Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Туберкулез - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Туберкулез — общее инфекционное заболевание, которое может поражать все органы и системы человека, но наиболее часто — органы дыхания.

Распространенность.

Источниками туберкулезной инфекции (М. tuberculosis, М. bovinus) являются больные люди и животные. Наибольшую опасность в эпидемиологическом отношении представляют больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, которые при кашле с капельками мокроты, слизи, слюны могут выделить в окружающую среду более миллиарда микробов в сутки. При этом микроорганизм может сохраняться в комнатном воздухе, особенно в сырых помещениях, в течение нескольких часов, повышая шанс инфицирования не подозревающих об этом лиц. Из животных наиболее опасны для человека коровы и козы: микобактерии бычьего типа передаются через молоко и его продукты, реже — через мясо.
В целом М. tuberculosis выделяют от 80—95% больных как при туберкулезе органов дыхания, так и при внелегочных формах.
Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти и в наши дни занимает в мире одно из первых мест. Частота туберкулеза колеблется в различных странах: его меньше в экономически развитых регионах, среди городского населения и больше в развивающихся странах, у сельских жителей. Так, в Российской Федерации в 1986 г. заболеваемость горожан составила 40 на 100 000, сельского населения 53,4 на 100 000. В США в 1990 г. средний показатель составил 10,4 на 100 000, значительно возрастая (до 200 на 100 000) среди лиц старше 70 лет.
Американские исследователи предупреждают о появлении определенных признаков новой потенциально опасной эпидемии туберкулеза в связи с распространением СПИДа, создающего иммунопатологические предпосылки для возникновения более тяжелого течения туберкулезной инфекции и трансформации микобактерий в формы, резистентные к лекарственным препаратам.
Особенно большая опасность заболевания возникает в популяционных группах, коллективах, находящихся в плохих санитарно-гигиенических условиях, при неполноценном питании, высокой скученности в помещениях (общежития, коммунальные квартиры, тюрьмы).

Патогенез.

Различают следующие стадии туберкулеза: 1) первичная или начальная инфекция; 2) латентная или скрытая инфекция; 3) явная инфекция.
Первичная инфекция — это в 90—95% случаев инфекция верхних дыхательных путей, которая локализуется во внутригрудных лимфатических узлах, откуда может распространяться лимфогематогенно в легочную ткань и другие органы.  Как правило, первичная инфекция остается нераспознанной, проявляясь только положительной туберкулиновой пробой. Гораздо реже при этом имеются симптомы общей туберкулезной интоксикации или диагностируется лимфаденит, первичный туберкулезный комплекс, плеврит. Чаще всего первичная инфекция завершается выздоровлением, ведущая роль в котором принадлежит клеточному иммунитету (фагоцитоз, формирование из макрофагов специфических гранулем, отграничивающих очаг воспаления) и факторам естественной защиты организма (комплемент, интерферон и др.).
Однако инфекция может длительно сохраняться в очагах первичного инфицирования и при определенных обстоятельствах, приводящих к снижению приобретенного иммунитета, распространяется гематогенно в различные органы, включая кости и суставы (вторичный, органный туберкулез).
Толчком к активации туберкулезной инфекции, которая может произойти в любом возрасте, служат стрессовые ситуации, развитие сахарного диабета, глюкокортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфицирование, субтотальная гастрэктомия, злоупотребление алкоголем и наркомания.
При вторичном специфическом поражении опорно-двигательного аппарата вовлекается преимущественно костная ткань: эпиметафизарные отделы длинных трубчатых костей, богатые красным костным мозгом позвонки, а также мелкие и короткие кости запястья, предплюсны, плюсны, фаланги пальцев и др. Развивается специфический остит (туберкулезный остеомиелит), который может быть относительно доброкачественным, медленно текущим, с преобладанием пролиферативных реакций (грануляционный, фунгилезный очаг) или более бурно протекающим, с развитием экссудативных и прогрессирующих деструктивных изменений (творожистый, казеозный остит).
Суставы вовлекаются в процесс в большинстве случаев последовательно в результате распространения инфекции из костного очага на синовиальную мембрану и полость сустава или же непосредственно — в ходе диссеминации инфекции. Соответственно этому различают первично-костную форму туберкулезного поражения суставов, составляющую 80% от всех случаев, и первично-синовиальную, наиболее редкую. При первично-костной форме суставного туберкулеза происходит либо прорастание специфическими гранулематозными массами всех элементов суставов (синовиальной мембраны, капсулы, связок, хряща), либо прорыв в синовиальную полость костного очага, подвергшегося творожистому распаду, с образованием костной полости и костного секвестра. При первично-синовиальной форме в синовиальной мембране формируются специфические туберкулезные бугорки, отмечается лимфоидная инфильтрация ткани, в полости сустава накапливается серозный выпот. Однако творожистого омертвения грануляций практически никогда не происходит. Специфические изменения постепенно распространяются на хрящ, вызывая его деструкцию, которая обычно начинается с периферии и прогрессирует крайне медленно; одновременно процесс затрагивает и фиброзную капсулу сустава, и его связочный аппарат.
Клиническая картина поражения опорно-двигательного аппарата. Первичная активная туберкулезная инфекция, которая обычно развивается у детей, подростков и молодых лиц и значительно реже в пожилом и старческом возрасте, может проявляться рядом симптомов, требующих дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями: узловатой эритемой, кератоконъюнктивитом, периферической микролимфаденопатией, увеличением печени и селезенки. К другим, но главным, проявлениям общей туберкулезной интоксикации относят субфебрилитет, утомляемость, раздражительность, головную боль, нарушение сна, снижение аппетита и похудание. Диагностика особенно сложна при слабовыраженных изменениях внутригрудных лимфатических желез и отсутствии специфической патологии в легочной ткани.
Вторичным костно-суставным туберкулезом могут заболеть лица любого возраста. Если раньше 4/5 из них составляли дети до 15 лет, то в настоящее время нередко этот процесс развивается в возрасте 60—80 лет.
Костно-суставной туберкулез у 50—60% больных проявляется поражением периферических суставов и у 40—50% больных — поражением позвоночника. Обычно имеют место изолированные изменения опорно-двигательного аппарата, множественные процессы наблюдаются крайне редко и преимущественно у детей. Общих проявлений, типичных, например, для легочного туберкулеза (лихорадка, потливость и др.), часто не отмечается. Лабораторные показатели воспалительной активности, включая СОЭ, в большинстве случаев не изменены. Активные туберкулезные очаги в легких при этом обнаруживаются всего у 10—50% больных, хотя могут быть выявлены со стороны других внутренних органов.
Туберкулез суставов. Этот процесс у 85% больных протекает в виде хронического моноартрита. Поражаются чаще суставы, несущие наибольшую нагрузку — тазобедренные, колейные, мелкие суставы стоп. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Период развития туберкулезного остита, до перехода процесса на сустав (преартритическая фаза), может быть клинически бессимптомным или проявляться непостоянными и небольшими болями в суставе, которые в ряде случаев появляются лишь при резких движениях. Эти боли могут не привлекать к себе внимание больного и за много лет предшествовать появлению клинических признаков суставного воспаления (артритическая фаза). В артритической фазе определяются отчетливая болезненность, припухлость и появление выпота в суставе. Функция сустава может быть ограниченной из-за болей, рефлекторных мышечных контрактур; выявляются хромота и мышечная атрофия, достигающая в процессе эволюции болезни значительной степени. Скопление значительного количеств жидкости в полости сустава с одновременным отеком периартикулярных тканей и атрофией прилежащих мышц могут обусловить значительную дефигурацию сустава. В дальнейшем вследствие прорастания полости сустава грануляциями, разрушения хряща и суставных отделов костей, их укорочения и смещения развивается деформация сустава. Абсцессы и свищи в области пораженных суставов в настоящее время встречаются лишь при запущенных формах заболевания.
Рентгенологически уже в преартритической фазе на фоне нормальной костной ткани или диффузного остеопороза может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул. В артритической фазе появляются краевые дефекты костей, в дальнейшем — ограниченная костная полость, иногда с наличием секвестра (особенно характерны так называемые контактные секвестры), сужение суставной щели при одновременной изъеденности контуров подхрящевой кости.
При туберкулезном поражении коленного сустава первым признаком является непостоянная и незначительная боль, существенно не влияющая на функцию сустава, затем (в ряде случаев лишь через несколько месяцев) появляется «водянка» сустава. При первично-синовиальной форме, которая в этом суставе, по-видимому, встречается чаще всего, оба признака могут возникать одновременно. Рентгенологически деструктивные изменения обычно локализуются в области мыщелков большеберцовой кости, где могут появляться краевые дефекты у мест прикрепления суставной сумки, напоминающие эрозии при РА, реже — секвестрация в одном из мыщелков бедра, где обычно локализуется первичный костный фокус. Иногда решающие для диагноза рентгенологические изменения длительно не обнаруживаются, а затем неожиданно появляются на протяжении короткого срока.
В тазобедренном суставе преимущественно встречается первично-костная форма. Наиболее постоянный симптом — боль в паху, колене или бедре. Иррадиация болей осуществляется преимущественно по запирательному нерву. У детей самым ранним симптомом может быть хромота. Часто имеется атрофия мышц ягодицы и бедра. При осмотре больного можно выявить также нарушение функции сустава; в положении на спине — сгибательную контрактуру и тенденцию к отведению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра, а в отдельных случаях и свищи. При рентгенологическом исследовании деструктивные изменения чаще обнаруживаются в вертлужной впадине, а также в шейке бедренной кости, головке, большом вертеле.
Наиболее типичной формой туберкулезного поражения плечевого сустава является сухая костоеда (caries sicca), которая встречается преимущественно у мужчин и проявляется резким ограничением движений в плече, которое обычно приподнято и прижато к туловищу; имеется выраженная атрофия мышц, но область суставов не припухает, натечников и свищей не образуется. При рентгенографии определяются типичные изменения: уже на ранних стадиях заболевания на латеральной поверхности головки плечевой кости имеются большие округлые и резко очерченные дефекты без секвестров, суставной хрящ разрушен; на поздних стадиях головка плеча может быть полностью или на большом протяжении разрушенной.
Диагноз туберкулеза суставов обосновывается моноартикулярным типом поражения, анамнестическими указаниями на контакт с туберкулезными больными, обнаружением туберкулеза внутренних органов или лимфатических узлов, наличием типичных рентгенологических изменений. Реакция Манту оказывается положительной в большинстве случаев, хотя сама по себе не является строго специфичной. В то же время, если реакция выпадает отрицательной, то диагноз туберкулеза становится весьма сомнительным. Следует помнить, что у лиц пожилого возраста и ослабленных больных отрицательная реакция может объясняться резким снижением клеточного иммунитета.
Важное значение для диагностики имеет биопсия синовиальной мембраны, при гистологическом изучении которой обнаруживаются характерные туберкулезные бугорки, а также выделение микобактерий из полости сустава путем посева синовиальной жидкости на питательные среды или заражения лабораторных животных.
Дифференциальная диагностика суставного туберкулеза от других инфекционных артритов базируется на установлении связи со специфической инфекцией, обусловившей поражение суставов, особенностях клиники рентгенологических проявлений и специальных лабораторных исследованиях (посевы крови, синовиальной жидкости, серореакции).

При дифференциальном диагнозе с ревматоидным моноартритом имеет значение последовательное вовлечение в процесс новых суставов, что характерно для ревматоидного поражения, и обнаружение РФ.

Следует иметь в виду, что у больных туберкулезом отнюдь не исключается и возникновение самого РА.
Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит, болезнь Потта). Чаще встречается у детей и лиц молодого (20—30 лет) возраста. Костные изменения обычно располагаются по краям тел двух смежных позвонков, при этом быстро вовлекается в процесс и межпозвоночный диск. Реже можно наблюдать центральный тип поражения, когда костный очаг локализуется в центральном участке тела одного какого-либо позвонка, слабо поражая межпозвоночный хрящ. Туберкулезный спондилит обычно имеет характер казеозного остита, быстро подвергается распаду с секвестрацией и образованием перифокального абсцесса. Тело пораженного позвонка сплющивается главным образом в передней части, принимая клиновидную форму.
Больной очень рано начинает испытывать боли в спине и ограничение движений. При осмотре обнаруживается мышечный спазм в паравертебральных областях, четко ограниченная одним—двумя позвонками болезненность, определяемая пальпаторно, иногда на глаз заметен выступающий остистый отросток пораженного позвонка. На поздних этапах усиливается грудной кифоз или образуется горб. Могут возникать иррадиирующие боли из-за сдавления нервных корешков. Поясничный отдел поражается реже, чем грудной. У 7% больных могут быть обнаружены изменения крестцово-подвздошных суставов; чаще всего имеет место односторонний деструктивный сакроилеит, но иногда выявляется и двустороннее поражение.
От анкилозирующего спондилоартрита процесс отличают редкость поражения крестцово-подвздошных суставов, преимущественная локализация в грудном отделе с резко ограниченной одним— двумя позвонками болезненностью, отсутствие во многих случаях лабораторных признаков воспаления, характерная клиновидная деформация пораженных позвонков, быстрое разрушение межпозвоночных дисков, формирование паравертебральных натечников. При дифференциальном диагнозе следует также иметь в виду вульгарный гнойный спондилит, врожденные клиновидные позвонки, компрессионный перелом, травматический спондилит (болезнь Кюммеля), остеохондропатию позвонка (болезнь Кальве).

Лечение.

Проводится длительно (не менее 2 лет) во фтизиоортопедических лечебницах. Оно преследует цели повысить общую резистентность организма (полноценное питание, длительное пребывание больного на свежем воздухе и др.), ликвидировать общую туберкулезную инфекцию (антитуберкулезные препараты), местный суставной процесс (иммобилизация, хирургическое вмешательство) и в последующем — восстановить функцию сустава и позвоночника (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия).



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »