Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Неспецифический язвенный колит. Хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, характеризующееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Этиология и патогенез.

Этиология НЯК не установлена. Основное значение в патогенезе придается нарушениям как регионарной иммунной системы кишечника, так и иммунореактивности организма в целом. Как и при болезни Крона, при НЯК отмечается циркуляция в крови аутоантител и ЦИК и дисбаланс между Т-хелперами и Т-супрессорами в кишечной стенке. Вместе с тем при язвенном колите иммунные нарушения носят более системный характер; в отличие от болезни Крона выявлено нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров не только в слизистой оболочке кишки, но и в периферической крови, отмечено не только снижение продукции ИЛ-2, но и снижение пролиферативного ответа Т-лимфоцитов на этот лимфокин.
Функциональный дефект Т-лимфоцитов при НЯК может быть связан с нарушением их созревания в вилочковой железе. В эксперименте показано, что сыворотка крови больных НЯК при обработке вилочковой железы мышей способна угнетать развитие Т-клеток, что приводило к уменьшению количества зрелых Т-лимфоцитов, в первую очередь Т-хелперов, и к увеличению содержания незрелых клеток Т-звена. Нарушения созревания Т-лимфоцитов выявляются при целом ряде системных заболеваний аутоиммунной природы: СКВ, РА и др. При этом незрелые Т-клетки с атипичным фенотипом могут накапливаться в лимфатических узлах, в синовиальной жидкости, циркулировать в крови. Фенотипически они характеризуются отсутствием антигенов CD4 и CD8, особым строением антиген-распознающего Т-клеточного рецептора, который, в частности, распознает HLA-антигены I класса (к которым относится и HLA-B27). Присутствие этих, необычных по фенотипу Т-лимфоцитарных клонов обнаружено в слизистой оболочке кишки здоровых лиц. Клоны способны проявлять цитотоксические свойства и вызывать повреждение сосудистых и тканевых структур кишечника. Важен факт, что у ВИЧ-инфицированных больных на фоне генерализованного иммунодефицита Т-звена иммунной системы такие заболевания, как НЯК, псориаз, серонегативные спондилоартриты, приобретают бурное, иногда злокачественное течение. Это, возможно, связано с активацией незрелых лимфоцитарных клонов, стимулируемых белками ВИЧ.
Гистоморфологически при НЯК имеет место отек слизистой оболочки кишки, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии. Поверхность слизистой оболочки покрыта фибринозным налетом, в далеко зашедших случаях в ней появляются язвы и полипозные разрастания.
Клиническая картина ревматических проявлений (табл. 11.2). Одним из распространенных проявлений НЯК является мигрирующий артрит крупных суставов, аналогичный таковому, осложняющему течение болезни Крона. Частота его при НЯК достигает 15% (при болезни Крона — свыше 20%).
Т а б л и ц а 11.2. Ревматологические синдромы при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Воспалительное поражение позвоночника при НЯК и крестцово-подвздошного сустава встречается у 21—25% больных. В большинстве случаев спондилит и сакроилеит предшествуют развитию воспаления в кишечнике, особенно при наличии у больного антигена HLA-B27. Начало заболевания малосимптомно. Постепенно нарастают боли и скованность в крестцово-подвздошной области, в грудном отделе позвоночника. Боли и утренняя скованность сохраняются и в покое. При исследовании функции позвоночника отмечается ограничение движений при сгибании, уменьшение экскурсии грудной клетки. Течение спондилита прогредиентное, как правило, приводит к неподвижности позвоночника.
Сакроилеит при НЯК двусторонний. Рентгенологически он проявляется раньше, чем спондилит, и характеризуется различной степенью выраженности, вплоть до анкилозирования крестцово-подвздошных суставов. Для спондилита характерна оссификация межпозвоночных связок, сращение тел позвонков.
Спондилит при НЯК часто сопровождается иридоциклитом. Антиген HLA-B27 при этом симптомокомплексе встречается в 53—70% случаев против 90% при болезни Бехтерева.
Другим осложнением НЯК, выявляемым у 12% больных (против болезни Крона), является гангренозная пиодермия. Она имеет картину деструктивно-пролиферативного васкулита с абсцедированием, микротромбозом венул и капилляров, массивной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Клинически это тяжелое, трудно поддающееся терапии заболевание представляет собой множественные папулезно-пустулезные высыпания, преимущественно кожи нижних конечностей, осложняющееся изъязвлением и абсцедированием.
Подобно спондилиту, гангренозная пиодермия не регрессирует при хирургическом лечении НЯК. В отличие от узловатой эритемы для нее менее характерно отложение иммунных комплексов в очагах поражения. Вместо этого определяются значительные аномалии клеточного иммунитета кожи: угнетение реакций гиперчувствительности замедленного типа, нарушение хемотаксиса нейтрофилов, дефект фагоцитоза.
Описано сочетание НЯК с саркоидозом. У больных на фоне воспалительного процесса в кишечнике, типичного для НЯК, развивались характерные гранулематозные образования в легких, грудных лимфатических узлах, в печени. Иногда легочные симптомы (одышка, кашель, кровохарканье) предшествовали проявлениям НЯК. Течение саркоидоза у больных НЯК осложнялось также иридоциклитом, узловатой эритемой. У этих пациентов обнаружено повышение частоты встречаемости HLA-B8, HLA-A1, HLA-DR3. Эти же антигены, особенно HLA-B8, выявляются при саркоидозе с системными проявлениями и в отсутствие НЯК.
Известны случаи развития при НЯК волчаночно-подобного синдрома, возможно, как побочного действия терапии сульфаниламидами, и возникновение тяжелого полимиозита с массивным некрозом поперечнополосатых мышц на фоне терапии НЯК ударными дозами ГКС.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагностика комплекса внекишечных проявлений НЯК, зависимых от обострения колита, таких как артрит крупных суставов или узловатая эритема, не представляет существенных трудностей. Аналогичный симптомокомплекс даже с большей частотой манифестирует при обострениях болезни Крона. Большие затруднения в диагностике может представлять выявление взаимосвязи между НЯК, спондилосакроилеитом, гангренозной пиодермией. Эти заболевания, имеющие, по-видимому, общую иммуногенетическую природу, могут значительно опережать по времени начало воспалительного процесса в кишечнике. Их прогрессирование не зависит от обострения или ремиссий колита. Эти заболевания требуют дифференцированного лечения. Характерно, что если на фоне периферического артрита развивается поражение глаз в виде кератоконъюнктивита, то спондилит при НЯК осложняется иридоциклитом.
В отдельных случаях НЯК следует дифференцировать от синдрома Бехчета с кишечными проявлениями. Отличием служит то, что при НЯК не развиваются язвы половых органов, а выявляемые при колоноскопии больных с синдромом Бехчета язвы в толстой кишке окружены нормальной, а не воспаленной слизистой оболочкой.
Хронической диареей может сопровождаться также синдром Кавасаки, включающий в себя лимфаденопатию, папулезные высыпания на коже и слизистых оболочках, воспалительное поражение венечных артерий. В отличие от этого при НЯК сердечные проявления крайне редки и протекают в виде диффузного миокардита, в тяжелых случаях с кардиомегалией и недостаточностью кровообращения.
Диагностические трудности могут вызывать редко встречающиеся сочетания НЯК с системными васкулитами, описанные в основном педиатрами. Так, известно развитие на фоне НЯК кожной формы узелкового периартериита. Внешне кожные проявления были практически неотличимы от узловатой эритемы, однако при гистологическом исследовании биоптата кожи в нем выявлен васкулит артериол среднего и мелкого калибра с типичными микроаневризмами. Симптоматика ишемического колита наряду с другими системными проявлениями имеет место и при болезни Такаясу, особенно при развитии стеноза верхней брыжеечной артерии. В то же время описаны сочетания болезни Такаясу с НЯК. Оба заболевания требуют дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Следует отметить, что эндоскопическая и рентгенологическая картина колита при болезни Такаясу может быть сходной с таковой при НЯК. В этом случае показано проведение ангиографии брыжеечных артерий. Наличие стеноза верхней брыжеечной артерии позволяет трактовать хронический колит как проявление болезни Такаясу. Отсутствие сужения сосудов кишечника дает основание предполагать независимое течение болезни Такаясу и НЯК.

Лечение.

Поскольку спондилит, сакроилеит, иридоциклит и системные васкулиты по большей части имеют независимое от НЯК течение, то они нередко требуют дополнительной специфической терапии сверх той, которую получает больной НЯК. Лечение спондилита и сакроилеита не отличается от такового при болезни Бехтерева. Имеется опыт лечения артрита периферических суставов с использованием сульфасалазина, метотрексата и циклоспорина А. Системные васкулиты требуют назначения высоких доз ГКС и ИД.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит). Хроническое неспецифическое трансмуральное гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, распространяющееся иногда на брыжейку, регионарные лимфатические узлы. При этой болезни чаще поражается терминальный отдел тонкой кишки.

Этиология и патогенез.

Этиология болезни Крона не установлена. Гипотезы об инфекционной природе заболевания не получили подтверждения в последующих исследованиях. Особое значение в настоящее время придается роли иммунных нарушений в патогенезе болезни. Обнаруженные при этом заболевании антитела к белковым структурам клеток кишечника, антилимфоцитарные антитела, а также ЦИК в сыворотке крови дали основание предположить аутоиммунную природу болезни Крона. Вместе с тем все вышеуказанные феномены могут быть вторичными, возникающими по ходу прогрессирования воспаления. В отличие от них нарушения функции Т-лимфоцитов в фолликулах кишечной стенки более стойки и сохраняются как при обострении, так и в состоянии ремиссии.
При исследовании состояния Т-лимфоцитов кишечника при болезни Крона выявлено преобладание активности Т-хелперов, угнетение Т-лимфоцитов-супрессоров, снижение выработки последними ИЛ-2. Особая роль Т-лимфоцитов-хелперов отмечается при большинстве гранулематозных заболеваний, не связанных прямо с персистированием инфекционного агента. В центре «неинфекционной» гранулемы располагаются активированные Т-лимфоциты, несущие антиген CD4 и рецептор CD45R (так называемые Т-хелперы I типа), регулирующие функцию других субпопуляций Т-клеток и макрофагов, способствующие дифференцировке последних в эпителиоидные и гигантские клетки. По периферии гранулемы находятся Т-хелперы II типа, лишенные CD45R и регулирующие активность В-лимфоцитов и синтез антител. Такое разделение Т-хелперов на две субпопуляции описано в норме у мышей, но в иммунной системе человека происходит при патологии: либо при хронической антигенной стимуляции Т-клеток, либо при нарушениях их тимической дифференцировки.
В последнем случае в органах и тканях могут накапливаться Т-клеточные клоны, несущие CD4, способные осуществлять функцию хелперов, но обладающие аутоагрессивными свойствами. Такие клоны со свойствами хелперов I типа способны длительно поддерживать активированное состояние окружающих их макрофагальных и эпителиоидных клеток, формируя длительно существующий очаг аутоиммунного воспаления в виде гранулемы.
Косвенным доказательством патогенетической значимости СD4-несущих Т-клонов при болезни
Крона является описание полной ремиссии этого заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. Как известно, ВИЧ в первую очередь поражает именно Т-клетки, несущие CD4.
Патоморфологически воспалительный процесс при болезни Крона начинается в подслизистой основе и распространяется на всю кишечную стенку. На фоне лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации отмечаются гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулематозная реакция, распространяющаяся на мышечную оболочку и подсерозную основу. При этом лимфоидные фолликулы изъязвляются. Процесс изъязвления может прогрессировать годами. Язвы глубоко проникают в мышечный слой, образуя свищи, абсцессы, стриктуры.
Клиническая картина ревматологических проявлений. Наиболее распространенным вариантом поражения суставов при болезни Крона является артрит суставов нижних конечностей. Суставная атака обычно связана с обострением воспалительного процесса в кишечнике. Гистоморфологическая картина артрита характеризуется наличием неспецифического синовита, гипертрофией ворсинок синовиальной мембраны, ее отеком и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В ряде случаев отмечается гранулематозный васкулит сосудов синовиальной мембраны.
Для заболевания характерно острое начало, причем в дебюте поражается обычно один сустав, чаще коленный или голеностопный с одной стороны. Вовлечение в процесс других суставов — симметричное коленных или голеностопных, плечевых или локтевых — происходит постепенно в течение последующих дней. Поражение мелких суставов кисти при этом артрите менее характерно, хотя и встречается. Болевой синдром сопровождается утренней скованностью, припуханием воспаленных суставов, локальной гиперемией кожи. Артрит носит мигрирующий характер. Длительность обострения 1—2 нед, реже — месяц и более. Артрит не приводит к стойким деформациям и контрактурам. При рентгенографии суставов характерен прогрессирующий остеопороз и отсутствие узураций, при длительном течении артрита отмечается развитие периоститов, единичных эрозий. В синовиальной жидкости таких больных повышено содержание белка, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
Артрит крупных суставов при болезни Крона сопровождается узловатой эритемой, которая при наличии артрита встречается в 4 раза чаще, чем без него. Это плотные подкожные узелки, локализующиеся преимущественно по передней поверхности голеней, на локтевых сгибах, на предплечьях.

Гистологически при этом определяется островоспалительная реакция соединительной ткани в нижних слоях дермы, васкулит сосудов кожи, очаги фибриноидного некроза и лимфогистиоцитарной инфильтрации.
Поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита встречается почти у 50% больных с болезнью Крона при наличии полиартрита. Появление глазных синдромов связано с обострением основного заболевания. Они стихают при ремиссии или при успешном лечении болезни Крона.
Ряд исследователей связывают вышеуказанные проявления болезни Крона с повышением содержания ЦИК в крови, которые при отложении в стенках сосудов вызывают иммунное воспаление по типу васкулита.
Сравнительно редким осложнением болезни Крона иммунокомплексной природы является диффузный некротизирующий гломерулонефрит, проявляющийся выраженной протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата почечной ткани выявляется отложение IgM и IgG, компонентов комплемента в базальной мембране пораженных гломерул. Течение гломерулонефрита при болезни Крона сопровождается повышением уровня ЦИК в сыворотке крови, умеренным повышением титра РФ.
Для болезни Крона характерно также гранулематозное поражение различных органов и систем, известное как «метастатическая болезнь Крона». Описана картина гранулематозного миозита, гранулемы костей и суставов, сопровождающиеся значительным болевым синдромом, ограничением подвижности, деструктивными изменениями в костях. «Барабанные пальцы» и периостит по типу синдрома Пьера—Мари—Бамбергера также встречаются при болезни Крона. Патогенез его неясен. Помимо этого, в 15—20% случаев при болезни Крона отмечаются спондилит и сакроилеит. Их клиническая картина неотличима от аналогичных синдромов, встречающихся при НЯК.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Ряд проявлений артрита при болезни Крона напоминает РА, дифференциально-диагностическим отличием служит меньшая частота поражения мелких суставов при болезни Крона, отсутствие стойких суставных изменений и костных деструкций. В крови и синовиальной жидкости больных болезнью Крона не определяется РФ. У некоторых больных вместо артрита имеют местомигрирующие артралгии. В небольшом числе случаев болезни Крона развивается эрозивный артрит и деформация суставов. В этих случаях можно говорить о сочетании РА с болезнью Крона. В ряде случаев течение артрита практически неотличимо от так называемого постэнтерогенного артрита, встречающегося при персиниозе и других кишечных инфекциях.
Внекишечные очаги гранулематозного воспаления при болезни Крона требуют дифференциальной диагностики с саркоидозом. Гранулематозное поражение кишечника при саркоидозе также имеет место и его эндоскопическая картина практически неотличима от болезни Крона. Однако, если при болезни Крона воспалительный процесс захватывает все слои кишечной стенки, то при диссеминированном саркоидозе гранулемы обнаруживаются в пределах слизистой оболочки, что и служит дифференциально-диагностическим отличием. Кроме этого, при саркоидозе не развиваются язвенные и свищевые поражения кишечной стенки.
Определенные диагностические сложности может представлять сочетание болезни Крона с синдромом Бехчета, когда наряду с афтозным стоматитом, переднезадним увеитом и изъязвлением гениталий выявляется нехарактерное для синдрома Бехчета гранулематозное воспаление толстой и терминальных отделов тонкой кишки, имеющее типичную для болезни Крона эндоскопическую и морфологическую картину. Отличием данного сочетания от «чистого» синдрома Бехчета служит также клинический эффект от сульфасалазина, который не приводит к регрессии проявлений синдрома Бехчета, но эффективен при болезни Крона.

Лечение.

При артрите периферических суставов, осложняющем течение болезни Крона, хороший клинический эффект дают НСПВП как при приеме внутрь, так и в инъекциях (вольтарен); внутрисуставное введение ГКС. Терапевтический эффект при обострении суставного синдрома отличается на фоне 3—4 процедур плазмафереза. При других внекишечных расстройствах, таких как узловатая эритема, используются ГКС, которые также приводят к подавлению воспалительного процесса в суставах. Во всех случаях, исключая спондилит и сакроилеит, успешное хирургическое лечение основного заболевания приводит к регрессии ревматологических проявлений.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »