Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Фармакотерапия ревматоидного артрита - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни) препараты (характеристика отдельных препаратов представлена в разделе 3.1).
К первой группе относятся НСПВП, действие которых основано на подавлении активности ЦОГ — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты.
К настоящему времени известно более 50 лекарственных форм из группы НСПВП, но в лечении РА отдают предпочтение диклофенак-натрию, ациклофенаку, ибупрофену, флурбипрофену, напроксену, а также индометацину и пироксикаму.
В последние годы созданы препараты, которые селективно ингибируют лишь одну изоформу ЦОГ (так называемую ЦОГ-2), что уменьшает ульцерогенное действие НСПВП (мелоксикам), а также препараты, которые обладают как непосредственным противовоспалительным, так и модифицирующим течение РА действием (тенидап).
С НСПВП начинают лечение больных РА, особенно при суставной форме, протекающей с минимальной и умеренной активностью заболевания. Выбор конкретного препарата до настоящего времени производится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему больного, степени эффективности и возможности развития побочных эффектов.
Клинический эффект после начала приема НСПВП наступает достаточно быстро, обычно на 2-й или 3-й день, но сохраняется лишь при продолжении лечения. Прекращение лечения приводит к усилению боли, экссудативных изменений в суставах. Таким образом, главным условием применения НСПВП при РА является длительное их использование. Учитывая возможность развития побочных эффектов при непрерывном приеме НСПВП, необходим тесный контакт врача с больным и ознакомление больного с возможными осложнениями лечения. Перед назначением НСПВП необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний для применения данного препарата. Отсутствие эффекта в течение 7—10 дней служит основанием для замены препарата.
Лечение начинают одним из НСПВП, средняя суточная доза составляет: для вольтарена и индометацина — 150 мг, для бруфена — 1,2—1,6 г, для пироксикама — 20—40 мг. По выраженности противовоспалительного и болеутоляющего эффекта и по переносимости вольтарен является лучшим из НСПВП. Индометацин также высокоэффективен, но чаще вызывает побочные эффекты (головная боль, головокружение). Бруфен слабее по противовоспалительной активности, но хорошо переносится больными.
Убедившись в эффективности и хорошей переносимости препарата, рекомендуют его прием на длительный (многолетний) срок. Если на монотерапии НСПВП отсутствуют артралгии, экссудативные изменения суставов, сохраняется нормальный объем движений, то доза препарата является достаточной. В случае временных обострений можно использовать дополнительно НСПВП в виде ректальных свечей или внутримышечных инъекций (диклофенак-натрий, кетопрофен, пироксикам) на срок 1—2 нед. В качестве дополнительной терапии можно использовать также мази или гели, содержащие НСПВП.
Суточную дозу препарата можно равномерно распределить в течение дня либо использовать пролонгированные формы, прием которых предпочтительнее для больных из-за снижения кратности приема и медленного высвобождения активного вещества с сохранением постоянной его концентрации в крови.
При длительном приеме НСПВП обязателен контроль за числом форменных элементов крови, функцией почек и особенно за состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Последнее целесообразно, даже если больной не предъявляет жалоб, так как при эндоскопическом исследовании нередко выявляется большое число «немых» язв желудка, требующих соответствующего лечения.
Быстрым противовоспалительным действием обладают также ГКС. Наиболее часто используют преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон. Средняя суточная доза преднизолона при РА составляет 10 мг, метилпреднизолона и триамцинолона — 8 мг.
ГКС назначают, однако, только при высокой активности РА, наличии поражения внутренних органов либо при недостаточной эффективности НСПВП. При генерализованном ревматоидном васкулите, синдроме Фелти, при ССВ суточная доза преднизолона может достигать 30—40 мг.
Противовоспалительное действие ГКС при РА проявляется уже на следующий день после начала лечения. При снижении дозы и особенно после отмены ГКС боль и экссудативные изменения в суставах обычно возвращаются к исходному уровню, а иногда даже превышают его. Снижение дозы ГКС проводят медленно, не более чем на 1/2—1/4 таблетки препарата и не чаще чем в 4—5 дней.
При умеренной активности РА, отсутствии внесуставных проявлений терапия ГКС проводится в течение 1,5—2 мес, затем доза препаратов постепенно снижается, вплоть до отмены.
При торпидном течении РА поддерживающая доза ГКС сохраняется на более длительный срок, в этих случаях необходимо назначение базисных препаратов.
В период лечения ГКС необходим контроль за содержанием глюкозы крови. Следует помнить об ульцерогенном действии этих препаратов.
Относительными противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь II—III стадии, активный туберкулез, стенокардия или инфаркт миокарда, ожирение, остеопороз.
При отсутствии эффекта в течение первых 3— 6 мес от начала противовоспалительной терапии в лечебный комплекс следует вводить базисные препараты.
До настоящего времени нет четких показаний к выбору того или иного препарата из этой группы, однако опыт показывает, что при относительно доброкачественном течении синовита можно использовать аминохинолиновые препараты или сульфасалазин (салазопиридазин). При агрессивном течении артрита, наличии внесуставных проявлений предпочтение отдается цитотоксическим иммунодепрессантам.
БП следует назначать как можно раньше, чтобы предотвратить деструкцию суставов и развитие системных проявлений.
С каких БП начинать лечение? Этот вопрос решается индивидуально в каждом случае, но существует мнение, что лучше начинать терапию с менее токсичных, за исключением случаев с катастрофически острым, неуклонно прогрессирующим течением или при наличии системных проявлений, угрожаемых жизни больного, таких как васкулит.
По частоте и выраженности побочных реакций БП можно разделить на слаботоксичные (хинолиновые производные, сульфасалазин, ауранофин), на умеренно токсичные (азатиоприн, циклоспорин А, соли золота, метотрексат и пеницилламин) и на сильно токсичные: циклофосфан (циклофосфамид), хлорбутин.
В ранней стадии болезни при преимущественно суставной форме и умеренной активности РА лечение начинают с применения аминохинолиновых препаратов (делагил, плаквенил). Их назначают по 1—2 таблетки в сутки. При длительном их приеме могут развиться лейкопения, дерматит, а также ретинопатия, что требует контроля окулиста 1 раз в 4—6 мес. В случае отсутствия эффекта в течение полугода приема этих препаратов дальнейшее их использование нецелесообразно и следует перейти к другим базисным средствам.
К ним в первую очередь относятся препараты золота. Инъекционные препараты (кризанол, миокризин, тауредон и др.) вводят 1 раз в неделю. Первая (пробная) доза обычно составляет 1/2—1/4 от обычной. При отсутствии побочных эффектов переходят к введению полной дозы. Клинический эффект начинает проявляться к концу 2—3-го месяца, а максимум его выраженности отмечается только к 6—8-му месяцу лечения.
Если достигнута ремиссия РА, интервал между инъекциями можно удлинить до 2—3 нед. Лечение препаратами золота должно проводиться длительно, в течение того времени, пока сохраняется положительный эффект.
Препарат золота для перорального приема — ауранофин — назначается в дозе 6 мг/сут. Эта доза оптимальна для лечения и редко приводит к развитию побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Лечение рекомендуется продолжать не менее 6 мес.
При использовании препаратов золота почти у трети больных приходится прекращать терапию из- за развития осложнений: кожной сыпи, стоматита, лихорадки, гепато- и/или нефротоксичности, нейтропении и др.
Лечение пеницилламином следует начинать с 250 мг в сутки. При хорошем эффекте к 3—4 мес лечения эту дозу препарата сохраняют и в последующем. При отсутствии эффекта дозу пеницилламина повышают каждые 3 дня на 250 мг до 750 мг в сутки.
Показанием к назначению пеницилламина являются активные формы РА, резистентные к терапии НСПВП. Его используют реже, чем соли золота, из-за частых побочных реакций и необходимости постоянного врачебного контроля.
В последние годы к разряду базисных средств были отнесены сульфасалазин и салазопиридазин. Лечение ими начинают с дозы 0,5 г в сутки, постепенно (через каждые 5—7 дней) повышая дозу по полной, составляющей 2 г. Эффект лечения обычно начинает развиваться через 2—3 мес, побочные явления отмечаются значительно реже, чем при использовании препаратов золота и пеницилламина.
В тех случаях, когда лечение указанными БП неэффективно либо заведомо невозможно, плохо переносится, а также при наличии системных проявлений и особо агрессивных формах РА (васкулит, синдром Фелти) используют цитотоксические ИД.
Для лечения РА чаще всего применяют азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, а также циклоспорин А.
Лечение азатиоприном начинают со 150 мг в сутки. Первые клинические признаки эффективности отмечают уже через 3—4 нед. В качестве поддерживающей терапии используют дозы препарата, составляющие 50—100 мг в сутки.
Более широко при РА используют метотрексат. Он назначается первоначально по 7,5 мг 1 раз в неделю (по 2,5 мг с интервалом в 12 ч). После достижения клинического эффекта и развития стойкой ремиссии дозу можно снизить до 5 мг в неделю. Используют и внутримышечное введение метотрексата (10 мг 1 раз в неделю). При необходимости еженедельная доза препарата может быть увеличена до 10—15 мг. Метотрексат оказался более эффективным, чем азатиоприн при системных проявлениях РА, особенно обусловленных ревматоидным васкулитом. Среди относительно нечастых побочных действий метотрексата наиболее серьезным является развитие фиброза и цирроза печени, что требует регулярного контроля функции этого органа. Риск развития побочных реакций возрастает у лиц пожилого возраста, при злоупотреблении алкоголем и длительном (более 40 мес) приеме метотрексата в дозе, превышающей 7,5 мг в неделю.
В особо резистентных случаях РА прибегают к лечению циклофосфамидом внутрь в первоначальной дозе 100—150 мг в сутки. В дальнейшем переходят на прием поддерживающей дозы (75—50 мг в сутки). Препарат можно вводить также парентерально, первоначально по 200 мг 1—2 раза в неделю, а после достижения клинического эффекта по 200 мг 1 раз в 1—2 нед. При язвенно-некротическом ревматоидном васкулите лечение циклофосфаном (циклофосфамидом) начинают с «ударных» доз (1000 мг внутривенно).
Циклоспорин А применяют при РА в дозе 2,5— 10 мг/кг (чаще 2,5—3 мг/кг в сутки). Применение препарата нередко сопровождается серьезными побочными явлениями, такими как нарушения функции почек, артериальная гипертензия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, гипертрихоз, повышение уровня печеночных ферментов.
Преимуществом цитотоксических ИД перед другими БП является их воздействие на системные проявления РА, особенно обусловленные иммунокомплексным васкулитом.
Известны отдельные сообщения о целесообразности совместного применения БП, что обосновывается некоторыми отличиями в их влиянии на ревматоидное воспаление. Представляет интерес комбинация малых доз ИД — циклофосфана, азатиоприна с плаквинилом или циклофосфана, метотрексата и плаквенила; ауранофина и метотрексата. Такой подход к лечению больных РА требует дальнейшего изучения.
Новые возможности в лечении РА возникают с созданием препарата тенидап, который сочетает в себе свойства НСПВП и БП. Первые клинические наблюдения указывают на быстрое наступление клинического эффекта, снижение уровня острофазовых белков (СРБ и др., а также величины интерлейкина-6). Оптимальная суточная доза тенидапа составляет 120 мг. Его эффект сходен с действием комбинации таких препаратов, как ауранофин и диклофенак-натрий, или таких, как плаквенил и пироксикам. Среди побочных действий тенидапа обращает на себя внимание развитие обратимой тубулярной протеинурии.
Длительное лечение ИД, как и сам РА, приводит к ослаблению иммунорегуляторных функций лимфоцитов, что побудило использовать препараты иммуномодулирующего действия (левамизол, тактивин, тимоген, тималин и др.). Эти препараты не следует назначать длительно. Левамизол используют в виде 3—5-дневного курса, а препараты вилочковой железы — по 7—10 дней каждые 2—3 мес.
В качестве иммуномодулирующего средства применяют вобэнзим, в состав которого входят ферменты растительного и животного происхождения. Вначале в течение 1,5—2 мес вобэнзим принимают по 10 драже 3 раза в день. Далее в течение мес и более меняют поддерживающую дозу (5—7 драже 3 раза в день).

Известны новые биологические препараты, обладающие избирательной способностью влиять на те или иные механизмы воспаления при РА. К ним относятся МАТ, которые, связываясь с поверхностными антигенами клетки, ведут к ее разрушению посредством активации системы комплемента, индукции клеточно-опосредованной цитотоксичности или апоптоза (запрограммированной гибели клетки). Связывание МАТ с поверхностными антигенами клетки может привести к блокаде или снижению экспрессии поверхностных молекул и изменению их функции. Созданы МАТ к различным рецепторам Т-лимфоцитов: CD3, CD4, CD5, CD52, которые еще не используются широко в клинике, но проходят различные этапы клинического испытания.
Второе направление — это ингибиция непосредственно самих цитокинов, принимающих участие в патогенезе РА, осуществляемая также созданием МАТ, ингибиторов цитокинов либо рекомбинантных препаратов, таких как антитела к ФНО [Elliott М. J., 1993]. Введение внутривенно 20 мг/кг МАТ к ФНО-альфа в течение 12 нед способствовало уменьшению клинических проявлений РА, снижению ИЛ-6, СРВ без каких-либо серьезных побочных реакций, за исключением гриппоподобных.
Для лечения РА используют и рекомбинантные формы интерферона, как альфа, так и гамма [Балабанова Р. М. и др., 1990, 1994], в различных дозах — от 1 до 9 млн ME. Введение интерферона в течение 1-го месяца через день, а в последующем 1 раз в неделю по 1—3 млн ME показало клиническую эффективность этой терапии как в отношении суставного синдрома, так и ряда внесуставных проявлений заболевания. Из побочных реакций отмечают повышение температуры тела, озноб. Изучение механизма действия биологических агентов при РА, отработка доз и схем лечения продолжаются.
Для лечения больных РА с особо резистентными формами используют методику интенсивной терапии, в которую в первую очередь входит пульс- терапия метил преднизолоном. В классическом варианте пульс-терапию проводят 3 дня подряд с введением 1000 мг метилпреднизолона внутривенно, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно (30—45 мин). Максимальная концентрация препарата сохраняется в циркуляции в течение всего лишь 1—2 ч. Практикуется и модификация классического варианта пульс-терапии за счет изменения дозы в сторону увеличения до 1,5 г, но чаще — уменьшения до 500—750 мг или за счет изменения схемы терапии: 2 дня подряд либо 1 раз в месяц в течение 6—12 мес.
Пульс-терапия дает непосредственный эффект (уменьшение боли и экссудативных изменений в суставах, снижение лихорадки, лабораторной активности), сохраняющийся от нескольких дней до 2—6 нед. Кратковременность эффекта диктует включение одновременно БП, проявления эффекта которых после пульс-терапии метилпреднизолоном удается получить без особых осложнений.
Пульс-терапия метилпреднизолоном является методом выбора при необходимости подавить общие симптомы болезни: лихорадку, адинамию вследствие резко выраженного болевого синдрома, а также при развитии признаков васкулита, особенно язвенно-некротического, васкулита внутренних органов, развитии осложнений от БП.
Переносимость пульс-терапии метилпреднизолоном хорошая, но может развиться чувство жара, головная боль, повышение артериального давления, кратковременная гипергликемия. Есть указания на то, что пульс-терапия метилпреднизолоном повышает чувствительность к другим препаратам, в частности к ИД.
Локальная терапия РА занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий (см. раздел 3.2). Учитывая данные об иммунопатологических реакциях, лежащих в основе деструкции ткани при РА, подавление местной активности процесса положительно влияет на течение заболевания в целом.
С этой целью используют внутрисуставное введение ГКС, которое дает очень быстрый, но недостаточно стойкий эффект. Для внутрисуставного введения применяют ацетат гидрокортизона (60— 120 мг в крупные, 50—75 мг в средние и до 25 мг в мелкие суставы), кеналог, метипред (20—40 мг в крупные, 10—20 мг в средние и 4—10 мг в мелкие суставы). Имеются и пролонгированные формы ГКС для внутрисуставного введения.
Перед введением ГКС рекомендуется провести эвакуацию синовиальной жидкости, промыть с устав изотоническим раствором хлорида натрия, а затем ввести препарат. При наличии периартикулярного воспаления (кисты, бурситы, тендинит) можно вводить ГКС периартикулярно.
На ранних стадиях РА эффективность местной терапии выше, чем при длительном течении и грубых деструктивных изменениях. Чем выше местная воспалительная активность, тем выраженнее лечебный эффект. При «сухих» суставах или после полной эвакуации синовиальной жидкости из полости сустава целесообразно введение ГКС в большом (5 мл) объеме изотонического раствора хлорида натрия для лучшего распределения препарата в полости сустава. В основном это относится к крупным суставам.
При сохранении местного противовоспалительного эффекта после введения ГКС повторное их введение не рекомендуется.
У отдельных больных после введения ГКС возникает кратковременное (1—2 дня) обострение синовита, которое затем сменяется улучшением. К местной терапии относятся также химическая и физическая (радиационная) синовэктомии, основанные на введении в полость сустава агентов, разрушающих поверхностные и наиболее агрессивные слои измененной синовиальной оболочки (см. раздел 3.4). На месте некротизированных участков возникает регенерационная ткань, обеспечивающая нормальную трофическую и защитную функции сустава.
В качестве химических агентов используют осмиевую кислоту в дозе 50—200 мг в 1—2% водном растворе. Хорошие результаты после химической синовэктомии колеблются от 29 до 60% в сроки от 6 мес до года. Имеются указания, что осмиевая кислота оказывает отрицательное воздействие на суставной хрящ, поэтому этот вид синовэктомии применяется по особым показаниям, в основном в случаях, резистентных к ГКС.
Для физической синовэктомии используют радиоактивные изотопы l98Au, l86Re, l6’Er, 90Y. Следует учитывать возрастные ограничения для применения этого метода терапии, предпочтительнее их использовать у больных 40 лет и старше. Физическая синовэктомия дает 100% хороший результат в течение года и снижение эффекта до половины через 6 лет после проведения данного вида лечения. Повреждающее влияние радиоактивного излучения на хондроциты ограничивает использование этого метода.
Среди положительных качеств химической и физической синовэктомии по сравнению с хирургической является меньшее число осложнений, простота процедуры, возможность проведения повторного курса лечения при рецидиве артрита.
Отрицательными качествами химической и физической синовэктомии, помимо повреждающего воздействия на хрящ (осмиевая кислота), является утечка радионуклида (особенно иттрия) в регионарные лимфатические узлы, мочевые пути, а также развитие нестабильности леченого сустава.
Больные после введения радионуклида должны находиться в специально оборудованной палате. Для задержки радионуклида в полости сустава необходима его иммобилизация. Эффект терапии снижается у больных IV стадии РА, так как при анкилозировании суставов нет равномерного распределения препарата в полости сустава. Для усиления эффекта можно предварительно провести пневмографию сустава.
Для снижения местного воспаления используют 50% раствор или гель димексида. Препарат обладает противовоспалительным, антисептическим, спазмолитическим эффектом, а также способен проводить через кожу ряд лекарственных препаратов (НСПВП, дезагреганты). Курс лечения состоит из 10—15 процедур по 30—60 мин. Возможны одновременные аппликации димексида на несколько суставов.
Для лечения ревматоидного синовита используют внутрисуставное введение 20% раствора 5 мл димексида, что способствует более высокой концентрации препарата в полости сустава, чем при кожной аппликации.
Местное применение концентрированного (80— 90%) димексида оказалось эффективным при лечении сгибательных контрактур (фиброзных).
Для местного воздействия на воспалительный процесс можно использовать мазевые препараты НПВП или гели.
При РА, торпидном к классической схеме терапии, используют экстракорпоральные методы лечения, позволяющие удалить из циркуляции как клеточные элементы (лимфоцитаферез), так и различные белковые структуры, образующиеся в результате воспаления (плазмаферез). Сюда можно отнести и гемосорбцию, заключающуюся в очищении крови при ее прохождении через сорбент (угольный либо растительный) с последующим возвратом ее больному (см. раздел 3.3).
Плазмаферез обычно проводят 2 раза в неделю (на курс 3—6 процедур) с удалением за один сеанс 1,5—2 л (не более 3 л) плазмы с замещением этого объема внутривенным введением альбумина или кровезамещающих растворов.
Плазмаферез показан больным РА с криоглобулинемией, синдромом гипервязкости, а также при неэффективности традиционных методов лечения у больных с высокой активностью процесса. Эффект данного вида терапии требует подкрепления назначением БП, в первую очередь ИД.
Одним из методов иммуносупрессии является облучение лимфоидной ткани. В 90-х годах появились первые сообщения об успешном применении этого вида терапии при РА [Scott D. et al., 1988]. Существуют различные схемы облучения: тотальное, облучение наддиафрагмальных и поддиафрагмальных лимфатических узлов (см. раздел
3.4). При облучении обязательно экранирование жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, половые железы).
При сравнении эффекта при использовании различных доз — 20 и 7,5 Гр было показано, что эти дозы близки по клинической эффективности, но побочных реакций значительно меньше развивается при низкой дозе [Хмелевская З. И. и др., 1994]. Облучение приводит к количественному снижению лимфоцитов периферической крови (в основном Т-хелперных) и снижению их пролиферативной активности на митоген. Влияние на В-лимфоциты минимально. Клинический эффект проявляется снижением утренней скованности, выраженности боли в суставах, а также редукции ряда внесуставных проявлений РА. Этот метод можно использовать как альтернативу ИД-терапии. Нежелательно ее применять у лиц репродуктивного возраста, при наличии очагов хронической инфекции, общевоспалительных проявлений РА (лихорадка, потеря массы тела), патологии сердечно-сосудистой системы (стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, инсульт и др.).
В качестве побочных реакций отмечают анорексию, слабость, лейкопению, обострение хронической инфекции, что в целом свойственно этому методу терапии.
Облучение лимфоидной ткани следует проводить в специализированном стационаре специалистами радиологами.
Лечение особых форм РА. Синдром Фелти требует проведения достаточно интенсивной терапии. Наши наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии экстракорпоральных методов (гемосорбция, плазмаферез) в сочетании с пульс- терапией метилпреднизолоном (можно в сочетании с циклофосфаном) и последующим назначением БП (солей золота, метотрексата или азатиоприна) в сочетании с ГКС. Необходимо при выраженной лейконейтропении проведение 3—5 сеансов экстракорпоральной терапии с введением после этого 1000— 750 мг метилпреднизолона в сочетании с 1000— 600 мг циклофосфана (1 раз), после чего надо проводить лечение БП по обычной схеме до достижения клинического эффекта и улучшения или нормализации формулы крови. Лечение БП обычно проводят в комплексе с ГКС в дозе 60—40 мг с медленным снижением дозы до поддерживающей (10—15 мг).
Спленэктомия, к сожалению, у четверти больных не приводит к ожидаемому эффекту и требует подключения после операции вышеуказанной схемы лечения.
Преувеличена роль карбоната лития в лечении синдрома Фелти. Антибиотики следует назначать лишь при присоединим инфекции.
Синдром Стилла у взрослых также требует высоких доз ГКС (40—60 мг в день), которые позволяют добиться снижения лихорадочного синдрома, экссудативного серозита, нормализации формулы крови и снижения лейкоцитоза. При недостаточности эффекта от ГКС следует провести курс экстракорпоральной терапии с последующей пульс- терапией метилпреднизолоном, после чего продолжить терапию ГКС перорально в указанных дозах.
Ревматоидный васкулит удается купировать сочетанной терапией ГКС и ИД, из которых предпочтение отдается циклофосфану. При язвенно-некротическом васкулите необходимо проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в сочетании с ударными дозами циклофосфана (1000 мг) и последующим переходом на сочетанную терапию ГКС и ИД.
Для лечения вторичного амилоидоза используют колхицин и димексид.
Доза колхицина обычно 2 мг в день, при развитии побочных эффектов (тошнота, рвота, понос) дозу следует снизить вдвое. Лечение должно быть длительным, многомесячным.
Используют для лечения амилоидоза 1% раствор димексида по 30 мл в день (на 3 приема). При хорошей переносимости препарата дозу увеличивают через 1—2 нед до 3—5 г (100 мг 3—5% раствора). Разбавляют димексид мятной водой или фруктовым соком для лучшего вкусового качества. Переносимость препарата обычно хорошая. В первую очередь отмечается улучшение функции почек, причем результаты лучше при назначении терапии в ранние сроки развития амилоидоза.
Для лечения амилоидоза требуется также подавление собственно активности ревматоидного процесса.
Анемия при РА купируется при подборе терапии, адекватной активности процесса. При значительном снижении уровня гемоглобина с низким цветным показателем необходимо назначение препаратов железа для перорального приема, так как после парентерального введения возникают плохо рассасывающиеся инфильтраты, а при внутривенном введении препаратов железа отмечают в отдельных случаях обострение артрита вследствие отложения железа в синовиальной мембране.
Апластическая анемия (лекарственная) купируется гемотрансфузиями, высокими дозами ГКС.
При развитии чувствительно-двигательной полиневропатии, которая, как правило, является одним из проявлений васкулита, необходимо проведение плазмафереза с последующей пульс-терапией метилпреднизолоном и назначением ГКС в дозе 40— 60 мг в день в сочетании с ИД (циклофосфан 200 мг) или азатиоприном (100—150 мг) в день. В комплекс терапии следует включать дезагреганты.
При развитии ишемического некроза костей необходимо включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов, подавляющих функцию

остеокластов, а также влияющих на обмен фосфора и кальция (витамин D, биофосфонаты, кальцитонины, фторид натрия, эстрогены).
В нашей стране широкое применение при лечении РА нашла схема этапного лечения [Насонова В. А., Астапенко М. Г., 1989].
Первый этап включает лечение НСПВП, аминохинолиновыми препаратами, локальную терапию (внутрисуставное введение ГКС), методы физического воздействия, консервативную ортопедию.
На втором этапе подключают БП: соли золота, D-пеницилламин, сульфасалазин или салазопиридазин.
При недостаточной эффективности вышеуказанными методами переходят к третьему этапу с использованием ИД: метотрексата, азатиоприна или циклофосфана.
При особо агрессивных формах РА используют четвертый этап: пульс-терапия метилпреднизолоном и/или экстракорпоральная терапия в сочетании с БП или ИД.
В последнюю очередь (пятый этап) следует прибегать к так называемой экспериментальной терапии, а именно моноклональным антителам (ФНО- альфа), рекомбинантным препаратам интерферона, внутривенному введению иммуноглобулина, ионизирующему облучению.
Все большее число ревматологов склоняются к целесообразности ранней активной терапии РА.
Важным аспектом лечения РА является также психотерапия. Больным РА свойственна эмоциональная неустойчивость: подавленность, потеря веры в свое будущее. Установление взаимопонимания между врачом и больным, вселение уверенности в улучшение его состояния, возможности социальной, семейной и трудовой реабилитации являются мощными факторами эффективного лечения.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »