Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Серонегативные спондилоартриты - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Концепция о серонегативных спондилоартритах была предложена в начале 70-х годов (J. Moll и V. Wright). Эти авторы обратили внимание на то, что достаточно большой круг воспалительных ревматических заболеваний суставов, ранее относившихся к серонегативным формам ревматоидного артрита, обладает множеством клинически сходных черт, из которых важнейшими являются поражение крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также семейное предрасположение к развитию этих процессов. Центральное место в группе авторы концепции отвели анкилозирующему (первичный, идиопатический) спондилоартриту, включив ряд других заболеваний, при которых спондилоартрит рассматривается как вторичный — псориатический артрит, синдромы Рейтера и Бехчета, артриты, сочетающиеся с неспецифическим язвенным колитом, болезнями Крона и Уиппла. Выдвигая эту концепцию, исследователи подчеркивали ее практическую и теоретическую значимость.
1. Признание того факта, что серонегативные спондилоартриты не являются вариантами ревматоидного артрита, позволяет в каждом конкретном случае говорить о более благоприятном для больного прогнозе.
2. Знание возможности клинических перекрестов различных процессов внутри группы помогает наиболее ранней диагностике, особенно при атипичном течении болезни.
3. Частота поражения крестцово-подвздошных суставов и даже развитие спондилоартрита не только при первичном анкилозирующем спондилоартрите требует исследования этих отделов опорнодвигательного аппарата при перечисленных выше заболеваниях, что может внести коррективы в лечебную тактику.
4. Уточнение семейного анамнеза у больных серонегативными спондилоартритами может оказать помощь для диагностики, организации лечения и возможно будет способствовать проведению профилактических мер.
5. Концепция может иметь значение для изучения этиологии и патогенеза серонегативных спондилоартритов, поскольку при многих из них инфекция является несомненным триггерным агентом, реализующим свое действие у генетически предрасположенных лиц.

Эти рассуждения нашли отчетливое подтверждение при дальнейших исследованиях. Так, были описаны реактивные артриты — серонегативные воспалительные процессы в суставах, хронологически связанные с «новыми» для ревматологии микроорганизмами (иерсинии, хламидии, кампилобактер), при которых часто выявляется сакроилеит, а в случаях хронического течения и спондилоартрит.
Огромное значение для дальнейших научно- практических разработок имела установленная в 70-х годах тесная ассоциативная связь антигена гистосовместимости HLA-B27 с идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом, а позже и с другими спондилоартритами, что позволило некоторым авторам говорить об особой группе HLA- В27-связанных заболеваний.
Были внесены поправки в перечень болезней, причисляемых к серонегативным спондилоартритам, в частности из этой группы был исключен синдром Бехчета, который не сочетается с наличием НА-В27-антигена и сакроилеитом, с другой стороны, введены в группу другие виды артритов.
Таким образом, группа\юеронегативных спондилоартритов в настоящее время включает в себя [Moll J., 1987]: идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, реактивные артриты, энтеропатические артриты (при болезнях Крона, Уиппла, НЯК), ЮХА, острый передний увеит и, возможно, какие- либо еще неуточненные заболевания. В частности, недавно описан так называемый SAPHO-синдром [Kahn, М., Chamo А., 1992] — относительно редкое заболевание, проявляющееся синовитом, глубокими угрями, пустулезом ладоней и подошв, гиперостозом, оститом различной локализации, включая крестцово-подвздошные суставы, наличием HLA- В27 у 30—40% больных. Все серонегативные спондилоартриты имеют следующие сходные признаки:
1. Отсутствие РФ (тест на АНФ также отрицательный).
2. Отсутствие подкожных (ревматоидных) узелков.
3. Артрит периферических суставов, часто асимметричный.
4. Рентгенологические признаки сакроилеита и/или анкилозирующего спондилоартрита.
5. Наличие клинических перекрестов («overlap syndrome») между заболеваниями, входящими в эту группу.
6. Они включают два следующих признака или более: псориаз и псориазоподобное поражение кожи или ногтей, воспалительные процессы глаз, включая конъюнктивит или передний увеит, язвы слизистой оболочки щек, изъязвления толстой или тонкой кишки, воспалительные изменения в мочеполовом тракте, в частности уретрит и/или простатит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и тромбофлебит.
7. Тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях больных и наличие семейных «перекрестов» (два и более случаев различных спондилоартритов в одной и той же семье).
8. Ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. При этом принято считать, что с данным антигеном сочетается именно сакроилеит.
Предполагают, что известная общность клинических проявлений спондилоартритов объясняется однотипностью механизмов развития при них патологических процессов. С одной стороны, большое значение в патогенезе придают генетическим факторам. Это подтверждается не только ассоциацией заболеваний с антигеном HLA-B27, но и более частой, чем в норме, встречаемостью при них ряда других антигенов гистосовместимости, например С6, характерного для псориаза, В13 и В17 — для псориатического артрита, Bw62 — для болезни Крона и др. другой стороны, в возникновении и развитии серонегативных спондилоартритов, безусловно, участвуют и факторы внешней среды, прежде всего — инфекция.
Исследования последних десятилетий убедительно продемонстрировали несомненную роль таких инфекционных агентов, как, например, иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер при реактивных артритах, бациллы Уиппла — при болезни Уиппла, эшерихии — при язвенном колите. Даже при первичном (идиопатическом) анкилозирующем спондилоартрите продолжает обсуждаться вопрос об участии и других, возможно, пока еще не установленных условно-патогенных энтеробактерий. И хотя абсолютно четких представлений о механизмах взаимодействия факторов внешней и внутренней среды организма пока не получено, следует признать, что проводимые исследования явились существенным прогрессом в развитии как теоретических, так и практических проблем ревматологии, имеющих к тому же и общепатологическое значение. Можно думать, что генетически детерминированные особенности иммунного ответа у больных спондилоартритами обусловливают включение в патогенетическую цепь гуморальных и клеточных иммунопатологических механизмов с определенным тканевым тропизмом, что реализуется в различных клинических проявлениях заболеваний (спондилит, периферический артрит, увеит, псориаз, хронические заболевания кишечника и мочеполового тракта).
Большинство заболеваний, составляющих семейство серонегативных спондилоартритов, имеет хорошо очерченную клинику и определенные особенности развития, что позволяет достаточно надежно их дифференцировать, используя в ряде случаев и критериальную диагностику (например, при идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите). Причем для предварительной классификации серонегативных спондилоартритов группа европейских ревматологов [Dongordos М. et al., 1991] предлагает учитывать следующие критерии: боль в спине воспалительного характера и/или асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей.
Кроме этого, учитывают следующие признаки.
1. Позитивный семейный анамнез (по идиопатическому анкилозирующему спондилоартриту, псориазу, острому переднему увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника).
2. Псориаз.
3. Хроническое воспалительное заболевание кишечника.
4. Уретрит, цервицит, острая диарея за 1 мес до артрита.
5. Перемежающаяся боль в ягодицах.
6. Энтезопатии.
7. Сакроилеит двусторонний II—IV стадии или односторонний III—IV стадии.

Критерии диагностики серонегативных спондилоартритов (Amor В. и соавт.)
А. Признаки клинические или анамнестические:
1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине — 1 балл.
2. Олигоартрит асимметричный — 2 балла.
3. Периодические боли в ягодицах — 2 балла.
4. Сосискообразные пальцы на кистях и стопах — 2 балла.
5. Талалгии или другие энтезопатии — 2 балла.
6. Ирит — 2 балла.
7. Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1 мес до дебюта артрита — 1 балл.
8. Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита — 1 балл.
9. Наличие в настоящем или в анамнезе псориаза и/или баланита и/или хронического энтероколита — 2 балла.
Развивая эти предложения, В. Amor и со авт. (1995) разработали уже в баллах критерии серонегативных спондилоартритов, которые обозначили как «критерии классификации и/или помощь в диагностике». По мнению авторов, эти критерии позволяют распознать все многообразные клинические случаи этих заболеваний.
Б. Признаки рентгенологические:
10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III—IV стадии) — 3 балла.
В. Генетические особенности:
11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронического энтероколита — 2 балла.
Г. Чувствительность к лечению:
12. Уменьшение за 48 ч болей при приеме НПВП и/или стабилизация при раннем рецидиве —1 балл.
Заболевание считается достоверным серонегативным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.
Тем не менее набор указанных критериев у отдельных больных может быть настолько ограниченным (например, артрит + энтезопатии; HLA- В27 + увеит и др.), что позволяет некоторым исследователям применять «рабочий» диагноз «недифференцированная спондилоартропатия». При динамическом наблюдении за такими больными на протяжении 2 лет М. Linduskova и К. Pavel (1994) у 60% смогли установить точный диагноз серонегативного спондилоартрита, а у остальных сохранился недифференцируемый характер процесса.
В других случаях, напротив, симптоматика может быть настолько многообразной, что трудно остановиться на каком-либо одном диагнозе, и тогда используют термины «сочетанные», «перекрестные», «смешанные» формы спондилоартритов [Годзенко А. А. и др., 1995]. Эти варианты представляют собой сложное и недостаточно изученное в патогенетическом, клиническом и терминологическом плане звено в проблеме серонегативных спондилоартритов. Существование подобных вариантов, по-видимому, объясняет появление крайней точки зрения [Moller Р. et al., 1987], согласно которой все спондилоартриты являются единым заболеванием, которое может быть обозначено как HEMRI-синдром (Heriditary Multifocal Relapsing Inflammation — наследственное многофокусное рецидивирующее воспаление). Но следует признать, что это предложение не нашло поддержки клиницистов-ревматологов. Термином «серонегативный спондилоартрит» также нельзя заменять нозологическую диагностику. Ситуация «недифференцированных», «перекрестных», «сочетанных» форм не является уникальной для описанной группы заболеваний. Она встречается нередко и при других ревматических заболеваниях, напримерТфи диффузных болезнях соединительной ткани [Сигидин Я. А. и др., 1995] и ни в коей мере не исключает необходимости глубокого изучения патогенетических особенностей и знания клинических проявлений каждого из этих процессов.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »