Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Лечение ревматоидного артрита - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Ортопедохирургическое лечение ревматоидного артрита

В комплексное лечение РА в качестве дополнительного звена входит ревмоортопедия, условно подразделяющаяся на консервативную и оперативную.
В начальном периоде ревматоидного артрита, когда не отмечается значительных нарушений функции суставов, роль ревмоортопеда заключается в обучении больного основам профилактики типичных суставных деформаций.
Важное место в профилактике суставных деформаций занимает лечение положением. Для коррекции сгибательных контрактур пальцев или локтевой девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах, а также кисти в лучезапястных суставах необходимо выработать у больного постоянный самоконтроль за правильным положением кисти в выгодном физиологическом положении — нейтральной позиции лучезапястного сустава при слегка согнутых пальцах в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Больной, держа кисти на столе или коленях, должен стремиться постоянно устанавливать их на ребро. Во время сна необходимо надевать на кисти и предплечья ортезы — особые приспособления, изготовленные из полимерных материалов, которые удерживают суставы в правильной физиологической позиции. В нашей стране ортезы изготовляют из термопластика-поливика, который в подогретой до 60°С воде становится мягким и его можно на руке больного индивидуально смоделировать в виде лонгеты. Такой ортез может многократно подвергаться гигиенической обработке и использоваться длительное время. Профилактика возможных деформаций осуществляется также за счет укрепления мышц руки с помощью лечебной физкультуры, трудотерапии.
Профилактика и лечение начальных стадий артрита и суставных деформаций кисти и лучезапястного сустава включает три основных принципа консервативной ревмоортопедии: лечение положением, использование ортезирования и прерывистость иммобилизации пораженных суставов с использованием активных физических упражнений и трудотерапии. Эти принципы следует проводить, учитывая анатомо-физиологическую особенность суставов конечностей и позвоночника.
В развитии сгибательной контрактуры коленных суставов значительную роль играет миогенный фактор — спазм мышц-сгибателей голени, а также быстро наступающая дистрофия передней группы мышц-разгибателей голени. Во время ходьбы мышечный дисбаланс усиливается, так как сгибатели по своей силе превосходят силу мышц-антагонистов. В последующем в результате склерозирования задних отделов капсулы сустава и ее сморщивания сгибательная контрактура становится фиксированной. Создается благоприятная ситуация для развития фиброзного, а затем костного анкилоза в порочной позиции сустава, что является причиной глубокой инвалидизации больных РА.
С целью первичной профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава больного ориентируют на то, чтобы он спал или отдыхал на достаточно жесткой постели, не пользовался валиками, подушками, подкладываемыми в подколенную область для облегчения боли. Больной должен знать, что длительное согнутое положение коленного сустава ведет к его фиксации — сгибательной деформации. Необходимо проводить ЛФК, направленную на укрепление четырехглавой мышцы бедра — продолжительные произвольные сокращения этой мышцы («игра» надколенника) и подъемы выпрямленной ноги в положении лежа. Следует также использовать ортезы для коленных суставов, удерживающих их в выпрямленном положении. Временная иммобилизация коленных суставов с помощью ортезов уменьшает боль.
При формировании сгибательной контрактуры коленного сустава легкой степени (угол сгибания равен или меньше 20°) рекомендуется лечение укладками с грузом. Для этого используется плоский полотняный мешок, в который насыпается соль или песок массой не более 3 кг. Больной лежит на спине, ноги максимально разогнуты в коленных суставах. Под пяточное сухожилие подкладывается валик, а сверху на коленный сустав накладывают мешочек с песком. Давление грузом больные выдерживают без труда в течение получаса, после чего груз снимают. Процедуру следует повторять несколько раз в день.
Для лечения контрактур средней и тяжелой степени (угол сгибания более 20°) такой метод укладки малоэффективен. В этих случаях используют другой метод. Больной укладывается на живот по диагонали кровати так, чтобы голени свободно свисали за пределы кровати. Под действием тяжести голеней и при полном расслаблении мышц контрактура уменьшается. Для разработки контрактур на пяточную область навешивают с помощью марлевой петли груз в 1—3 кг на 15 мин. Процедуру повторяют 3—5 раз в день в течение недели. При уменьшении контрактуры на 10—15° больному накладывают заднюю гипсовую лонгету. Больного укладывают на живот, на пятку навешивают груз и в таком положении накладывают глубокую гипсовую лонгету. После затвердения гипса марлевую петлю срезают и груз удаляют. Мягким бинтом лонгету фиксируют к ноге. Размер лонгеты должен быть от пятки до верхней четверти бедра. Через неделю лонгету снимают и разрабатывают коленный сустав. Обычно в течение первых 2—4 ч объем движений увеличивается на 10—15°. Этапы лечения прерывистым растяжением с помощью груза и иммобилизацией лонгетой чередуются еженедельно. На курс лечения контрактуры средней тяжести следует провести пять этапов.
При двусторонней сгибательной контрактуре коленных суставов осуществляют последовательное попеременное лечение: на одном суставе проводят лечение грузом, другой иммобилизуют в лонгете.
Для устранения тяжелых сгибательных деформаций (сгибательная контрактура под углом 90°) используют прикроватные блоки, так как навешивать груз на пяточную область в таком положении невозможно. После уменьшения сгибательной контрактуры используют вышеуказанную методику. После устранения сгибательной контрактуры или ее уменьшения необходима длительная и интенсивная тренировка ослабленных передних мышц бедра и голени («игра» надколенника, подъемы прямой ноги с помощью петли или самостоятельно). Во избежание рецидива контрактур делаются задние гипсовые лонгеты при максимально выпрямленных коленных суставах или ортезы из термопластика в такой же позиции ног и больной должен в них ходить. Критерием достаточности экстензорного механизма после вышеуказанного лечения служит подъем прямой в коленном суставе ноги, после чего больному разрешается ходить без опоры и лонгеты.
Больным с внешне интактными суставами плечевого пояса, но с ограничением внутренней ротации или отведения плеча при фиксированной лопатке следует проводить ЛФК, в которой непременным упражнением должно быть отведение плеча при фиксированной лопатке, что выполняется с помощью методиста ЛФК. Наряду с этим начинают разработку суставов плечевого пояса с помощью блоков на УГУЛе или РУПе (портативные реабилитационные установки). В дальнейшем больному рекомендуют трудотерапию (протирание окон, зеркала, элементы самообслуживания — причесывание, туалет, вешание одежды на крючок, снятие одежды с вешалки). В программу консервативного ортопедического лечения больных РА с поражением плечевого пояса входит лечение положением: больной ложится на коврик на спину, разводит руки в стороны и в полном расслаблении находится 15—20 мин.
В развитии функциональной недостаточности стопы при РА, кроме обычных статических нагрузок нижних конечностей, большую роль играет поражение связочного аппарата. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода, плоскостопием, формированием hallus valgus, «молоткообразных» пальцев с подвывихами и вывихами в плюснефаланговых суставах. Плоскостопие приводит к нарушению конгруэнтности всех суставов нижней конечности, позвоночника, что способствует ускорению развития вторичного артроза, и прогрессированию деструктивных изменений в суставах. Для коррекции этих изменений рекомендуется ношение стелек-супинаторов, изготовленных из поливика. Уменьшение функциональной недостаточности стопы достигается нормальным режимом статической нагрузки и динамической работы мышц, укреплением связочного аппарата, ношением удобной обуви с гибкой подошвой, высоким подъемом, широким каблуком средней высоты. К числу упражнений, поддерживающих нормальную рессорную функцию стопы, относятся: подошвенное сгибание, ротация и пронация стопы, сгибание пальцев, круговые движения стопы, катание круглой палочки стопой.
Указанные методы позволяют длительно сохранять функцию суставов и полностью восстановить утраченную функцию в результате патологического процесса.

Хирургическое лечение.

Одной из методик ранней хирургии РА является синовэктомия (удаление или разрушение воспаленной синовиальной мембраны). Операция наиболее эффективна в тех случаях, когда очаг воспаления локализуется преимущественно в синовиальной мембране, не проникая в субхондральные отделы сустава. После удаления патологически измененной синовиальной мембраны формируется регенерационная синовиальная ткань (рубцовая), которая при обострении вновь может вовлечься в патологический процесс, что снижает ценность этого метода лечения.

Хирургическая синовэктомия заключается в артротомии с иссечением по возможности наиболее полно передневерхних и боковых отделов синовиальной мембраны (субтотальная синовэктомия). Для иссечения задней части капсулы требуется дополнительный задний или боковой доступ. После синовэктомии сустав дренируют на 24—48 ч. Со 2-х суток начинают разработку сустава с помощью пассивных, а затем активных движений с использованием балканской рамы. К 10-м суткам амплитуда движений обычно достигает 0—90° по дуге. Полное восстановление функции коленного сустава наступает через 3 мес послереабилитационного периода.
Для синовэктомии локтевого сустава применяют боковые и задние доступы с удалением синовиальной мембраны практически из всех отделов сустава. Постоперационные мероприятия такие же, как и после синовэктомии коленного сустава.
В мелких суставах производят тотальную синовэктомию с использованием специальных инструментов. Следует учитывать, что синовэктомия мелких суставов дает низкий процент хороших отдаленных результатов.
Ранняя синовэктомия коленных и локтевых суставов — высокоэффективный метод, она дает более 64% отличных и хороших результатов на протяжении 10 лет и более.
При теносиновэктомии удаляют не только воспаленную, гипертрофированную ткань сухожильных влагалищ, но и сам удерживатель разгибателей отсепаровывают и переводят под сухожилия разгибателей пальцев кисти, прикрепляя к поверхности капсулы лучезапястного сустава.
Проведение теносиновэктомии в раннем периоде (до разрыва сухожилия) рассматривается как лечебно-профилактическое мероприятие, направленное на сохранение целости сухожильного аппарата разгибателей пальцев и кисти. Теносиновэктомия при ладонном теносиновите в раннем периоде также является профилактической операцией, направленной против формирования тугоподвижности пальцев и образования стенозирующего теносиновита и сухожильных и влагалищных гранулем.
Синовкапсулэктомию производят при III—IV стадии артрита коленного сустава, при этом наряду с удалением перерожденной синовиальной мембраны иссекают участки рубцовой капсулы, подвывихнутые и частично дегенерированные мениски, паннус, грануляционную ткань, остеофиты, нежизнеспособные поверхностные слои дегенеративно-измененного суставного хряща. После этого скользящие поверхности мыщелков заглаживают. Эффективность описанной операции ниже, чем ранней синовэктомии (60% хороших результатов в течение 5 лет наблюдения).
Артролиз коленного сустава заключается в артротомии сустава передним доступом, мобилизации — разъединении сморщенных и спаявшихся стенками отделов суставной капсулы с целью соответствия полости сустава нормальным объемам. Отдаленные результаты этой операции хорошие: у больных восстанавливается опороспособность за счет уменьшения или устранения сгибательной деформации, возрастает сгибание до 80—90°.
При грубых изменениях надколенника наряду с вышеописанными операциями проводят резекцию надколенника (1/2 или 1/3 толщины) с удалением его суставной части и закрытием костной поверхности свободным лоскутом поверхностной фасции области надколенника или лоскутом на ножке той же фасции. Отдаленные результаты этой операции практически у всех больных хорошие.
Стойкие сгибательные контрактуры средней и тяжелой степени подлежат оперативному корригированию с помощью задней капсулотомии и надмыщелковой остеотомии. Противопоказанием к задней капсулотомии служат выраженные деструктивно-репаративные изменения передневерхнего сегмента суставного конца бедра. В таких случаях производят корригирующую костно-пластическую операцию — надмыщелковую остеотомию бедра, которая устраняет ротационную, варусную или вальгусную деформацию одновременно со сгибательной контрактурой.
Артродез — полное закрытие коленного сустава производят редко.
Эндопротезирование — одно из главных направлений хирургии, при котором проводят замену части или всего разрушенного сустава на искусственный. В нашей стране имеются эндопротезы тазобедренного сустава. Для эндопротезирования мелких суставов используют силиконовые конструкции, а для крупных — металлические либо металлополиэтиленовые.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »