Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Ювенильный ревматоидный артрит - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

История изучения ЮРА ведет свой отсчет с середины прошлого столетия, когда французский врач Μ. V. Cornil (1864) представил клиническое описание болезни у взрослой женщины, страдавшей хроническим воспалительным заболеванием суставов с 12-летнего возраста. В течение длительного времени РА у взрослых и ЮРА рассматривались как единая нозологическая форма, встречающаяся у пациентов в различные периоды жизни. Однако вариабельность клинических проявлений болезни в детском возрасте, а также их существенное отличие в значительном числе наблюдений от симптоматики, имеющейся у взрослых пациентов с РА, дали основание американским исследователям
J.   A. Coss и R. Н. Boots в 1946 г. предложить новый термин «ювенильный ревматоидный артрит», широко используемый в наши дни. По мере накопления знаний в области педиатрической ревматологии и совершенствования представлений о ее номенклатуре выяснилось, что некоторые ревматические заболевания, которые долгое время считались исключительно прерогативой взрослого возраста (болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит и др.), могут начинаться в детстве. При этом период эволюции основных клинических признаков указанных нозологий, охватывающий дебют болезни и стадии ее достоверного распознавания, может исчисляться годами, завершаясь у отдельных пациентов лишь во взрослом возрасте. Последний факт объясняется особенностями детского организма, для которого характерным является схожесть клинической картины суставного синдрома многих ревматических заболеваний на начальных стадиях их становления. Именно в этом кроется основная причина часто встречающихся диагностических ошибок, обнаружение которых происходит либо в детстве, если этап формирования той или иной нозологической формы окончательно завершен, либо во взрослом периоде жизни. Трудность, а зачастую и невозможность правильной интерпретации суставного синдрома в ранних фазах его становления при многих ревматических заболеваниях детского возраста, а также стремление свести до минимума риск диагностических погрешностей послужили причиной введения в педиатрическую ревматологию нового термина — «ювенильный хронический артрит», объединяющего под своим названием практически все хронические воспалительные заболевания суставов у детей [Wood Р. Η. N., 1987]. Дата его официального утверждения явилась отправным пунктом существующих до настоящего времени дискуссий между сторонниками прежнего термина — ЮРА (США, Канада, Россия, Япония) и нового обозначения — ЮХА (практически все европейские страны, исключая Россию). Причем приверженцы того или иного направления полностью исключают из своего терминологического лексикона обозначение, используемое оппонентами. Употребление в различных странах одного из двух терминов осложняет интерпретацию результатов, проводимых в них исследований по многим направлениям изучения данной патологии. Исходя из того, что ЮРА является лишь составной частью ЮХА, трудно сопоставимыми представляются показатели, характеризующие их первичную заболеваемость и распространенность. Кроме того, указанное обстоятельство не может не оказать своего влияния на такой сложный и многогранный процесс, каким является медикаментозная тактика борьбы с этой грозной патологией. При этом в ходе анализа всех видов терапии на фоне общепринятой тождественности двух терминов нередко сферой испытания новых лекарственных агентов является не одно и то же заболевание, а целая группа нозологий, отличающихся друг от друга по своей природе и интимным механизмам развития. Принимая во внимание все вышеизложенное, в нашей стране в номенклатуре ревматических болезней детского возраста присутствуют два термина — ЮХА и ЮРА. Использование первого из них свидетельствует о том, что суставное заболевание находится на этапе формирования и не манифестировало своего истинного лица. В противоположность этому термин ЮРА применяется лишь в тех наблюдениях, когда лечащий врач полностью исключает вероятность развития в катамнезе любого другого заболевания ревматологического профиля. В связи с этим на дальнейших страницах данного раздела будут представлены сведения, касающиеся только ЮРА.
В настоящее время, согласно общепринятому в кругу детских ревматологов мнению, ЮРА представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неизвестными этиологией и патогенезом, начавшееся у ребенка до 16-летнего возраста. Из прежних названий наиболее распространенными являлись «хронический неспецифический полиартрит» и «ревматоидный артрит». Высокая частота встречаемости по сравнению с другими ревматическими заболеваниями детского возраста, отчетливая тенденция к ранней инвалидизации, вовлечение в патологический процесс у части детей внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки, глаза) ставят ЮРА в особое положение среди болезней этого профиля.

Распространенность.

ЮРА является наиболее распространенным заболеванием в ряду ревматических болезней детского возраста, встречающимся среди всех расовых групп и не имеющим каких- либо географических ограничений. В различных регионах земного шара цифры, демонстрирующие распространенность ЮРА, колеблются в пределах 0,05—0,6%. Существенные расхождения наблюдаются и среди показателей, характеризующих первичную заболеваемость ЮРА, границы диапазона которых составляют в отдельных странах 6—19 на 100 000 детского населения.
Этиология. Причина или совокупность причин возникновения ЮРА до настоящего времени не установлены. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, нарушение механизмов иммунитета с последующим развитием аутоиммунных реакций, травма, стрессовые состояния и иммуногенетическая предрасположенность.
Предполагается, что хронический воспалительный процесс в суставах, в частности при ЮРА, может быть индуцирован такими инфекционными агентами, как микоплазма и вирус. Некоторые вирусные заболевания, например коревая краснуха, могут повлечь за собой развитие у ребенка суставного синдрома, что было неоднократно подтверждено работами по изолированию вируса в синовиальной мембране пациентов с ЮРА. Многими авторами большое значение в становлении суставного синдрома придается различным иммунодефицитным состояниям —селективному дефициту IgA, гипогаммаглобулинемии, дефициту компонента С2. Немалая роль в качестве провоцирующего фактора отводится физической травме, которая, являясь непосредственным источником локального воспаления в суставе, обусловливает дальнейшее развитие патологического процесса в элементах опорнодвигательного аппарата. Помимо физической травмы, в качестве отправного пункта становления суставного синдрома в отдельных наблюдениях выступает психологический стресс, что наиболее часто встречается в неблагополучных семьях. Несмотря на то что в семьях редко встречается наличие нескольких детей или близких родственников, страдающих ЮРА, результаты изучения роли антигенов гистосовместимости HLA предполагают возможность существования врожденной предрасположенности к этому заболеванию. Анализ встречаемости антигенов гистосовместимости, относящихся к DR-локусу, продемонстрировал преобладание DR4 у пациентов с полиартикулярным вариантом, в то время как при олигоартрикулярном варианте болезни чаще встречается DR5.

Патогенез.

Согласно современным концепциям, патологический процесс у больных ЮРА имеет две фазы.

  1. Экссудативная фаза характеризуется нарушением микроциркуляции и поражением клеток, выстилающих синовиальную мембрану, что в свою очередь способствует усиленному проникновению белков плазмы и клеточных элементов в сустав.
  2. Фаза хронического воспаления, морфологически проявляющаяся мононуклеарной инфильтрацией в глубоких слоях синовиальной мембраны.

Начальные события, развивающиеся в синовиальной мембране, распознать трудно, тем не менее считается, что первичными звеньями патологического процесса являются нарушения микроциркуляции и клеточная пролиферация. Биопсия синовиальной мембраны у пациентов с давностью артрита в несколько недель демонстрирует умеренную пролиферацию выстилающих ее клеток и периваскулярных лимфоцитов. Нередко на поверхности синовиальной мембраны обнаруживаются полиморфно-ядерные клетки. Отмечается поражение мелких сосудов, которые бывают облитерированы воспалительными клетками и тромбами. Электронная микроскопия выявляет бреши между клетками эндотелия сосудов, что может свидетельствовать о гематогенном пути проникновения потенциального этиологического фактора в сустав.
Значительную роль в становлении ЮРА играют иммунопатогенетические механизмы, в частности нарушение супрессорной функции лимфоцитов. Прямым доказательством заинтересованности Т-супрессоров является обнаружение в сыворотке крови больных с активным ЮРА антител, влияющих на эти клетки. Немалое значение имеет поведение периферических лимфоцитов: при олигоартикулярной форме ЮРА их функция сохранена, в то время как у пациентов с полиартикулярным и системным вариантами функциональная активность лимфоцитов снижена, что объясняется активностью болезни и не связано с медикаментозной терапией. В период ремиссии функциональное состояние лимфоцитов восстанавливается. Присутствие СРБ в сыворотке детей с ЮРА не влияет на гиперчувствительность замедленного типа.

Патоморфологическая картина.

Морфологические изменения при ЮРА и РА у взрослых пациентов очень схожи, что подтверждается с помощью

электронной микроскопии. Биопсия синовиальной мембраны выявляет ворсинчатую гипертрофию с гиперплазией поверхностного слоя мембраны. Внутренние слои синовиальной мембраны гиперемированы и отечны. Отмечается гиперплазия сосудистого эндотелия, имеющая характер выпячивания и сопровождающаяся лимфоцитарной инфильтрацией. Пласты срастаются на поверхности и внутри синовиальной мембраны. При биопсии ее реже, чем у взрослых, встречаются ревматоидные узелки и некротизирующий васкулит. Внутри синовиального пространства присутствуют рисовые тельца, состоящие из аморфного фиброзного материала, фибрина и небольшого количества коллагена. Клеточный состав указанного комплекса представлен типом В поверхностного слоя синовиальной мембраны, хотя иногда встречается и тип А. Жизнеспособность указанных клеток гораздо выше, чем синовиальных клеток воспалительного очага. Лимфоцитарный клан, проникающий через синовиальные мембраны, на 71% состоит из Т-лимфоцитов, в то время как В-лимфоциты составляют лишь 4%, а содержание несущих Fc-рецептор лимфоцитов равно 8%.
Воспалительный процесс в синовиальной мембране у больных ЮРА приводит к прогрессирующему эрозированию и деструкции сначала хряща, а затем смежных костных структур. Тем не менее эти признаки при ЮРА развиваются в течение более длительного периода времени, чем у взрослых больных РА. В финале воспалительного процесса наблюдаются значительные деформации, подвывихи, а также фиброзный и костный анкилоз. Степень морфологических изменений зависит от варианта ЮРА, достигая своего пика при полиартрикулярной форме болезни. Встречающиеся при ЮРА ревматоидные узелки являют собой аморфные участки соединительной ткани с фибриноидным некрозом в центре и эпителиоидным палисадом вокруг них. У больных ЮРА с положительным РФ ревматоидные узелки аналогичны встречающимся у взрослых пациентов. Воспалительный процесс в серозных полостях проявляется неспецифическим фибриноидным серозитом, клинически характеризующимся выпотом и болевым компонентом. Увеличение лимфатических узлов связано с неспецифической фолликулярной гиперплазией, напоминающей в редких случаях лимфому.

Клиническая картина.

Способность ребенка правильно оценивать симптоматику заболевания, а также максимально адаптироваться к изменениям, происходящим в его организме под влиянием болезни, в большинстве своем зависят от возраста. Детям младшего возраста свойственны раздражительность, потеря аппетита, вынужденное положение, позволяющее максимально щадить пораженный сустав при ходьбе или ползании, вплоть до полного отказа от самостоятельного передвижения. Некоторые симптомы заболевания (утренняя скованность, ночные миалгии и артралгии) можно выявить только при тщательном осмотре ребенка либо в ходе прицельного его расспроса.

Суставной синдром.

Кардиальным признаком воспалительного процесса в суставе является артралгия. Изменение контура сустава в виде припухлости наступает за счет выпота в его полости, а также вследствие воспалительных процессов в периартикулярных тканях. Пораженный сустав теплый, но гиперемия кожи, как правило, у детей с этим заболеванием встречается нечасто. Несмотря на выраженные боли при движении и чувствительность при пальпации, жалобы на боль в покое минимальные или даже могут отсутствовать. Среди суставов наиболее часто в патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, мелкие суставы кистей, а также локтевые и тазобедренные. Особое внимание следует обращать на симметричность суставного синдрома, которая бывает наиболее демонстративной у детей с полиартикулярной формой ЮРА и редко встречается при олигоартикулярном варианте. Среди мелких суставов кистей на первый план выступает поражение проксимальных межфаланговых суставов, в то время как заинтересованность со стороны дистальных межфаланговых суставов встречается лишь у 10% детей с ЮРА. Характерным признаком, свидетельствующим о поражении суставов кистей у пациентов с ЮРА, является наличие локтевой девиации. Постепенное прогрессирование артикулярного синдрома характеризуется вовлечением в процесс суставов других групп (шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстных). Поражение шейного отдела позвоночника в дебюте болезни встречается не столь часто, тем не менее с годами оно наблюдается у 60% пациентов и присуще детям с полиартикулярным и системным вариантами болезни. При этом указанная область становится скованной и болезненной, что приводит к значительному снижению объема движений (у пациентов с большой давностью заболевания развивается анкилоз), особенно страдает функция разгибания (рис. 10.1). Поражение височно-нижнечелюстных суставов также является следствием длительно текущего патологического процесса, в результате чего развивается патогномоничная для детей с ЮРА «птичья челюсть» (микрогнатия), приводящая к затруднению открытия рта. Однако анкилоз в этих суставах развивается крайне редко. Поражение таких суставов, как акромиально-ключичные, грудино-ключичные, не является характерным для ЮРА [Шайков А. В., 1996].


Рис. 10.1. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Ювенильный ревматоидный артрит. Анкилозы дугоотростчатых суставов С1—С2 и С3—С4, гипоплазия некоторых позвонков, признаки остеохондроза (наблюдение Η. М. Мылова).
Особое положение в артикулярном статусе у пациентов с ЮРА занимают крестцово-подвздошные суставы, изменения в которых у детей с ревматическими заболеваниями наиболее часто встречаются при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите, что необходимо всегда учитывать при дифференциальном диагнозе ЮРА с другими болезнями ревматического профиля. Поражение этих суставов у детей с ЮРА выявляется в 10% случаев, наблюдаясь особенно часто у тяжелобольных, находящихся на постельном режиме. В редких случаях у пациентов с ЮРА могут формироваться различной величины синовиальные кисты в области плечевого, локтевого и коленного суставов (киста Бейкера). Наличие кист односторонней локализации иногда является предпосылкой к необходимости исключения их онкологической природы. Разрыв кисты может привести к развитию локального воспаления в окружающих мышечных тканях.

Экстраартикулярные проявления.

Лихорадка. Умеренные подъемы температуры тела наблюдаются у большинства детей с ЮРА (62—90%), однако стойкий лихорадочный синдром до 39—40°С характерен только для пациентов с системным вариантом болезни. Классическая интермиттирующая лихорадка имеет два суточных пика — в послеобеденное и вечернее время. Повышение температуры тела сопровождается характерной сыпью, к которой впоследствии присоединяются лимфаденопатия и гепатолиенальный синдром. Сочетание лихорадки с сыпью является кардинальным признаком системности заболевания. Появление лихорадки у части детей наступает задолго до развития каких-либо других симптомов ЮРА, что в значительной степени затрудняет диагностику болезни на ее ранних этапах.
Сыпь. Ревматоидная сыпь является классическим клиническим признаком ЮРА, встречающимся только у пациентов с системным вариантом заболевания. Частота обнаружения сыпи колеблется в диапазоне 20—70%. Типичная ревматоидная сыпь представляет собой пятнисто-папулезные кожные изменения, обычно без зуда, исчезающие при легком надавливании, размером 2—6 мм в диаметре, розовой окраски с бледным центром. Как правило, она располагается на груди, животе, а также на верхних и нижних конечностях. Сыпь может появиться в любое время суток, но почти всегда наблюдается на фоне лихорадки — чем выше подъем температуры, тем интенсивнее ревматоидная сыпь. Гистологически в участке кожи с сыпью определяются отек коллагеновых волокон и периваскулярная клеточная инфильтрация в верхних слоях кожи. Клеточный состав представлен полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.
Генерализованное нарушение роста. Среди множества внесуставных проявлений ЮРА одним из ведущих является нарушение роста. При этом страдает не только сам процесс роста ребенка, но и выявляется асимметрия развития организма и сохранение пропорций, характерных для раннего детского возраста, у пациентов в старшем школьном периоде жизни. В. Ansell и Е. Bywaters (1956) впервые на большом статистическом материале выявили, что на рост детей с ЮРА влияет не только сама болезнь, но и кортикостероидная терапия, направленная на ее купирование. Лечение этими гормонами, как правило, не только самостоятельно нарушает рост, но и усугубляет процессы его торможения, обусловленные болезнью. Минимально значимой в этом отношении дозой преднизолона считается 5 мг/сут в течение 6 мес. Одновременно установлено, что эта доза, применяемая на протяжении менее полугода, существенно на рост ребенка не влияет [Cassidy G. Т., Petty R. Е., 1990]. Степень замедления роста тесным образом связана с выраженностью активности патологического процесса. В период ремиссии процессы роста восстанавливаются в течение 2—3 лет, если к этому моменту не возникло серьезных изменений в эпифизах костей. Задержка роста наиболее выражена у больных с системным вариантом ЮРА.
Локальное нарушение роста костных структур. Самым иллюстративным примером этого проявления болезни является микрогнатия. Гипоплазия нижней челюсти связана с воспалительным процессом в ростковом центре височно-нижнечелюстных суставов, часто сочетающимся с аналогичными явлениями в шейном отделе позвоночника. Чем меньше возраст пациента в дебюте болезни, тем выше риск развития микрогнатии, которая максимально выражена у детей, заболевших до 4 лет. Билатеральный процесс в височно-нижнечелюстных суставах приводит к истинной микрогнатии, а односторонний влечет за собой смещение нижней челюсти при раскрытии рта в сторону пораженного сустава.
Демонстрацией местного нарушения роста костной ткани других локализаций могут служить короткопалость (брахидактилия), задержка возрастного увеличения размеров ладоней и стоп. Двоякое влияние на рост костных структур оказывает воспалительный процесс в коленном суставе — может наблюдаться укорочение конечности за счет значительных изменений в эпифизе, однако чаще имеется ее удлинение, являющееся следствием усиленной васкуляризации ростковых зон.
Подкожные узелки. Частота выявления ревматоидных узелков у детей с ЮРА составляет от 5 до 10%. Как правило, они присутствуют у пациентов, имеющих РФ. Излюбленными местами их локализации являются область надкостницы дистальнее локтевого отростка, сухожильные влагалища сгибателей пальцев рук, пяточные сухожилия и переносица у детей, носящих очки. Ревматоидные узелки тверды на ощупь, не спаяны с окружающей тканью, с умеренной гиперемией кожи. Обычно на фоне лечения ГКС они исчезают через несколько недель.
Поражение мышц. В области заинтересованных суставов отмечается мышечная гипотрофия, укорочение мышц и связок, что приводит к сгибательным контрактурам и миотонии [Barkin R. Е., 1952]. Иногда возникает неспецифический миозит, характеризующийся периваскулитом, лимфоцитарной инфильтрацией, что усугубляет миотонию.
Поражение сердца. Наиболее характерным является перикардит с накоплением выпота в полости перикарда. Вероятность развития перикардита не зависит от пола и возраста и определяется высокой активностью патологического процесса. Гораздо чаще он встречается у детей с системным вариантом ЮРА. Перикардит может протекать бессимптомно, но чаще он сопровождается болями за грудиной, тахикардией, одышкой и кардиомегалией. Описаны случаи прогрессирующей тампонады перикардиальной полости. Считается, что перикардит не осложняет общий прогноз заболевания, так как успешно купируется современными медикаментозными средствами, однако статистические исследования указывают на повышенную встречаемость перикардита у пациентов, умерших от ЮРА. Перикардит возникает на высоте активности болезни, но в отдельных наблюдениях может предшествовать суставному синдрому. Каждый его эпизод длится от одной до 8 нед. Методом, достоверно верифицирующим выпот в перикардиальной полости и определяющим даже минимальный его уровень, является эхокардиография. Гораздо реже в литературе встречаются указания на наличие у больных ЮРА миокардита, которые могут протекать без поражения перикардита.
Поражение легких. Легочная патология у детей с ЮРА — явление достаточно редкое. По данным В. Athreya (1980), она встретилась у 4% детей, все они имели системный вариант болезни. При этом пневмонит и выпот в плевральной полости, протекающие иногда бессимптомно, выступают как наиболее характерные признаки.
Лимфаденопатия. Данный симптом часто встречается при ЮРА, отмечается в подмышечной, локтевой и паховой областях. Лимфаденопатия бывает настолько демонстративна, что у пациентов иногда ошибочно подозревают наличие онкологического или гематологического заболевания. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов обычно сопровождается резким болевым синдромом, напоминающим картину острого живота.
Поражение селезенки. Спленомегалия имеет место у каждого четвертого пациента с ЮРА и обычно наблюдается при системном варианте, чаще в первые годы заболевания [Cassidy J. Т., Petty R. Е., 1990]. Выраженность изменений селезенки адекватна уровню общей активности патологического процесса. Край селезенки обычно пальпируется в Левом подреберье на 2—4 см ниже реберной дуги. Более значительная спленомегалия может быть признаком амилоидной инфильтрации.
Поражение печени. Гепатомегалия является одним из первых признаков системности болезни [Schaller J. et al., 1970]. Размеры печени увеличиваются до 2—5 см и сохраняются в этих пределах в течение нескольких недель. Более стойкая гепатомегалия, особенно в отсутствие других системных признаков заболевания, требует исключения влияния медикаментозной терапии или даже ревизии диагноза.
Поражение почек. Первыми симптомами изменений в почках являются протеинурия и гематурия. Необходимо иметь в виду, что гематурия часто сопровождается повышенным выведением с мочой кальция [Stapleton F. В. et al., 1985]. Интерпретация указанных симптомов может существенно осложняться, когда они возникают на фоне терапии НПВП или базисными средствами — метотрексатом, солями азота, пеницилламином. Согласно наблюдениям некоторых авторов, показатели, характеризующие встречаемость гематурии, протеинурии и лейкоцитурии, составляют соответственно 23, 42 и 25%. Гематурия и лейкоцитурия могут выявляться на начальных этапах почечных нарушений.
Протеинурия более характерна для пациентов с экстраартикулярными проявлениями и длительно текущим патологическим процессом, иногда приводящим к амилоидозу. Амилоидоз представляет собой самое грозное осложнение ЮРА, существенным образом влияющее на прогноз у детей с этим заболеванием. Среди умерших пациентов он встречается в 40% наблюдений. Риск развития амилоидоза определяется формой ЮРА (системная и несколько реже полиартикулярная), продолжительностью болезни, степенью ее активности и наличием серопозитивности.
Поражение глаз. Вовлечение в патологический процесс органов зрения относится к наиболее тяжелым и неясным по своей природе проявлениям ЮРА. Типичным признаком является хронический увеит, наблюдающийся у девочек, заболевших в раннем возрасте, с олигоартикулярным синдромом и наличием АНФ. Воспалительный процесс захватывает радужку и ресничное тело, приводя к иридоциклиту [Schaller J. G., 1977; Rosenberg А. М., 1987]. Начало, как правило, бессимптомное и лишь иногда присутствуют болевой компонент, гиперемия, повышенная светочувствительность и нарушение зрения. В редких наблюдениях увеит за несколько лет предшествует артриту. Не существует корреляции между выраженностью суставных и глазных изменений. Двусторонний увеит встречается в 65—70% случаев. Ранние проявления увеита характеризуются воспалительным отеком передней камеры глаза, к которому позднее присоединяются точечные преципитаты на поверхности роговицы. Несвоевременное и неадекватное лечение может привести к слипанию радужки с хрусталиком с частичной или полной утратой реакции зрачка. К поздним офтальмологическим нарушениям относятся лентовидная кератопатия, вторичная катаракта и глаукома.

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ крови. Изменения со стороны крови соответствуют активности воспалительного процесса. Для детей с олигоартикулярной формой болезни отклонения в общем анализе крови нехарактерны. Одним из ранних признаков у пациентов с системным вариантом является гипохромная анемия. Кроме того, этой же группе детей свойствен лейкоцитоз (30,0*109/л—40,0*109/л), сопровождающийся нейтрофильным сдвигом. Именно сочетание лихорадки с высоким лейкоцитозом и выраженным палочкоядерным сдвигом (20—30%) является причиной нередко встречающегося на страницах медицинской печати синонима системного варианта ЮРА — субсептического или аллергосептического состояния. Число тромбоцитов при ЮРА существенно не изменяется и может лишь иногда увеличиваться при системном варианте. Увеличение СОЭ отмечается у детей с полиартикулярным и системным вариантами заболевания, достигая иногда уровня 60—70 мм/ч.
С реактивный белок. В настоящее время обнаружению СРБ придается гораздо большее значение, чем СОЭ, так как его присутствие отражает не только степень воспалительного процесса, но и является одним из достоверных факторов прогноза развития в перспективе самого грозного проявления ЮРА-амилоидоза.
Сывороточные иммуноглобулины. Повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке свидетельствует об активности заболевания. Концентрация IgA всегда повышается по мере нарастания активности патологического процесса, особенно у детей с эрозиями суставов. Содержание отдельных классов иммуноглобулинов неодинаково на разных стадиях заболевания. Так, повышение уровня IgG чаще встречается на ранних этапах формирования болезни, а подъем IgA наблюдается в более отдаленные сроки.
Особое место занимает IgE, определяющийся у пациентов в старшем возрасте и не связанный с активностью болезни.
Ревматоидный фактор. РФ встречается у детей с ЮРА гораздо реже, чем у взрослых больных РА. Частота его обнаружения составляет 15—20%. Как правило, серопозитивность по РФ отмечается у детей старшего возраста с ревматоидными узелками и эрозиями суставов с формированием функциональной недостаточности опорнодвигательного аппарата. РФ до 7-летнего возраста наблюдается крайне редко.
Антинуклеарный фактор. В последние годы определению АНФ придается большее значение, чем РФ. АНФ обнаруживается значительно чаще у девочек с ранним началом болезни, с олигоартикулярным синдромом и свидетельствует о высоком риске развития хронического увеита. Корреляции между присутствием АНФ и общей активностью патологического процесса не установлено.
Рентгенологическая картина. На ранних этапах болезни рентгенологические изменения суставов характеризуются отеком периартикулярных тканей, локальным остеопорозом и расширением суставной щели. Позднее выявляются генерализованный остеопороз, эрозирование костных структур и сужение суставной щели. Указанные признаки возникают не ранее чем через 2 года болезни даже у детей с полиартикулярной формой заболевания. У части больных с олигоартикулярной формой ЮРА, несмотря на наличие выпота в полости суставов, признаки эрозирования костных структур суставов появляются только через 10—15 лет.

Диагностические критерии ЮРА

  1. Начало заболевания до 16-летнего возраста.
  2. Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры.
  3. Длительность суставных изменений не менее 6 нед.
  4. Исключение всех других ревматологических заболеваний.

Диагностические критерии. Время, прошедшее с момента опубликования английскими клиницистами В. Ansell и Е. G. Bywaters (1959) первых диагностических критериев ЮРА, не внесло в них существенных коррективов. В основе всех имеющихся современных модификаций диагностических критериев ЮРА лежит принцип исключения всех других ревматических заболеваний у пациента, чей возраст не превышает 16 лет. В настоящее время наиболее распространенными являются критерии ЮРА, предложенные Американской ревматологической Ассоциацией.
К отличиям среди имеющихся вариантов диагностических критериев ЮРА относятся лишь расхождения во взглядах на минимальный срок продолжительности артрита, необходимый для установления диагноза. Так, детские ревматологи США и Канады считают достаточным для установления диагноза ЮРА присутствие изменений в суставах на протяжении 6 нед, а представители всех европейских школ, включая российскую, в качестве минимально допустимого срока избрали 3 мес.

Классификация ЮРА.

 Значительный клинический полиморфизм ЮРА, а также различный характер начала, течения и исхода болезни послужили причиной разработки классификации ЮРА, первый вариант которой был предложен Е. J. Brewer, J. С. Bass и J. Т. Cassidy (1972). Исходя из особенностей дебюта ЮРА, выделяют три его формы, которые иногда на страницах медицинской печати терминологически обозначают как варианты заболевания.

Классификация ЮРА

  1. Системный вариант.
  2. Полиартикулярный вариант:

а)   субтип с наличием РФ;
б)  субтип с отсутствием РФ.

  1. Олигоартикулярный вариант:

а)   субтип, встречающийся преимущественно у девочек, с началом болезни в раннем возрасте, с наличием АНФ, с отсутствием РФ, с отсутствием HLA-B27 и высоким риском развития в катамнезе поражения глаз;
б)  субтип, наблюдающийся чаще у мальчиков, с началом болезни в среднем и старшем возрасте, с преимущественным поражением нижних конечностей, с наличием HLA-B27 и с отсутствием РФ и АНФ;
в)   субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ и HLA-B27.
В представленной классификации в качестве ведущего симптома системного варианта была избрана интермиттирующая лихорадка, сочетающаяся (или не сочетающаяся) с сыпью и поражением внутренних органов. Различия среди двух артикулярных вариантов заключаются лишь в числе вовлеченных в патологический процесс элементов опорно-двигательного аппарата: пять и более суставов при полиартикулярном варианте и не более четырех суставов при олигоартикулярном. Особое внимание в классификации следует обратить на системный вариант ЮРА, который включает пять признаков.

  1. Лихорадка.
  2. Сыпь.
  3. Лимфаденопатия.
  4. Гепатолиенальный синдром.
  5. Артралгии/артрит.

Важное значение среди пяти представленных признаков имеет характер поражения опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина, включающая четыре первых симптома в комбинации с артралгиями, рассматривается как субсепсис (псевдосепсис) Висслера—Фанкони, а состояние, при котором те же четыре первых признака сочетаются с артритом, расценивается как ЮРА. Иногда на страницах отечественной и зарубежной печати данный вариант ЮРА имеет обозначение «болезнь Стилла», в честь автора, впервые его описавшего в 1897 г.

Дифференциальная диагностика.

При сопоставлении ЮРА с другими детскими заболеваниями ревматологического профиля в первую очередь необходимо иметь в виду нозологические формы, в клинической картине которых присутствует суставной синдром. К последним относятся СКВ, различные варианты серонегативных спондилоартритов, дерматомиозит и ревматизм.
Системная красная волчанка. СКВ может вызвать значительные дифференциально-диагностические трудности, особенно если она протекает с суставным синдромом. Необходимо учитывать, что СКВ, как правило, начинается у детей старше 10 лет, которым уже в дебюте свойственны плохое самочувствие, нередко значительная потеря массы тела и выпадение волос. Нередко на ранних стадиях заболевания обнаруживается поражение почек и центральной нервной системы. При СКВ имеется своеобразная сыпь с характерной локализацией в области щек и на переносице. Поражение суставов не имеет тенденции к эрозированию, а следовательно, не приводит к инвалидизации. Существенными отличительными от ЮРА чертами СКВ являются лейкопения, тромбоцитопения и наличие антител к ДНК.
Серонегативные спондилоартриты. Заболевания этого круга развиваются преимущественно у мальчиков. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в суставах нижних конечностей, характерны асимметричность, раннее поражение дистальных межфаланговых суставов, более выраженный болевой компонент, талалгии и энтезопатии. Уже на начальных этапах становления болезни у части детей могут поражаться крестцово-подвздошные суставы. Отличительным признаком указанных болезней, особенно ювенильного анкилозирующего спондилоартрита, является HLA-B27.
Дерматомиозит. Основным признаком заболевания считается выраженная симметричная мышечная слабость, проявляющаяся преимущественно в нижних конечностях. Ребенок не может самостоятельно передвигаться, иногда не в состоянии встать с постели. У многих пациентов имеет место характерная розово-фиолетовая сыпь, нередко сочетающаяся с периорбитальным отеком. Вовлечение в процесс мускулатуры пищевода приводит к затруднению акта глотания, что сопровождается поперхиванием. У детей с большой давностью болезни развивается подкожный кальциноз. Характерно повышение уровня креатинфосфокиназы в крови.
Ревматизм. Согласно современным международным рекомендациям, одним из условий установления диагноза ревматизма является предшествующая стрептококковая инфекция, верифицированная лабораторными методами. Артрит при ревматизме носит мигрирующий характер с длительностью, не превышающей несколько недель, и не приводит к эрозивным изменениям суставов. Необходимо помнить, что у многих детей с ревматизмом уже на ранних стадиях обнаруживается поражение сердца — миокардит и эндокардит. Кроме того, у части детей, помимо суставных и кардиальных изменений, имеет место поражение центральной нервной системы — малая хорея.

Лечение.

К основным стратегическим направлениям лечения больных ЮРА относятся следующие.

  1. Стабилизация патологического процесса.
  2. Предотвращение его обострения.
  3. Реабилитация имеющихся функциональных нарушений суставов, возникших у ребенка в результате болезни.

Попытки решения первых двух из указанных задач осуществляются с помощью современного арсенала медикаментозных средств и новейших методик их использования.
Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении представителей трех различных групп медикаментов: НСПВП, ГКС и БП.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Несмотря на значительные различия в химическом составе представителей этой группы, всех их объединяет быстро наступающее действие. Показаниями к назначению является наличие активного воспаления суставов, сопровождающегося болями, болезненностью при пальпации и ограничением функции. НСПВП применяют практически у всех детей с ЮРА. Системные проявления ЮРА не столь чувствительны к НСПВП, за исключением лихорадки. Наиболее часто в детской ревматологической практике среди множества НСПВП применяется ацетилсалициловая кислота (60—80 мг/кг в сутки), индометацин (2—3 мг/кг в сутки) и вольтарен (2—3 мг/кг в сутки). Выбор конкретного лекарственного агента осуществляется с учетом индивидуальных особенностей ребенка, характера клинических проявлений и возможных побочных эффектов.
Г люкокортикостероиды. Являясь самыми мощными среди антиревматических препаратов, ГКС одновременно обладают множеством выраженных побочных эффектов, часть из которых может существенно осложнить дальнейшую жизнь ребенка — задержка роста, генерализованный остеопороз, атрофия коры надпочечников. Поэтому назначение ГКС осуществляется в основном у детей с системным вариантом ЮРА, когда применение НСПВП оказалось неэффективным. Используемая при этом дозировка колеблется в пределах 0,5—1,0 мг/кг массы ребенка. В последние годы в педиатрии с успехом применяют метод внутривенного введения мегадоз метилпреднизолона (пульс- терапии), позволяющий более активно вмешиваться в воспалительный процесс и снизить риск развития побочных реакций.
Базисные препараты. Детская ревматология насчитывает около 10 базисных средств. Характерным для препаратов этой группы является медленное проявление своей терапевтической эффективности за счет вмешательства в патогенетические механизмы болезни. Поэтому целью их назначения служит ни моментальное воздействие на местные и общие проявления патологического процесса, а закрепление терапевтического эффекта НСПВП с перспективой достижения ремиссии. Согласно современному подходу к применению БП, они назначаются больным с полиартикулярной и системной формами болезни. Наиболее широко в настоящее время используют метотрексат, азатиоприн, хинолиновые производные. У детей с наличием РФ препаратом выбора являются соли золота.
Ревмоортопедия ювенильного ревматоидного артрита. Основные принципы консервативного и оперативного лечения РА взрослых сохраняют свое значение и в педиатрической практике при лечении ЮРА, однако имеют свои особенности.
Так, нежные соединительнотканные структуры капсульно-связочного аппарата у детей в большей степени, чем у взрослых, склонны к растяжениям, недостаточности, приводящим к развитию стойких суставных деформаций, особенно у тех из них, у которых обнаруживаются скрытые или мало заметные врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата.
Консервативная ортопедия. В лечении суставных деформаций при ЮРА широко применяются методы ортезирования. В целях ортезирования используют статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов, которые позволяют не только стабилизировать суставы в выгодных физиологических позициях, но и обеспечивать нормальное осевое вращение суставных элементов.
Для статических ортезов в настоящее время редко применяют гипс, так как последний обладает рядом отрицательных качеств: его нельзя использовать для гигиенической обработки, этот материал слишком тяжел и недолговечен. Для ортезирования применяют пластические, полимерные и термопластические материалы типа тефлона, полистирола. В Институте ревматологии РАМН широко используют термопластический материал — поливик, который при температуре 60°С становится мягким и пластичным. Этому материалу в разогретом состоянии можно придать любую форму, что очень важно при индивидуальном изготовлении ортеза для каждого конкретного ребенка. После остывания материал отвердевает и не теряет своих эластических свойств, в результате чего ортез можно легко надевать и снимать.
Поливик обладает еще одним несомненным преимуществом — его можно многократно повторно использовать при изменении формы и объема пораженного сустава или группы суставов, наступившем под влиянием лечения или прогрессирования артрита. Достаточно ортез, сделанный из поливика, разогреть феном в каком-либо его отделе или на ограниченном участке и добиться необходимой пластичности, чтобы подогнать этот участок под индивидуальную форму сустава и вновь использовать ортез.
Необходимо специально подчеркнуть одну особенность использования ортеза в педиатрической практике: ортез должен быть достаточно комфортабелен для ребенка, поэтому его изготовление требует знаний врача-ревматолога и ортопеда, чтобы это приспособление наиболее эффективным способом использовалось для лечения пораженных суставов. Укажем еще на один принцип ортезирования: прерывистость иммобилизации статических ортезов. Их следует носить или надевать в свободное от работы или занятий время и в течение суток обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета, еды и др.
В консервативном ортопедическом лечении больных ЮРА важное значение имеет устранение сгибательных контрактур коленных суставов. Помимо традиционных укладок с грузами на пораженные коленные суставы, восстановительного лечения с помощью балканских рам, все еще используется метод этапной редрессации гипсовыми повязками. Метод одномоментной редрессации под наркозом должен применяться с осторожностью из- за травматичности процедуры. При неумелом использовании этого метода возможны переломы, гемартрозы и как следствие этого интенсивное внутрисуставное рубцевание с развитием тугоподвижности коленного сустава.
Хирургическая ортопедия. Одной из главных задач детской ревмоортопедии является активное лечение артрита функционально наиболее важных суставов — коленного, локтевого, голеностопного, суставов кисти. Синовэктомия как метод купирования артрита пока остается в арсенале хирургических способов лечения ЮРА. Операция применяется на ранней рентгенологической стадии болезни. Возраст больных, назначаемых на оперативное лечение, обычно составляет не менее 5 лет в связи с тем, что в более раннем возрасте у больных детей могут возникать затруднения в послеоперационной реабилитации. Однако ряд хирургов производили синовэктомию коленного сустава, начиная с 3-летнего возраста. Отдаленные результаты синовэктомии коленного сустава прослежены при ЮРА в сроки от 2 до 19 лет. Улучшение отмечено в 60—70%. После данной операции наблюдаются рецидивы артрита оперированного сустава от 8 до 39%, по данным различных авторов.
Следует выделить особенность хирургического лечения больных ЮРА со сгибательными контрактурами коленных суставов, не поддающимися медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению. В противоположность принципам лечения подобных деформаций у взрослых, у которых применяют мягкотканные корригирующие операции или костно-пластические вмешательства типа корригирующих остеотомий, у детей с ЮРА необходимо использовать только мягкотканные корригирующие операции — тенотомии, капсулотомии. Костно-пластические операции исключаются в связи с тем, что они негативно влияют на процессы роста больных; при вмешательствах могут повреждаться зоны роста трубчатых костей, С. Якубовски и соавт. располагают опытом 50 корригирующих операций — тенотомий и задних капсулотомий — у 29 больных ЮРА в возрасте от одного года до 18 лет. Показаниями к латеральной тенотомии служили сгибательные контрактуры под углом 30°, сочетавшиеся с некоторой наружной ротацией голени.

Заднюю капсулотомию авторы производили у больных со значительной (более 30°) сгибательной контрактурой коленных суставов в сочетании с наружной ротацией голени и вальгусной установкой коленного сустава при условии низкой местной активности артрита коленного сустава.
Следует особо отметить, что у больных детей рентгенологические изменения в пораженных суставах отсутствовали или были выражены слабо. У всех больных было достаточное сгибание коленного сустава.
В отдаленном послеоперационном периоде авторы отметили уменьшение всех видов деформаций и особенно сгибательной контрактуры, которая оставалась в пределах 10° сгибания. У всех больных исчезли боли и все больные получили возможность самостоятельной ходьбы, в том числе и 7 больных, бывших до операции прикованными к постели. В итоге хорошие результаты мягкотканных корригирующих операций отмечены у 48%, удовлетворительные — у 42%, плохие результаты наблюдались у 10% больных ЮРА.
Эти операции, как свидетельствует опыт зарубежных ревмоортопедов, могут производиться в любом возрасте при условии тщательной предоперационной подготовки и выполнения адекватной послеоперационной реабилитации. Высокая техника подобных операций гарантирует нормальный рост ребенка, правильное формирование суставных элементов ранее деформированного сустава, позволяет вернуть детей к активной жизни, обучению в школе и дает возможность нормальных взаимоотношений с окружающими и особенно сверстниками.
Многие оперативные методики, используемые при лечении взрослых больных РА, при ЮРА исключены. Так, в педиатрической практике при поражениях суставов предплюсны не используется трехсуставной артродез, так как после этой операции возможно развитие нестабильности голеностопного сустава; не применяются резекции головок плюсневых костей при деформациях переднего отдела стопы, столь широко используемые у взрослых пациентов. Вместо них применяется тенотомия или тенопластика.
Наиболее оптимальной схемой ревмоортопедии ЮРА может стать та, в которой сделана ставка на возможно раннюю профилактику суставных деформаций с широким использованием методов ортезирования, более частое применение средств для химической синовэктомии при упорных артритах функционально наиболее важных суставов, широкое использование синовэктомии как наиболее радикального метода купирования артрита прежде всего коленного сустава и адекватная борьба с рецидивами артрита после таких операций.
Отдельную проблему у больных ЮРА представляет хирургия тазобедренного сустава. В этой взаимосвязи очень актуальны наблюдения G. Arden и В. Ansell (1978), посвященные тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у больных ЮРА. Автор пришел к выводу, что наилучшими эндопротезами тазобедренного сустава у детей являются модели Мак-Ки—Фаррара и Чанли. Эндопротезирование тазобедренного сустава следует проводить в тот период, когда больные не потеряли еще минимальную способность к передвижению, в том числе и с помощью костылей.
Возраст больных колеблется от 10 до 16 лет и в среднем составлял 14 лет. Большинство больных (31 из 36) нуждались в двустороннем эндопротезировании тазобедренных суставов. Вторая операция производилась спустя 2—3 нед после первой.
При оперативных вмешательствах на тазобедренных суставах могут возникать трудности, связанные с анестезиологическими проблемами, например невозможностью интубирования из-за неподвижности шейного отдела позвоночника.
Отдаленные результаты прослежены на протяжении от 1 года до 12 лет. Отличные результаты отмечены в 86%, удовлетворительные — в 7%, плохие — в 2% случаев. Больные с хорошими послеоперационными результатами получили возможность ходьбы без дополнительной опоры и вернулись к обычной жизни. Среди серьезных осложнений данной операции могут быть отмечены отрывы большого вертела, расшатывание стержня эндопротеза.
Таким образом, данные этих авторов свидетельствуют о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава следовало бы рассматривать как весьма желательную методику для лечения больных ЮРА, особенно детей 12—14-летнего возраста. Существует и более осторожный подход к решению этой проблемы — эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ЮРА только во взрослом возрасте. Это обусловлено тем, что детям, которым был вмонтирован эндопротез уменьшенных размеров, во взрослом возрасте приходится производить реоперацию с заменой протеза на «взрослую» модель.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »