинного мозга.
При РА поражается височно-нижнечелюстной сустав, ограничивая открытие рта и затрудняя прием пищи.
Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой роли в клинической картине заболевания.
Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности: появляются ревматоидные узлы, лимфаденопатия, поражение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних органов могут протекать одновременно, но иногда поражение внутренних органов выходит в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатоспленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкулита). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания.
Внесуставные проявления. Ранние стадии заболевания характеризуются поражением скелетных мышц. Первым признаком является атрофия мышц, имеющая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. В наших наблюдениях атрофия мышц имела место у 83% больных РА с внесуставными проявлениями РА [Балабанова Р. М., 1990]. Сочетание атрофии межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья создает картину типичной ревматоидной кисти. При тяжелых формах РА атрофия мышц носит диффузный характер с большой потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Однако может наблюдаться и гипертонус мышц, что вызывает резкую боль в этой группе мышц, как, например, при гипертонусе приводящих мышц бедра в случае поражения тазобедренного сустава. Чаще всего при РА наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Воспалительный характер поражения мышц выявляется в основном на ранней стадии РА (до 6 лет), а дегенеративные изменения чаще встречаются у лиц пожилого возраста и при большой продолжительности болезни. Воспалительный процесс в мышцах сопровождается ацидозом, что приводит к развитию миалгий.
Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, альдолазы. В отличие от дермато- и полимиозита миозит при РА носит очаговый характер.
В генезе амиотрофии при РА играют роль как нейрорефлекторные механизмы, так и ревматоидный воспалительный процесс. Воспаление затрагивает и сухожилия, что клинически проявляется болью и припухлостью в области поражения.
Выделяют несколько видов мышечной патологии при РА [Halla J. Т., 1984]: 1) уменьшение мышечной массы с атрофией волокон II типа (наиболее частый вид поражения); 2) периферическая нейромиопатия, особенно при наличии множественного мононеврита; 3) стероидная миопатия; 4) активный миозит и некроз мышц с очагами инфильтрации эндомизия мононуклеарами; 5) хроническая миопатия, обусловленная дистрофическими процессами, как заключительная фаза миозита. В некоторых случаях на вскрытии обнаруживают фокальное скопление лимфоцитов и плазматических клеток с дегенерацией мышечных волокон, расцениваемое как нодулезный миозит.
При длительном течении РА отмечается поражение кожных покровов. Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кожные покровы больных РА становятся бледными, окраска же ладонных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или цианотичный оттенок. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит). Нарушения трофики приводят к истончению кожи, особенно на кончиках пальцев, сухости. В нижней трети голени часто имеет место гиперпигментация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной исчерченности.
Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они настолько специфичны для РА, что включены в критерии диагноза. Ревматоидные узелки представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования от нескольких миллиметров до 1,5—2 см в диаметре, безболезненные, подвижные, но иногда спаянные с апоневрозом или подлежащей костью и тогда становятся неподвижными.
В 20—35% случаев ревматоидные узелки располагаются на разгибательной поверхности предплечья подкожно или периостально (см. рис. 9.6). Как правило, при наличии ревматоидных узелков в крови определяется РФ в высоких титрах. Ревматоидные узелки могут быть единичными или множественными, симметричными или асимметричными, иметь различную локализацию — в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанных структурах сердца, легких и даже центральной нервной системе.
Множественные ревматоидные узелки сочетаются с выраженным синовитом и субхондральными кистозными изменениями мелких суставов кистей и стоп и с высоким титром РФ в крови, именуются ревматоидным нодулезом.
Ревматоидные узелки появляются внезапно, обычно во время очередного обострения. В период ремиссии они могут исчезать полностью.
Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.
Ревматоидные узелки следует отличать от похожих образований при аннулярной гранулеме (подкожные медленно рассасывающиеся узлы, не сопровождающиеся другими симптомами), ксантоматозе (обнаруживается у лиц с гиперхолестеринемией), при подагре (тофусы), а также при таких заболеваниях, как сифилис, саркоидоз, туберкулез, атрофический хронический акродерматит, амилоидоз, и редко встречающихся заболеваний — гистиоцитоз, лепра, базально-клеточная карцинома [Nassonova V., Waidnitzer Μ., 1992].

Лимфаденопатия — одно из частых проявлений РА. По данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989), генерализованная лимфаденопатия имеет место у 18% больных РА. Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживают при тяжелом течении РА и таких его вариантах, как синдром Фелти, ССВ. Узлы пальпируются на шее, подчелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением селезенки. В наших наблюдениях спленомегалия выявлена в 5,4% случаев, гепатомегалия — в 7,2%. По данным В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко (1989), небольшое увеличение печени отмечается у 25% больных, а значительное и стойкое — лишь при синдромах Фелти и ССВ, амилоидозе. Функциональные нарушения печени наблюдаются у 60— 80% больных. Причем, помимо собственно ревматоидного процесса, в патологии печени играет роль длительное употребление различных лекарственных средств (НПВП, солей золота, пеницилламина, цитотоксических ИД).
Среди внесуставных проявлений РА поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у половины больных. Однако трактовка этих изменений затруднена в связи с тем, что больные РА вынуждены длительное время принимать НПВП, ГКС, оказывающие влияние на слизистую оболочку желудка. При РА часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Причем на ранних стадиях заболевания отмечается повышение желудочной секреции, а затем — ее снижение, вплоть до пентагастринустойчивой ахлоргидрии. Клинически это проявляется снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастральной области, метеоризмом, обложенным языком.
Эрозии области дна желудка в основном возникают вследствие нарушения трофики слизистой оболочки желудка при васкулите.
Частое выявление Helicobacter pylori при язвенном поражении слизистой оболочки желудка скорее всего обусловлено подавлением секреции простагландина Е2, выполняющего протективную функцию, и созданием условий для экспрессии этой инфекции.
При применении глюкокортикостероидов нередко возникают боли в области желудка, развивается эрозивный гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. С внедрением в практику эндоскопической техники стали выявлять так называемые немые язвы желудка.
Поражение кишечника клинически проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе [Измайлова Μ. X. и др., 1984]. Исследования функции кишечника, проведенные этим автором, выявили нарушение всасывательной функции. Состояние толстой кишки, по данным ректороманоскопии, расценивается как катаральное, реже с явлениями атрофического проктосигмоидита у 53,2% больных. Признаки хронического колита выявляются у 73,4% больных. В 11% случаев отмечено отложение амилоида в слизистой оболочке прямой кишки.
При РА выделяют несколько типов поражения легких и плевры, сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит, множественные ревматоидные узелки, облитерирующий бронхиолит, артериит, болезнь малых бронхов.
Сухой, реже выпотной плеврит является наиболее типичным легочным проявлением при РА. Плевральные спайки по материалам вскрытий обнаруживают более чем в 40% случаев. Адгезивный серозит, по данным рентгенологического обследования, нами был выявлен у 52,6% больных РА с внесуставными проявлениями. Для проведения дифференциального диагноза плеврита важная роль отводится исследованию плевральной жидкости. При РА в ней резко снижен уровень глюкозы (до полного отсутствия) и уровень С3, С4, содержание же ЛДГ, КФК, В-глюкоронидазы, ЦИК повышается. Присутствие РФ в плевральной жидкости имеет меньшую диагностическую значимость, так как он может быть обнаружен и при туберкулезе, опухолях, бактериальных плевритах.
Диагноз интерстициального легочного фиброза обычно устанавливают на основании рентгенологического обследования: выявляются симметричное усиление и мелкоячеистая перестройка легочного рисунка, сосудистые ткани с нечеткими контурами, снижение прозрачности легочного фона за счет периваскулярного отека и отека интерстициальной ткани. При прогрессировании этого процесса формируется картина «сотового легкого». У курильщиков выше риск развития фиброзных изменений.
В легких могут быть обнаружены ревматоидные узелки в периферических отделах. Узлы могут распадаться с формированием бронхоплеврального свища. Ревматоидные узелки необходимо дифференцировать от бронхокарциномы. Для этого используют биопсию узла иглой.
У шахтеров часто развивается РА на фоне силикоза. При этом в легких на фоне изменений, характерных для пневмокониоза (мелкие рассеянные по всему легочному полю очаги затемнения), могут проявляться многочисленные, крупные, округлые, хорошо очерченные очаги, имеющие 0,5—5 см в диаметре, локализованные в интерстициальной ткани в основном по периферии легкого. Подобный симптомокомплекс носит название синдрома Каплана.
Пневмонит — редкое проявление легочной патологии при РА, которое характеризуется поражением альвеол и развитием легочной недостаточности. По данным вскрытий, при этом имеют место фибриноидное пропитывание альвеол, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол.
При функциональном исследовании легких у больных РА чаще всего отмечается снижение диффузионной способности как проявление нарушения альвеолярно-капиллярной проницаемости, уменьшения жизненной емкости в результате ухудшения эластических свойств легочной ткани и нарушения механики грудной клетки со снижением мышечной вентиляции. Указывают также на увеличение частоты дыхания, глубины вдоха, увеличение минутного объема дыхания и других проявлений неэкономной траты энергии и нарушения регуляции дыхания. При определении состояния функции внешнего дыхания чаще встречается обструктивный, затем рестриктивный и еще реже смешанный тип нарушений.
Поражение дыхательных путей при РА может быть обусловлено и патологией бронхиальных желез в случае сочетания с синдромом Шегрена.
Поражение сердца при РА клинически проявляется не так часто, а по данным вскрытий — в 50— 60% случаев [Грицман Η. Н., 1971].
На фоне полиартрита, снижения физической активности сердечная патология маскируется, что требует тщательного обследования больного.
Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематозный аортит.
При РА перикардит обычно носит адгезивный характер (50%), выпотной перикардит обнаруживают при высокой активности процесса, причем чаще при эхокардиографическом исследовании (31—56%), которое позволяет выявить «сепарацию» эпикарда и перикарда задней стенки левого желудочка, что является признаком выпота в полость перикарда или перикардиальных спаек [Котельникова Г. П., 1983). Отмечают большую частоту развития перикардита у мужчин. Выпот в полость перикарда при РА стерильный, с низким содержанием глюкозы, повышенным уровнем γ-глобулинов и РФ.
В перикарде при РА могут формироваться ревматоидные гранулемы. Клинически перикардит течет благоприятно, но описаны казуистические случаи осложнений с развитием слипчивого перикардита и тампонады сердца. Для ревматоидного перикардита характерно появление болей в левой половине грудной клетки, увеличение размеров сердца, преходящий шум трения перикарда, низкий вольтаж зубцов, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ.
Диагностика миокардита при РА затруднена. Имеются лишь единичные описания тяжелых миокардитов с развитием сердечной недостаточности. Чаще всего клинические проявления ревматоидного поражения миокарда неспецифичны: тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке. На фонокардиограмме отмечают снижение амплитуды тонов, чаще I, систолический шум, III и IV тоны. На ЭКГ возможны изменения сегмента ST, зубца Г, атриовентрикулярная блокада I—II степени, крайне редко — III степени.
Комплексное обследование позволяет диагностировать кардит у 20% больных РА. Миокардит может быть как интерстициальный, так и гранулематозный, последний, как правило, сочетается с периферическими ревматоидными узелками. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение, положительная динамика отмечается при стихании основного процесса.
Гранулематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию пороков сердца с относительно невысокой клинической выраженностью. Чаще при РА страдает митральный клапан, однако отмечают и вовлечение аортального клапана. Аортальный порок выявляется в виде относительной недостаточности, в редких случаях сопровождается сердечной недостаточностью. Описаны единичные случаи стеноза аортального клапана. Кроме поражения клапанов аорты, выявляется специфическое гранулематозное поражение стенок аорты с появлением систолического шума ромбовидной формы на ФКГ.
Активно текущий васкулит может привести к развитию инфаркта миокарда.
Поражение почек. Ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, как правило, сочетается с высокой активностью РА и характеризуется следовой протеинурией, микрогематурией. Изменения мочевого осадка могут исчезать полностью и появляться при очередном обострении процесса. В редких случаях гломерулонефрит приобретает прогрессирующий характер со стойкой протеинурией, микрогематурией, нарушением функции почек, повышением артериального давления. Прогноз ревматоидного гломерулонефрита благоприятен, в течение нескольких лет не сопровождается нарушением функции почек. В отдельных случаях наблюдается диффузный гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недостаточности.
Другой причиной почечной патологии при РА является отложение амилоидных масс, что характерно для больных с большой длительностью болезни (7—10 лет и более) при высокой активности процесса. Однако в редких случаях признаки амилоидного поражения почек обнаруживают уже в первые годы заболевания. Наиболее стойким признаком амилоидоза почек является протеинурия (1—3 г/л), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек, анемия, артериальная гипертензия, а в последующем развивается недостаточность функции почек. Прогноз при амилоидозе почек неблагоприятен, средняя продолжительность жизни больных составляет 1—4 года.
Нефротический синдром при РА почти всегда связан с амилоидозом почек. Для амилоидного нефротического синдрома характерна высокая (6—8 г/л) протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, анемия, массивные отеки нижних конечностей, быстро развивающаяся недостаточность функции почек при нормальном артериальном давлении.
При РА следует учитывать возможность развития лекарственной нефропатии. Чаще всего некроз сосочков почек с клиникой почечной недостаточности описывают при приеме фенацетина. Препараты солей золота, пеницилламин могут вызывать мембранозную нефропатию. Описано отрицательное влияние на функцию почек НПВП.
При системном васкулите может развиться фокальный некротизирующий гломерулит.
В дифференциальной диагностике почечной патологии при РА следует учитывать возможность присоединения поражения мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз), не связанного непосредственно с ревматоидным процессом.
Одним из наиболее известных поражений нервной системы при РА является периферическая ишемическая невропатия, частота которой колеблется от 1 до 10% [Уметова М. Д., 1983]. Ведущую роль в развитии невропатии отводят поражению vasa nervorum. Невропатия протекает с различными по тяжести чувствительными и/или двигательными расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, — гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Множественный мононеврит приводит к двигательным нарушениям, слабости конечностей.
Относительно доброкачественной формой полиневропатии является дигитальная невропатия, сопровождающаяся только снижением чувствительности в пальцах кистей и стоп. Наиболее тяжелая форма — чувствительно-двигательная, характеризующаяся развитием парезов периферических нервов и отсутствием движений в пораженной конечности.
Тяжело протекает полиневрит, для которого характерно последовательное поражение многих периферических нервов. В основе его лежит ишемия нервных стволов на почве васкулита периневральной ткани. Полиневрит проявляется сильнейшими болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, резкой атрофией регионарных мышц, общей слабостью. Как правило, полиневрит сопровождает активное течение РА с множественными системными проявлениями, признаками кожного васкулита. В таких случаях прогноз бывает тяжелый. До 50% больных умирают при сочетании полиневрита с поражением сосудов мозга, сердца, почек [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989].
Другой формой поражения периферической нервной системы при РА является компрессионная невропатия, вызванная сдавлением периферических нервов в запястном, локтевом, предплюсневом каналах. Отмечают рефлекторные нарушения в виде повышения проприоцептивных рефлексов, чаще коленных и ахилловых.

Рис. 9.8. Ревматоидный артрит. Дигитальный артериит в области дистальной фаланги I пальца левой кисти. Гангрена дистальной фаланги II пальца правой кисти.

Часто при РА выявляются симптомы функционального поражения вегетативной нервной системы в виде нарушения терморегуляции, потоотделения, диуреза, трофических расстройств.
В редких случаях поражается центральная нервная система, отмечаются сильные головные боли, головокружения, иногда острые нарушения мозгового кровообращения.
Подвывихи шейных позвонков на уровне CIV— Cv или Cv—CVI, возникающие в результате их деструкции или поражения связочного аппарата, могут привести к развитию головной боли, двусторонним парестезиям, снижению двигательной функции.
Поражение глаз при РА наблюдается относительно редко, протекает в виде эписклерита или склерита. Имеется описание развития в склере ревматоидных гранулем, а также васкулита сетчатки.
Эписклерит сопровождается умеренными болевыми ощущениями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза. При склерите возникают сильные боли, покраснение склеры. Некротизирующий склерит, узелковое ее поражение могут привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения. Эти изменения со стороны глаз обычно развиваются с обострением основного процесса.
При сочетании РА с синдромом Шегрена часто диагностируется сухой кератоконъюнктивит, протекающий в ряде случаев длительно, субклинически. Но у большинства больных возникают характерные жалобы на вязкое отделяемое из глаз, сухость, жжение, ощущение инородного тела, светобоязнь, снижение слезоотделения.
Патология глаз при РА может быть связана с лечением. Длительный прием глюкокортикостероидов может провоцировать развитие катаракты, глаукомы; аминохинолиновые препараты могут приводить к ретинопатии, кератопатию, препараты золота — к развитию кератита. Для верификации характера глазной патологии требуется консультация окулиста и специальные методы исследования (осмотр глазного дна, исследование с помощью щелевой лампы, тест Ширмера и др.).
Васкулит является одним из внесуставных проявлений РА, в основе его лежит воспаление сосудистого русла — панартериит.
Как правило, васкулит ассоциируется с активным ревматоидным процессом, другими внесуставными проявлениями и отягощает течение болезни. По данным D. Scott и соавт. (1992), смертность у нелеченых больных РА с васкулитом составляет 33%.
Частота развития васкулита колеблется, по данным различных авторов, от 8 до 23%, он преобладает у лиц мужского пола. Ревматоидный васкулит нередко протекает латентно и его обнаруживают лишь на вскрытии. Биопсия синовиальной ткани, кожи, мышц и внутренних органов позволяет диагностировать васкулит на ранних стадиях.
Даже в неповрежденной коже у больных РА при гистологическом исследовании выявляются отложения иммуноглобулина G и комплемента, что свидетельствует об иммунокомплексной природе васкулита. На это же указывают снижение уровня С2, С4 и активация С3 в крови, депозиты IgG, IgM и С3 в стенках сосудов, а также уровень РФ, ЦИК и криоглобулинов в сыворотке больных. Маркером ревматоидного васкулита могут служить ANCA, антиэндотелиальные антитела и фактор фон Виллебранда.
Системный васкулит при РА встречается относительно редко (у 0,1—0,2% больных), но отдельные его проявления нередки.
Наиболее часты при РА кожные проявления васкулита, обусловленные облитерирующим эндартериитом. Развиваются инфаркты кожи в области ногтевой пластинки или околоногтевого ложа, на пальцах рук или ног — так называемый дигитальный артериит. Внешне эти изменения напоминают след занозы. Как правило, они проходят бесследно или оставляют неглубокий рубец.
Развитие облитерирующего эндартериита в более крупных артериях проявляется гангреной пальца и может привести к ампутации фаланг (рис. 9.8).
Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно глубокие, с некрозом тканей, трудно заживают при проведении неспецифической терапии, которая практикуется при трофических язвах, обусловленных венозной недостаточностью.
Редко, в основном в нижних отделах голени, при РА развивается геморрагический васкулит, характеризующийся мелкими высыпаниями, имеющими 1—2 мм в диаметре, несливающимися и сливающимися. Сыпь может выступать над поверхностью кожи, напоминать папулы или крапивницу. Этот тип васкулита связан с поражением венул (лейкокластический венулит), характеризуется фибриноидным некрозом, воспалительными инфильтратами, состоящими из нейтрофилов и мононуклеаров.
К кожным проявлениям васкулита относятся также ладонные и подошвенные капилляриты, сетчатое livedo и синдром Рейно.
Проявлением васкулита нервной системы при РА, как уже указывалось, является полинейропатия и множественный мононеврит. Эти изменения обусловлены тяжелым поражением vasa nervorum.
Поражение сосудов головного мозга является казуистическим при РА.
Поражение внутренних органов вследствие васкулита встречается редко. Из легочной патологии, встречающейся при РА, к проявлениям васкулита, по мнению D. Scott и соавт. (1992), следует отнести альвеолит и плеврит. Мы считаем, что результатом легочного васкулита является формирование ревматоидных узелков в легочной ткани.
Поражение сердца при ревматоидном васкулите характеризуется развитием перикардита, аритмий, инфаркта миокарда. По нашему мнению, в развитии миокардита при РА также может играть роль васкулит, о чем косвенно свидетельствует эффективность базисной терапии.
Васкулит сосудов почек встречается редко и сопровождается нарушением функции почек. Артериальная гипертензия, иногда развивающаяся и в основе которой лежит поражение юкстагломерулярного аппарата почек, гипотетически также можно отнести к проявлениям васкулита [Саморядова О. С., 1991].
Васкулит желудочно-кишечного тракта может быть выявлен при исследовании биоптатов слизистой оболочки различных отделов кишечника. В стенке сосудов подслизистой основы толстой кишки у больных РА фиксируются IgG, периваскулярные клеточные инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток, что служит подтверждением иммунокомплексного генеза васкулита. Васкулит кишечника может привести к тяжелым осложнениям — мезентериальным тромбозам, инфаркту кишечника.
Среди неспецифических проявлений васкулита отмечают развитие общей слабости, снижение массы тела, повышение температуры тела.
Вторичный амилоидоз при РА является серьезным осложнением и одной из частых причин летального исхода болезни.
Предшественником амилоидного белка является сывороточный крупномолекулярный белок SAA, продуцируемый печенью под влиянием интерлейкина-6.
Амилоидоз развивается при высокой активности процесса, как при серопозитивном, так и при серонегативном варианте РА. Чаще всего отложения амилоида фиксируются в почках, что клинически проявляется протеинурией без существенного изменения мочевого клеточного осадка. По мере прогрессирования амилоидоза протеинурия может достигать высоких цифр (3 г/л и более), в мочевом осадке обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и восковидные). В последующем развивается нефротический синдром с гипопротеинемией, отеками, гиперхолестеринемией, повышением уровня α2-глобулинов, увеличением СОЭ до 70 мм/ч, что не совпадает с активностью основного заболевания. Итогом является развитие почечной недостаточности с изо-, гипостенурией, снижением клубочковой фильтрации, повышением уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови, но без повышения артериального давления.
Ухудшение функции почек у больного РА со снижением клубочковой фильтрации, азотемией всегда должно настораживать клинициста в отношении развития амилоидоза почек.
Также часто амилоид откладывается в желудочно-кишечном тракте, но без клинических проявлений. Тем не менее упорный понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относительно амилоидного поражения желудочно- кишечного тракта.
В единичных случаях при РА описан амилоидоз сердца (как правило, в сочетании с амилоидозом почек), проявляющийся расстройствами ритма, нарастающей недостаточностью кровообращения, отсутствием эффекта от препаратов наперстянки. Помощь в диагностике кардиального амилоидоза может оказать эхокардиографическое исследование.

В синовиальной мембране при РА амилоид практически не откладывается.
Для подтверждения амилоидоза необходимо гистологическое исследование биоптатов тканей. Наиболее информативным и безопасным является исследование слизистой оболочки прямой кишки (положительные результаты отмечаются в 60—70%), слизистой оболочки десны (40—50%) и подкожной жировой клетчатки брюшной стенки. Биопсия почки из-за возможных осложнений используется редко.
Данные лабораторных исследований. При РА не найдено специфичных лабораторных показателей. Однако, как правило, выявляется ряд нарушений, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА.
При активном ревматоидном процессе развивается анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно не ниже 90 г/л, лишь при тяжелых формах РА снижение достигает 35—40 г/л. Анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при РА.
Содержание железа в плазме и в костном мозге при РА несколько снижено. Отмечают также нарушение выделения железа из тканевых депо. Уровень трансферрина при этом нормальный или слегка снижен.
Аутоиммунная анемия при РА крайне редка. Анемия при РА может быть следствием приема ряда лекарственных препаратов — солей золота, пеницилламина, цитотоксических ИД.
Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0—15,0*109/л), а при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0—4,0*10’/л). Лечение преднизолоном повышает абсолютное число лейкоцитов.
Формула крови обычно не изменяется, за исключением особых форм РА. Так, для синдрома Фелти характерна лейко- и нейтропения, а для ССВ — лейкоцитоз со сдвигом влево.
Лейкопения при синдроме Фелти является результатом поглощения ИК циркулирующими полиморфно-ядерными клетками с последующим их фагоцитозом и разрушением в селезенке. Нейтропения может быть нескольких типов: ассоциированная со спленомегалией, при повышенном содержании ИК, наличии комплемент-фиксирующих антинейтрофильных антител.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может наблюдаться при тяжелых проявлениях РА — васкулите, перикардите, легочном фиброзе, ревматоидном нодулезе.
Для РА характерно снижение хемотаксиса нейтрофилов, а при тяжелых формах болезни отмечается нейтрофилез с необычно высокой пероксидазной активностью.
В последние годы дискутируется вопрос о роли субпопуляций лимфоцитов при РА. Данные о соотношении Т-, В- и О-лимфоцитов противоречивы. Большая часть исследователей указывают на снижение ОКТ 8+ (супрессоры) лимфоцитов по отношению к ОКТ4+ (хелперы). Наши данные также свидетельствуют о нарушении баланса пулов лимфоцитов в сторону снижения Т-супрессорных клеток, особенно при РА с системными проявлениями [Балабанова Р. Н., 1990].
При РА отмечено нарушение функции лимфоцитов: нормальная спонтанная пролиферация с повышением ее в ответ на индукцию конковалином А и снижением стимуляции фитогемагглютинином.
Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, является ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином, иммунодепрессантами.
Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных РА, достигая иногда 60—80 мм/ч. СОЭ четко отражает активность процесса, его тяжесть. Кратковременная нормализация СОЭ может наступить после внутрисуставного введения ГКС. Стойкая нормализация СОЭ свидетельствует о ремиссии процесса, напротив, стойкое повышение этого показателя — неблагоприятный прогностический признак. На величину СОЭ влияет содержание в сыворотке фибриногена, α2-макроглобулина, а- и γ-глобулинов, IgM, снижение сиаловых кислот на мембране эритроцитов.
Достаточно четко активность РА отражает содержание острофазовых белков в сыворотке крови. Повышение СРБ при РА выявляется у 77% больных. Его количественные колебания отражают динамику ревматоидного воспаления. СРБ, как и амилоидный белок, С3 и фибриноген, вырабатываются гепатоцитами под влиянием ИЛ-6, синтез которого индуцируется ИЛ-1 и ФНО-альфа. Уровень этих цитокинов коррелирует с уровнем СОЭ, СРБ и других острофазовых белков.
РА сопровождается диспротеинемией: снижением альбуминов и повышением α2-глобулинов и γ- фракций. Повышенное содержание α2-глобулинов обусловлено увеличением в крови гликопротеидов. Увеличение α2-глобулиновой фракции вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при РА, а гипергаммаглобулинемия связана с длительным прогрессирующим процессом и гиперпродукцией аутоантител.
РА сопровождается деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества которой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается с помощью различных реакций, основанных на определении содержания сиаловой кислоты, серомукоида, а также гексоз, связанных с белком.
Повышение этих показателей также отражает активность РА. При РА отмечено повышение уровня церуллоплазмина, α-антитрипсина, антихимотрипсина, лактоферрина.
Активность процесса при РА отражают реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повышением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРВ, фибриногеном и другими белками [Сундуков Ю. В. и др., 1995]. Эти изменения сопровождаются снижением деформируемости эритроцитов, повышенной агрегационной способностью эритроцитов и тромбоцитов.
Высокое диагностическое значение при РА имеет определение РФ. При РА он выявляется у 85% больных в течение всего заболевания, изменяются лишь титры РФ в зависимости от активности процесса. У 55% больных РА выявляется РФ в средних и высоких титрах (1:128 и более). На ранних стадиях РА РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32 в реакции Ваалера— Роуза и 1:20 в латекс-реакции). При развитии системности процесса титр РФ резко возрастает и играет неблагоприятную роль в прогностическом отношении. Развитие эрозивного процесса в костной ткани при РА связывают с высокими титрами IgA РФ. IgG РФ за счет самоассоциации может образовывать иммунные комплексы, которые активируют систему комплемента.
РФ способен индуцировать синтез иммуноглобулинов, что подтверждается способностью IgM РФ в присутствии комплемента усиливать синтез иммуноглобулинов лимфоцитами, стимулированными агрегированным γ-глобулином.
Средняя концентрация основных классов иммуноглобулинов G, М, А в сыворотке крови выше при серопозитивной форме РА.
Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов. Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (IgM/IgG, IgA/IgG, IgG/IgG) и обнаруживается у 30—50% больных, как правило, при поражении внутренних органов, синдроме Фелти, васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и ЦИК.
Содержание комплемента в сыворотке крови при РА обычно в норме или слегка повышено. Уровень С3 снижен при повышении С3 инактиватора. Снижен также уровень С4. Развитие васкулита обычно сопровождается снижением уровня общего комплемента и его фракций.
Для РА с тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8—27% больных обнаруживают LE-феномен,у 3—14% — АНФ. Характерно для РА наличие антиперинуклеарного фактора (антител, реагирующих с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки), который выявляется у 79% больных РА, особенно при системных проявлениях болезни [Berthelot J., 1995]. У трети больных выявляются антирибосомальные антитела, антитела против двуспиральной РНК. В 90% случаев выявляются антитела к RANA. Кроме того, при РА выявляются антитела к различным вирусам (Эпстайна—Барра, краснухи, цитомегаловирус и др.).
Полагают, что антикератиновые антитела могут быть специфичными для РА, так как они не обнаруживаются у здоровых лиц.
Для подтверждения диагноза и определения местной активности важное значение придается исследованию синовиальной жидкости, которая при РА изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25*10 за счет нейтрофилов (25—90%). Содержание белка повышается до 40—60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2,0 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты)· Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко — 30—40%. Рагоциты встречаются и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом артритах, СКВ, инфекционных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА. В синовиальной жидкости при РА снижен уровень С4, часто выявляется РФ (нередко даже при отсутствии его в сыворотке).
При исследовании плевральной жидкости обнаруживаются снижение уровня глюкозы, общего комплемента и его фракций С1, С2.
Рентгенологическая картина поражения суставов. Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с ним или даже раньше наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятнистым. В ранней стадии РА на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура сустава становятся нечеткими. Далее вследствие разрушения суставного хряща суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезать (рис. 9.9). Эти изменения не являются специфическими для РА и встречаются при других артритах.

Рис. 9.9. Рентгенограмма кистей. Ревматоидный артрит, остеопороз в области пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, сужение щелей отдельных проксимальных и дистальных межфаланговых суставов (наблюдение Η. М. Мылова).

Наиболее характерным для РА является образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности (рис. 9.10). Узуры при РА имеют нечеткие края.
Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (рис. 9.11,9.12). Суставы I пальцев кистей и стоп поражаются при РА редко, их иногда называют «суставами исключения РА» [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989].
В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении РА) на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок (рис. 9.13).
Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.
В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением. В 25% случаев образуется протрузия вертлужной впадины.
Крестцово-подвздошные суставы поражаются при РА редко, в основном на поздних стадиях болезни. Процесс, как правило, односторонний с эрозиями и сужением суставной щели.
Позвоночник чаще всего интактен, но иногда развивается артрит дугоотростчатых суставов шейного отдела. Может развиться подвывих С, с отклонением его дуги вперед. В тяжелых случаях это может привести к компрессии спинного мозга.
В терминальной стадии РА может наблюдаться резко выраженный системный остеопороз.
Быстрота и интенсивность рентгенологических изменений зависят от активности и тяжести болезни.
Некоторые особые клинические варианты РА.
Синдром Фелти. Синдром Фелти, названный по имени автора, описавшего его в 1924 г., включает хронический артрит, спленомегалию и лейкопению.
Синдром встречается у 1 % больных РА, преимущественно женщин. Описан также «редуцированный» синдром Фелти — без спленомегалии, что позволяет предположить большее распространение этого варианта РА.



Рис. 9.10. Рентгенограмма кистей. Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение щелей многих суставов, единичные эрозии костей (наблюдение Η. М. Мылова).
Рис. 9.11. Рентгенограмма кистей. Ревматоидный артрит. Распространенный остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение щелей большинства суставов, множественные эрозии костей (наблюдение Η. М. Мылова).

Рис. 9.12. Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Ревматоидный артрит. Множественные кистовидные просветления костной ткани, выраженные распространенные эрозивные изменения (наблюдение Η. М. Мылова).

Рис. 9.13. Рентгенограмма кистей. Ревматоидный артрит. Околосуставной остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение щелей ряда суставов, эрозии отдельных костей, анкилозы всех межзапястных, большинства запястно-пястных и правого лучезапястного суставов (наблюдение Η. М. Мылова).

В патогенезе синдрома Фелти основную роль отводят нарушениям клеточного и гуморального иммунитета, отмечая при этом увеличение числа плазматических клеток, иммунобластов, гиперфункцию фагоцитов, наличие гранулоцитарных, антиядерных, антигистоновых антител, гипокомплементемию, анемию, тромбоцитопению. У больных, страдающих синдромом Фелти, с повышенной частотой выявляется HLA-DRw4.
Суставной синдром при этом варианте РА иногда может развиваться после других проявлений заболевания, но чаще предшествует им.
Особенностью синдрома Фелти является стойкая нейтропения, причиной которой служат аутоиммунные реакции, направленные против периферических нейтрофилов. Полагают, что Т-лимфоциты при синдроме Фелти подавляют процесс нормального созревания предшественников нейтрофилов. Высказывается мнение о близости синдрома Фелти и лимфопролиферативных синдромов.
При синдроме Фелти в селезенке продуцируется циркулирующий ингибитор гранулоцитов. В нейтрофилах выявляются включения иммунных комплексов, представленных в основном молекулами IgG, а также IgM, IgE и комплементом.
Гранулоцитопения имеет мультифакториальную основу. Поглощенные или прилипшие к нейтрофильным лейкоцитам ИК приводят к повышению функции этих клеток и утилизации их системой макрофагов. Костный мозг отвечает на повышенную гибель гранулоцитов как миелоидной гиперплазией, так и депрессией. Корреляции, однако, между гранулоцитопенией и спленомегалией не установлено. Одним из маркеров активности лимфоцитов при синдроме Фелти является повышение уровня β2-микроглобулина, уровень которого в 2 раза превышает норму, при этом обнаруживают комплексы, содержащие β2-микроглобулин и анти- β2-микроглобулин.
Выраженные гуморальные иммунные реакции приводят к развитию системности процесса при синдроме Фелти. Суставной синдром характеризуется тяжелым деструктивным полиартритом, хотя описано и доброкачественное течение артрита.
Среди внесуставных проявлений синдрома Фелти характерными являются: ревматоидные узелки, хронические язвы голени, полиневропатия, эписклерит, т. е. признаки, обусловленные иммунокомплексным васкулитом.
Частыми для синдрома Фелти являются повышение температуры тела, амиотрофия.
Гематологические исследования выявляют анемию, лейкопению и нейтропению, увеличение СОЭ, высокие титры РФ.
Иммуноморфологическое исследование подтверждает иммунокомплексную природу васкулита при этом синдроме: в сосудах кожи выявляются отложения иммуноглобулинов, фибрина, С3.
Следствием стойкой нейтропении является склонность больных с синдромом Фелти к инфекциям, которые нередко обусловливают летальный исход.
Синдром Стилла у взрослых. В 1971 г. Е. G. Bywaters описал у взрослых вариант РА, соответствующий по диагностическим критериям синдрому Стилла у детей и характеризующемуся высокой лихорадкой, миокардитом, перикардитом, лимфаденопатией, спленомегалией, кожной сыпью. Заболевание получило название по имени педиатра G. F. Still.
ССВ возникает чаще всего в возрасте 16—35 лет (до 88% случаев). В качестве триггерного фактора как в дебюте болезни, так и при обострениях имеет значение носоглоточная инфекция. В связи с выявлением у больных антител к вирусам краснухи, паротита, Коксаки, а также к микоплазме и иерсиниям обсуждается инфекционная этиология данного варианта РА.
Клинически симптоматика ССВ в первую очередь характеризуется лихорадкой, которая предшествует другим проявлениям болезни и может длительно оставаться единственным признаком, что, естественно, затрудняет диагностику.
В большинстве случаев повышение температуры тела происходит в вечерние часы со снижением или нормализацией ее к утру. Лихорадка носит ремитирующий, интермиттирующий или септический характер, сохраняется длительно и не поддается действию нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и даже глюкокортикоидов в небольших дозах. Как правило, лихорадка сопровождается ознобом, потливостью.
Кожные проявления ССВ характеризуются появлением пятнистой или пятнисто-папулезной экзантемы желтовато-красноватого или светло-розового цвета с бледным центром и локализуются на туловище и конечностях, но могут быть и мультиформными. Высыпания максимально выражены на высоте лихорадки, усиливаются при трении соответствующего участка кожи и под действием тепла. Сыпь при ССВ не зудящая.
Одновременно с лихорадкой или несколько позже возникают выраженные артралгии и миалгии. Суставной синдром характеризуется большой вариабельностью: от летучих артралгий до стойкого артрита. В первый год заболевания артрит носит интермиттирующий характер, экссудативные явления сохраняются недолго — в течение 5—7 дней. Поражается небольшое число (3—4) как крупных, так и мелких суставов. В дальнейшем развивается артрит, протекающий остро и у большинства больных подвергающийся полному обратному развитию. У трети больных на любом этапе ССВ артрит может принять хронический характер с постепенным прогрессированием и развитием костной деструкции и анкилоза.
Более частая локализация процесса — лучезапястные, запястно-пястные суставы, суставы предплюсны, плечевые и тазобедренные. Типичные для РА проксимальные межфаланговые суставы, как правило, при ССВ интактны.
В целом суставной синдром при ССВ характеризуется благоприятным течением, не склонен к быстрому прогрессированию и несколько напоминает серонегативный вариант РА.
Особенностью ССВ является вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника, что проявляется болью и быстро нарастающим ограничением подвижности. При этом рентгенологически обнаруживают остеопороз тел позвонков, выпрямление шейного лордоза, сужение межпозвоночных промежутков с последующим их обызвествлением и развитием анкилоза.
В 5—7% случаев обнаруживают признаки сакроилеита, который клинически не проявляется.
Анкилозирование суставов запястья развивается обычно в первые 2 года, минуя стадию эрозирования, что сближает ССВ с серонегативным РА. В крупных суставах отмечается сужение суставной щели, склерозирование суставных поверхностей, кистовидные просветления в головках бедренных и плечевых костей.
К частым проявлениям ССВ относятся боли в горле, нередко предшествующие развитию болезни и усиливающиеся при подъеме температуры тела. При этом отмечается гиперемия слизистой оболочки глотки.
У половины больных увеличиваются регионарные лимфатические узлы и селезенка, при морфологическом исследовании которых выявляют неспецифическую гиперплазию ткани.
Достаточно часто поражаются серозные оболочки, возможны экссудативный плеврит и перикардит с умеренным выпотом. Описаны единичные случаи тампонады сердца и развитие констриктивного перикардита. Возникающие в острый период болезни боли в животе позволяют обсуждать возможность развития перитонита, острого мезаденита.
Поражение внутренних органов встречается редко. Описаны единичные случаи развития пневмонии, миокардита, гломерулонефрита, интерстициального нефрита, амилоидоза почек. Иридоциклит, характерный для детского варианта синдрома Стилла, при ССВ не описан.
Из лабораторных показателей для активного периода ССВ характерен нейтрофильный лейкоцитоз (до 10,0—50,0· 109/л). Увеличение СОЭ отмечается у всех больных, достигает 40 мм/ч и более и сопровождается повышением уровня острофазовых белков (серомукоида, СРВ, α2-глобулинов). Следует отметить, что при ССВ не выявляются РФ, АНФ, антитела к ДНК, уровень комплемента в крови нормальный.
Для установления диагноза ССВ используют критерии, предложенные A. J. Reginato (1987) и подразделяющиеся на основные (длительная лихорадка, артрит или стойкие артралгии, макулопапулезная супь, серонегативность по РФ, нейтрофильный лейкоцитоз, развитие болезни после 16 лет) и дополнительные (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, полисерозит, носоглоточная инфекция). Достоверным диагноз считается при наличии четырех основных признаков.
Клинико-лабораторные симптомы при ССВ в зависимости от их диагностической значимости распределяются следующим образом.

  1. Ведущие и обязательные: лихорадка до 39°С, эритематозно-папулезная мультиформная сыпь, артралгия, миалгия, артрит, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отсутствие РФ и АНФ.
  2. Частые признаки: боль в горле, лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия, серозиты, повышение печеночных ферментов, анемия, диспротеинемия, повышение СРВ.
  3. Редкие симптомы: миокардит, интерстициальная пневмония, перитонит, тромбоцитоз.
  4. Крайне редкие симптомы: нефрит, энцефалит.

Серонегативный РА. Открытие РФ сыграло большую роль в отграничении РА от таких заболеваний, как болезнь Бехтерева, псориатический артрит, синдром Рейтера и ряда других. При строгом подходе к диагнозу РА оказывается тем не менее, что примерно у 20% больных в сыворотке крови и синовиальной жидкости РФ не выявляется. Этот вариант РА трактуется как серонегативный и имеет существенные отличия от серопозитивного РА.
В первую очередь это касается эволюции суставного синдрома. Серонегативный РА, как правило, начинается более остро, причем в 13% случаев сопровождается лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями в 3—4°С, ознобами, быстрым снижением массы тела, амиотрофией, лимфаденопатией, анемией. В половине случаев удается выявить связь заболевания с предшествующей инфекцией.
Первыми в патологический процесс вовлекаются лучезапястные и коленные суставы, но в течение последующих 6 мес происходит генерализация процесса. Асимметричное поражение крупных суставов в виде моноартрита сменяется на симметричный полиартрит, сопровождающийся утренней скованностью, что типично и для серопозитивного РА.
Отличительной чертой серонегативного РА является преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным нарушением функции.
В развернутой стадии болезни количество пораженных суставов не отличается от серопозитивного варианта РА, но длительность утренней скованности, как правило, вдвое меньше. Несмотря на одинаковую частоту вовлечения суставов запястья при обоих вариантах РА, у серонегативных больных преобладают фиброзные изменения со значительным нарушением функции. При этом пястно- фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы вовлекаются в процесс реже и с меньшей выраженностью. Местный процесс ограничивается незначительными фиброзными изменениями с редким формированием контрактур.
Наиболее демонстративны рентгенологические данные, составляющие одну из главных отличительных особенностей серонегативного РА — несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромными» изменениями мелких суставов кистей (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей). Анкилозирование суставов запястья происходит на фоне единичных эрозий или даже без таковых и без выраженного околосуставного остеопороза (рис. 9.14).

Серонегативный ревматоидный артрит
Рис. 9.14. Рентгенограмма кистей. Серонегативный ревматоидный артрит. Преимущественное поражение области запястий (наблюдение Η. М. Мылова).
Частота и выраженность поражения суставов стоп при серо негатив ном РА значительно меньше, чем при серопозитивном варианте. Рентгенологически в основном выявляется околосуставной остеопороз и сужение суставных щелей, эрозии — в единичных случаях.
В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов.
Для серонегативного РА характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, нередкое развитие ишемического некроза головки бедренной кости, который встречается в 10 раз чаще, чем у больных серопозитивным РА.
Особенностью внесуставных проявлений является выраженное поражение мышц с развитием тяжелого амиотрофического синдрома, генерализованная лимфаденопатия и поражение почек, в том числе амилоидное.
Выраженность изменений острофазовых белков у больных серонегативным РА, как правило, меньше, чем при серопозитивном РА.
Иммунологической особенностью этой формы РА, помимо стойкого отсутствия РФ, является более высокий уровень IgA в крови, который коррелирует с уровнем ЦИК.
При морфологическом исследовании синовиальной мембраны сустава выявляется преобладание пролиферативных реакций фибробластических элементов и эндотелия сосудов микроциркуляторного русла. Часто встречаются продуктивные эндоваскулиты с образованием внутрисосудистых агрегатов и фибриноидными изменениями стенок мелких сосудов. Крайне слабо выражены иммуноморфологические реакции, практически отсутствуют макрофагальные инфильтраты, чем, вероятно, можно объяснить слабую выраженность околосуставного остеопороза и эрозивных изменений, а также частое развитие амилоидоза, так как этим клеткам отводят основную роль в резорбции амилоидных масс.
По степени прогрессирования и тяжести суставных и внесуставных проявлений этот вариант РА не уступает серопозитивному.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »