Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Лаймская болезнь - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

В начале 70-х годов в городке Лайм (штат Коннектикут, США) была зарегистрирована вспышка артритов у детей. Поражение суставов у этих детей, вначале трактовавшееся как ЮРА, а позже названное лайм-артритом, проявлялось короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно коленных. В последующем стало очевидным, что лайм-артрит представлял собой одно из проявлений полисистемного заболевания, которому предшествовало своеобразное поражение кожи в виде кольцевидной эритемы мигрирующего характера. В последующие годы был описан спектр клинических проявлений болезни, получившей название лаймской болезни (Lyme disease), показана эффективность антибиотиков в ее лечении, обнаружено, что она передается с укусом иксодовых клещей, что объяснило эндемический характер и ее сезонность, показано ее широкое распространение на пяти континентах земного шара. Оказалось, что отдельные проявления этой болезни — кольцевидная эритема, хронический атрофический акродерматит, единичная доброкачественная лимфоцитома кожи, синдром Баннварта и др. — были известны в Европе с конца XIX — начала XX в. В настоящее время лаймская болезнь определяется как эндемическое инфекционное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным путем передачи, имеющее системный характер поражения и стадийное течение, склонное к рецидивированию и хронизации.
С момента первого описания лайм-артрита и в дальнейшем на всех этапах изучения лаймская болезнь представляет особый интерес для ревматологов, обусловленный многими причинами. Так, ее рассматривают как модель хронического артрита инфекционной природы. При изучении патогенеза выявлены иммунопатологические изменения (образование ЦИК, криопреципитинов, РФ, антинуклеарных антител, антител к кардиолипину и др.), аутоиммунные нарушения (антитела к тканям нервной системы), а также наличие общих антигенных детерминант у флагеллярного антигена боррелии и клеток нервной системы, синовиальной мембраны и сердечной мышцы. Результаты морфологического исследования синовиальной мембраны при лаймской болезни выявили сходство изменений с РА.  При наличии системных проявлений, полиорганности поражения лаймская болезнь иногда протекает под маской других ревматических болезней (реактивный артрит, ревматизм, серонегативные спондилоартриты, ЮХА, РА и даже СКВ). Склонность болезни к хроническому, рецидивирующему течению обусловливает необходимость включения лаймской болезни в дифференциальный диагноз хронического артрита, особенно в эндемичных районах.
По мере бурного изучения этой болезни быстро меняются многие представления о ней. Так, недавно стало очевидным, что под общим названием «лаймская болезнь» скрывается целая группа этиологически самостоятельных боррелиозов.

Распространенность.

Высокая заболеваемость, составляющая в разных странах от 10 до 50 и выше случаев на 100 000 населения ежегодно, свидетельствует о том, что лаймская болезнь — одна из самых частых природно-очаговых инфекций. Регистрация ее введена в России в 1992 г. и колеблется в различных эндемических очагах от 0,5 до 22 на 100 000 населения. Подтверждением широкой распространенности лаймской болезни является выявление антител к возбудителю у 13—25% жителей эндемичных районов России.
Этиология. Возбудитель относится к грамотрицательным жгутиковым бактериям патогенного для человека рода спирохет — боррелиям комплекса Borrelia burgdorferi sensulato. Особенностью боррелий этого комплекса является их генотипическое (описано уже более 8 геновидов) и фенотипическое разнообразие, не все штаммы боррелий являются патогенными для человека. Borrelia burgdorferi состоит из протоплазматического цилиндра, окруженного клеточной мембраной, затем жгутиками и наружной мембраной, слабо прикрепленной к подлежащим структурам. Данная боррелия является самой длинной (20—30 мкм) и узкой (0,2—0,3 мкм) среди боррелий, имеет небольшое число жгутиков — от 7 до 11 и состоит примерно из 30 различных протеинов. Наиболее изучены поверхностные белки наружной мембраны, получившие название Osp A (outer-serfaсе protein А) с молекулярной массой 30—32 kd, Osp В (outer-surface protein В) с молекулярной массой 34— 36 kd, а также Osp С (21 kd). Антиген массой 41 kd локализуется на жгутиках и сходен со жгутиковыми антигенами других спирохет. Антигены зоны 58—60 kd, по-видимому, являются белками «теплового шока», которые перекрестно реагируют с аналогичными антигенами широкого круга бактерий. Все изоляты Borrelia burgdorferi содержат 4—9 фрагментов внехромосомальной плазмидной ДНК. Боррелии, выделенные в разных географических регионах, существенно различаются по морфологии и составу белков. Существенно, что антигенная вариабельность штаммов значительно ярче выражена в Евразии, чем в Америке. По-видимому, известный полиморфизм лаймской болезни, послуживший в свое время основанием назвать ее «великим имитатором», отчасти может быть обусловлен тем, что различным геновидам возбудителя свойственна различная клиническая картина. Так, полагают, что Borrelia burgdorferi sensu stricto является наиболее артритогенной, В. afzelif вызывает поражение кожи, а В. garinii — поражение нервной системы. Существенно, что эндемические очаги могут иметь различное соотношение фенотипически разных изолятов, причем в очаге доминирует одна фенотипическая группа боррелий. При этом в одном клеще уже обнаружены боррелии, принадлежащие к двум различным генотипам, например В. garinii и В. afzelii. Таким образом, при однократном присасывании клеща в эндемичном регионе существует вероятность одно-временного заражения двумя различными в антигенном отношении боррелиями (как и вероятность одновременного заражения боррелиозом и вирусом клещевого энцефалита).
Эпидемиология. Переносчиками возбудителя болезни являются широко распространенные в лесах умеренного климатического пояса Северного полушария иксодовые клещи, передающие также вирус клещевого энцефалита, в связи с чем природные очаги лаймской болезни и клещевого энцефалита в России на многих территориях совпадают. По величине Россия представляет собой один из самых больших нозоареалов этой болезни в мире. На ее территории от 20 до 60% иксодовых клещей заражены возбудителем лаймской болезни, а 5—10% клещей — одновременно боррелией и вирусом клещевого энцефалита. Из многочисленного семейства 1х- odidae лишь ограниченная группа видов, а именно клещи комплекса I. ricinus/I. persulcatus тесно связаны с возбудителями лаймской болезни.
Данные о распространении, переносчиках и хозяевах боррелий в России только начинают накапливаться. Распространение боррелий связано с различными норовыми и логовищными млекопитающими, в частности грызунами. Круг хозяев боррелий чрезвычайно широк и свидетельствует об отсутствии их строго специфичной связи с какой-либо определенной группой позвоночных. Наряду с существенным антигенным многообразием возбудители лаймской болезни отличаются большой разнородностью паразитарных систем, в которых они циркулируют.
Жизненный цикл клещей, которые являются переносчиками возбудителя болезни, включает несколько этапов и занимает 2—3 года. Взрослые клещи присасываются к крупным лесным животным, особенно оленям, осенью и весной и питаются их кровью. Затем женские особи откладывают яйца на земле. Через несколько недель из яйца появляются ларвы — незрелые особи клещей, которые питаются кровью мелких животных, чаще всего мышей, весной и летом и затем гибернируют до следующей весны, когда они превращаются в следующую стадию развития клеща — нимфу. Нимфы питаются на мышах летом и превращаются во взрослые особи осенью, таким образом продолжая этот двухлетний жизненный цикл. Ларвы и нимфы инфицируются возбудителем лаймской болезни при питании кровью зараженных боррелиями мелких животных. Бактерия активно размножается в тканях инфицированного клеща. Затем незрелые особи или взрослые клещи присасываются и инфицируют других мышей, различных животных, людей. Кошки, собаки, лошади и крупный рогатый скот также могут заболевать боррелиозом. Эти животные могут приносить инфицированных клещей в жилище человека, но нет доказательства, что они непосредственно передают возбудителя человеку. Лесники, геологи, люди других профессий, часто контактирующие с лесом, спортсмены, занимающиеся ориентированием и тренировками в лесу, горожане, выезжающие летом на дачи и садовые участки, относятся к группам повышенного риска в отношении этого заболевания.
С эколого-эпидемиологических позиций Э. И. Коренберг (1993) относит лаймскую болезнь к одной из двух групп боррелиозных заболеваний человека, а именно к иксодовым клещевым боррелиозам, во многом отличающимся от аргасовых клещевых боррелиозов. При иксодовых клещевых боррелиозах типичная для боррелий изменчивость белковых антигенов в процессе инфекционного процесса слабо выражена и происходит медленно, боррелиемия слабая, при этом характерна способность возбудителя к длительной персистенции в тканях. В отличие от аргасовых боррелиозов общий характер течения иксодовых боррелиозов имеет относительно вялое начало и длительное развитие инфекционного процесса с возможными рецидивами. Характерна полисистемность патологии и высокий уровень заболеваемости.

Патогенез.

Патогенез поражения суставов связывают с гематогенным распространением возбудителя боррелиоза, попаданием В. burgdorferi в ткани сустава в течение первых дней или недель заболевания. В этот период специфический иммунный ответ к боррелии минимальный и характеризуется образованием антител к флагеллярному антигену, поверхностному антигену наружной мембраны — протеину С и к термошоковым протеинам бактерии. В течение последующих нескольких месяцев развивается сочетанный иммунный клеточный и гуморальный ответ к многим полипептидам спирохеты, и именно с периодом выраженного специфического иммунного ответа совпадает развитие артритов. В США развитие пролонгированных артритов у пациентов ассоциируется с антителообразованием к наружным протеинам мембраны спирохеты (Osp А и Osp В), что происходит в среднем через 18 мес от начала болезни. В Европе у пациентов с лаймской болезнью редко выявляют антитела к Osp А и пока не обнаруживают антител к Osp В.
Возбудитель болезни был высеян из синовиальной жидкости больного с лаймской болезнью и обнаружен в синовиальной мембране морфологически и электронно-микроскопически, однако этими методами обнаружить В. burgdorferi в тканях сустава очень сложно. Недавно было показано, что ДНК боррелии может быть идентифицирована в синовиальной жидкости при помощи полимеразной цепной реакции (polymerase chain reaction) у большинства больных с лаймской болезнью до лечения антибиотиками. Эти данные подтверждают участие боррелии в поражении синовиальной мембраны при лаймской болезни. В. burgdorferi является потенциальным индуктором выработки ИЛ-1, который является цитокином с провоспалительными эффектами на синовиоциты и хондроциты и может способствовать разрушению хряща и кости. Интересно, что концентрации ИЛ-lb и его естественного антагониста ИЛ-1rа различны при различном течении лаймской болезни. Так, у пациентов с высокой концентрацией ИЛ-1rа и низкой концентрацией ИЛ-lb отмечалось быстрое разрешение атак артритов, в то время как у больных с обратным соотношением концентраций этих цитокинов имелось более торпидное и длительное течение артрита. В то же время не обнаружено ассоциаций между характером течения артрита и концентрацией ФИО, который обладает сходными биологическими чертами с ИЛ-1. Таким образом, баланс между ИЛ-1 и его антагонистом может быть важным фактором в купировании артрита.

Патоморфологическая картина.

При поражении суставов морфологически синовиальная мембрана характеризуется неспецифической гипертрофией ворсин, гиперплазией клеток мембраны, лимфоплазматической пролиферацией и инфильтрацией, образованием фолликулов, т. е. морфологическим отражением иммунного ответа по типу замедленной гиперчувствительности. В синовиальной строме обнаруживают депозиты фибрина, значительно более выраженные, чем при РА. Особенностью синовита является поражение микроциркуляторного русла по типу облитерирующего эндартериита или даже образование «луковичной шелухи», как при другом спирохетозе — сифилисе. При этом могут обнаруживаться спирохеты как внутри сосудов спиновиальной мембраны, так и около них.
А. С. Steere и соавт. (1989) показали, что хронический артрит при лаймской болезни сопровождается образованием паннуса и эрозии и в ряде случаев морфологически почти идентичен РА. При обоих заболеваниях Т-клетки, в основном клон хелперов/индукторов, распределялись диффузно в субсиновиальной зоне, иногда с агрегацией в узелки, состоящие из Т- и В-клеток. Вокруг агрегатов обнаруживалось большое количество плазматических клеток, макрофагов, венул с высоким кубовидным эндотелием. HLA-DQ и DR-экспрессия генов была интенсивной на клетках в очагах воспаления. В половине случаев при артрите обнаруживались небольшие количества спирохет или депозиты ее антигенов внутри или около сосудов в участках инфильтрации лимфоцитами. Наличие небольшого количества спирохет в синовиальной ткани напоминало картину третичного сифилиса или лепрозного поражения, когда очень сложно выявить микроорганизмы в исследуемом образце, но даже небольшое их количество может длительно персистировать и быть триггером хронического лимфоплазмоклеточного иммунного ответа. Авторами еще раз доказано, что боррелия может персистироватъ в синовиальной мембране в течение многих лет.
Проведенное в Институте ревматологии РАМН иммуноморфологическое изучение первых нескольких биоптатов синовиальной мембраны от больных с лайм-артритом выявило признаки синовита, напоминающего другие воспалительные артропатии. При этом морфологическая картина в отличие от артрита при лаймской болезни в США имела черты как реактивного артрита, так и РА. Например, у больного Г. были обнаружены гипертрофированные ворсины синовиальной мембраны, умеренная пролиферация кроющих клеток, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты в подслизистой основе, большие наложения фибрина на поверхности мембраны. В стенках единичных капилляров выявлялось свечение линейного и мелкогранулярного характера не только иммуноглобулинов классов G, М и А, но и отложения C-компонента комплемента. В других случаях свечение иммуноглобулинов обнаруживалось еще в субсиновиальном слое и строме мембраны. Результаты иммунофлюоресцентного исследования, особенно выявленные отложения в стенках капилляров комплемент- реактивных групп, подтверждают принадлежность синовита при лаймской болезни к ревматическим болезням, имеющим в основе иммунопатологические аутоиммунные реакции. Электронно-микроскопическое исследование одного биоптата синовиальной мембраны позволило выявить спирохетоподобную структуру, по характеристикам идентичную боррелии.

Клиническая картина.

Лаймская болезнь обычно протекает стадийно.
Клещевая эритема. У большинства людей первым симптомом болезни является гиперемия на месте укуса клеща, которая появляется в среднем через неделю после присасывания (рис. 12.1). Эритематозное гомогенное пятно или папула постепенно увеличивается, в центре может быть просветление, и в этом случае эритема приобретает вид кольца с яркими краями. Эритема бывает теплой на ощупь и иногда сопровождается чувством жжения, однако обычно не бывает болезненной.
Клещевая мигрирующая эритема
Рис. 12.1. Клещевая мигрирующая эритема при лаймской болезни.
Клещевая мигрирующая эритема является одним из типичных признаков болезни и служит основным клиническим маркером, однако встречается не у всех, а только в 50—80% случаев. Таким образом, у большого числа людей болезнь может иметь безэритематозную форму. У значительного числа инфицированных после присасывания клеща развивается регионарная лимфаденопатия.
Общие проявления. В течение болезни принято выделять ранний и поздний периоды; ранний период разделяют на первую, локальную, стадию и вторую, стадию диссеминации, так как после локального кожного инфицирования может развиться гематогенная диссеминация боррелий в различные органы, что определяет клинический полиморфизм болезни. При этом к наиболее типичным проявлениям относят вторичные диссеминированные элементы мигрирующей эритемы (по виду аналогичны первичному элементу), единичную доброкачественную лимфоцитому уха или соска молочной железы, поражение нервной системы, а также сердца. В это время могут эпизодически появляться сильные боли в крупных суставах, иногда сопровождаемые припухлостью. В целом клиника раннего периода отличается тем, что даже у нелеченых пациентов симптомы уменьшаются или исчезают в течение нескольких недель, зачастую при этом рецидивируя и сменяя друг друга.

Неврологические проявления. Через несколько недель от начала болезни примерно у 15—60 % больных развиваются неврологические симптомы, включающие менингит, краниальные невриты (типичен двусторонний паралич лицевых нервов), иногда умеренные энцефалитические симптомы, двигательный и чувствительный радикулоневрит, множественный мононеврит или миелит. Эти симптомы могут возникать изолированно или в сочетаниях. При исследовании спинномозговой жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, часто с повышением белка и признаками интратекального синтеза антител к В. burgdorferi. Даже у нелеченых пациентов эти проявления могут уменьшаться и исчезать в течение нескольких недель или месяцев. Через месяцы и даже годы, обычно после длительного периода латентной инфекции, могут развиваться хронические неврологические синдромы, к которым относят стертую по клинике энцефалопатию, проявляющуюся расстройствами сна, настроения и памяти. У таких пациентов обычно обнаруживаются нарушения памяти (что объективно подтверждается при проведении нейропсихологических тестов) в сочетании с описанными выше изменениями в спинномозговой жидкости, включая интратекальный синтез антиборрелиозных антител. Многие пациенты с энцефалопатией имеют, кроме того, аксональную полиневропатию, проявляющуюся либо дистальными парестезиями, либо корешковыми болями в позвоночнике. Электромиография выявляет отчетливые аномалии проксимальных и дистальных нервных сегментов. К редким проявлениям хронического нейроборелиоза относят хронический менингит, радикуломиелит и энцефаломиелит, клиническая картина которого может включать спастический парапарез, тазовые расстройства, при этом выявляются повреждения в перивенnрикулярном белом веществе. У этих больных выявлена селективная концентрация антител к возбудителю болезни в спинномозговой жидкости.
Поражение сердца. В течение нескольких недель от начала болезни примерно у 0,6—8% пациентов развивается поражение сердца, наиболее типичным проявлением которого является преходящее нарушение проводимости по типу атриовентрикулярных блокад различной степени. У редких пациентов развивается более диффузное поражение сердца, включающее миоперикардит (обычно документируемый по данным ультразвукового исследования), дисфункцию левого желудочка. Имеются единичные описания кардиопатии и панкардита. Продолжительность кардита при лаймской болезни невелика и редко превышает несколько недель.
Таблица 12.1. Поражение опорно-двигательного аппарата при лаймской болезни

Поражение опорно-двигательного аппарата.
Приоритет в изучении поражения опорно-двигательного аппарата при ЛБ принадлежит американскому ученому А. С. Steere, который опубликовал его первые и наиболее подробные описания в конце 70-х годов, назвав лайм-артритом. Особенности поражения суставов при лаймской болезни, по данным Института ревматологии, суммированы в табл. 12.1.
В раннем периоде наблюдаются мигрирующие артралгии, миалгии и оссалгии, которые являются частью общевоспалительного синдрома. При этом обычно не отмечается припухания суставов, а боли длятся от нескольких часов до нескольких дней в одном или двух суставах одновременно. По данным американских авторов, неделями или месяцами позже у половины нелеченых больных развивается артрит. Иногда он ограничивается одним эпизодом, но более характерны короткие атаки интермиттирующего моно- или олигоартикулярного воспаления в крупных суставах, преимущественно коленных. В большинстве случаев рецидивирующий артрит имеет доброкачественное течение с постепенным удлинением периодов между обострениями и последующим полным выздоровлением. В 10% случаев со временем эпизоды артрита удлиняются, интервал между ними укорачивается и у таких больных развивается хронический эрозивный синовит. Характерно для лаймской болезни и поражение периартикулярных тканей и мышц. Описан мягкий диффузный отек рук и стоп. Иногда наблюдается значительная отечность голени, обусловленная разрывом кисты Бейкера, развитие которой часто отмечается у американских пациентов, для которых характерными являются выраженные гониты с большим количеством экссудата в полости сустава.
Воспаление суставов является типичным проявлением лаймской болезни, при этом в США артрит развивается чаще и протекает более ярко, чем в Европе. Эту известную точку зрения обосновывают тем, что до последнего времени только один геновид возбудителя был обнаружен в США — наиболее артритогенный В. burgdorferi sensu stricto. В то же время в Европе изолированы все известные геновиды, а при изучении большого количества изолятов из разных регионов России этот геновид совсем не был выявлен. По-видимому, регионарные особенности клинической картины лаймской болезни обусловлены различными соотношениями фенотипически разных боррелий.
При изучении ревматических проявлений лаймской болезни в России было показано, что спектр их аналогичен описанному в США и Европе, но различается по частоте выявления и ближе к более мягкому «европейскому» варианту. По данным российских авторов, частота возникновения артрита после клещевой мигрирующей эритемы колеблется от 17 до 34%. Очевидно, что и частота возникновения суставного синдрома при лаймской болезни, и особенности его течения вариабельны и обусловлены не только различиями возбудителя, но и другими факторами, включая этиотропное лечение, наследственные факторы заболевшего и др. Лечение лаймской болезни при этом имеет особенное значение. Так, при изучении у американских пациентов естественного течения клещевой мигрирующей эритемы (т. е. не леченной антибиотиками) было показано, что у 20% больных эритема была единственным проявлением лаймской болезни, у 18% развились мышечно-скелетные боли, у 51% — один или несколько эпизодов обратимого артрита и у 11% — хронический артрит. У российских пациентов, не получавших антибиотики по поводу клещевой мигрирующей эритемы, поздние проявления лаймской болезни (артрит) развились у 59% больных по сравнению с развитием артрита у 20% леченных антибиотиками больных.
По данным О. М. Лесняк (1995), спектр ревматических проявлений у больных с лаймской болезнью включал миалгии (55% больных), миозит (3,5%), артралгии (29,9%), артрит (17,4%), плечелопаточный полиартрит (6%), ахиллодинию (8,5%) и синдром фибромиалгии (11,4%).
Методом ультрасоноартрографии было показано, что, несмотря на стертую клиническую симптоматику, артрит (а в ряде случаев и упорные артралгии) у российских пациентов с лаймской болезнью характеризуется отчетливыми воспалительными изменениями — синовитом, выпотом в полости сустава, формированием кист Бейкера, отеком периартикулярных тканей и мышц. Более того, сцинтиграфическое исследование у больных с вовлечением опорно-двигательного аппарата доказало полиартикулярный характер поражения с более выраженной гиперфиксацией радионуклида в клинически воспаленном суставе.
Хронический суставной синдром развивается у небольшого числа больных с лаймской болезнью, что предполагает наличие факторов в организме человека, которые определяют тяжесть и продолжительность артрита. При изучении иммуногенетических профилей при различных проявлениях суставного синдрома при лаймской болезни в США было показано, что у пациентов с хроническим артритом HLA-DR4 выявляются в 57% и HLA-DR2 в 43%. В целом 89% пациентов с хроническим артритом имели HLA-DR4 и HLA-DR2 в сравнении с 27% у пациентов с короткими атаками артритов. Более того., присутствие HLA-DR4 у больных с артритами может ассоциироваться с неэффективностью антибактериальной терапии. Дальнейшие исследования этой группы больных показали, что комбинация специфичности по антигену HLA-DR4 и антительной реактивности к поверхностным протеинам А и В (Osp A, Osp В) ассоциировалась также с пролонгированным торпидным к терапии течением артрита. На модели суставного синдрома при лаймской болезни с использованием инбредных линий мышей также была отмечена ассоциация между хроническими артритами и определенными гаплотипами Н-2, эквивалентами человеческих аллелей HLA-DR. Эти наблюдения подтверждают, что именно второй класс большого комплекса генов гистосовместимости определяет иммунный ответ организма, который приводит к хроническому артриту и неэффективности антибактериальной терапии.
У российских пациентов с лаймской болезнью достоверно чаще, у 53% больных, по сравнению со здоровыми (27,5%) обнаруживались антигены HLA-DR4. Отмечено также повышение частоты выявления одновременного наличия HLA-DR4 и HLA-DR2 у больных с артритами по сравнению с больными без артритов.
У части больных с лаймской болезнью обнаруживают фибромиалгию—симптомокомплекс, проявлющийся распространенными мышечно-скелетными болями и наличием на теле больного множественных болезненных точек. Состояние часто сопровождается артритами, миалгиями, парестезиями, выраженной общей слабостью и астенией. В настоящее время фибромиалгию рассматривают как синдром, ассоциированный с лаймской болезнью, поскольку признаки инфицированности таких пациентов не всегда очевидны, а лечение антибиотиками неэффективно.
В целом артрит при лаймской болезни клинически сходен с артритами, ассоциированными с урогенитальной и кишечной инфекцией. Иногда по течению артрит при лаймской болезни напоминает болезнь Рейтера, серонегативные спондилопатии, РА или даже септический артрит, у детей — ЮХА.
Другие проявления лаймской болезни. Спектр описываемых в литературе клинических синдромов болезни обширен и включает, кроме упоминаемых выше, более редкие неспецифические кожные синдромы (вторичные эритемы кожи, диффузная эритема и разлитая эритема лица, уртикароподобная сыпь и узловатая эритема, панникулит), неврологические проявления (миелит, хорея, церебральная атаксия, гемипарез, церебральный васкулит, эпилептиформные состояния, психические расстройства), поражение системы макрофагов (генерализованная лимфаденопатия, гепатит, увеличение селезенки), сердца (миокардиопатия), мышц (миозит), глаз (конъюнктивит, ирит, геморрагии в сетчатке, хориоидит и хориоретинит и даже панофтальмит с утратой зрения), орхит, фарингит, синдром фибромиалгии и хронической усталости, длительную немотивированную лихорадку и др.
Лаймская болезнь у детей. Имеет ряд особенностей в клинике и течении. Так, «излюбленной» локализацией присасывания клеща у маленьких детей является голова, поэтому после прогулки в лес необходимо осмотреть заушную область и волосистую часть головы. Развитие клещевой мигрирующей эритемы у детей очень часто сопровождается гриппоподобным синдромом, что в сочетании с эритемой дает типичный симптомокомплекс лаймской болезни и служит основанием для ранней диагностики и назначения антибиотиков. Поэтому лаймская болезнь, начавшаяся с мигрирующей эритемы, имеет у детей благоприятный прогноз. В то же время полагают, что артрит у детей развивается гораздо чаще, чем у взрослых. Настораживающим является тот факт, что у детей чаще пропускается укус клеща и может отсутствовать клещевая мигрирующая эритема, поэтому первым проявлением болезни бывает только воспаление суставов. Изредка у нелеченных в ранней стадии детей через 11—12 лет после начала болезни развивается энцефалопатия, сопровождающаяся нарушениями памяти, головными болями, слабостью. Эти дети начинали отставать от сверстников в учебе, становились невнимательными на уроках в школе. По нашим данным, при исследовании специфического гуморального иммунитета серопозитивность у детей клещевой мигрирующей эритемой выявлялась в 2 раза реже, чем у взрослых, причем во всех случаях на фоне активных клинических проявлений лаймской болезни. После лечения у всех детей развивалась сероконверсия.

Диагностика.

Общепринятые унифицированные диагностические критерии лаймской болезни не разработаны. Для эпидемиологических исследований Центр контроля за болезнями (США) предложил использовать общие клинико-эпидемиологические определения, включающие основные признаки болезни, эпидемиологические характеристики, а также лабораторное подтверждение боррелиозной инфекции. Многие зарубежные и отечественные авторы адаптировали эти признаки для клинической практики и условно принимают их за критерии диагноза. На основании собственного опыта работы и с учетом данных литературы мы используем клинико-серологический подход к диагностике лаймской болезни. На основании такого подхода диагноз лаймской болезни считается достоверным в следующих случаях.
1. У пациента развивается (как правило, после присасывания клеща) типичная клещевая мигрирующая эритема, начинающаяся как красная папула или макула, которая в течение нескольких дней или недель увеличивается в размерах, образуя большой круг, часто с просветлением в центре («кольцо»). Единичный элемент должен достигнуть размеров не менее 5 см в диаметре. Диагноз клещевой мигрирующей эритемы должен быть установлен врачом.

2. При отсутствии типичной клещевой мигрирующей эритемы диагноз достоверной лаймской болезни устанавливается в случае развития у больного одного или сочетания нескольких следующих типичных синдромов болезни при обязательном лабораторном подтверждении боррелиозной инфекции:

  1. поражение нервной системы в виде серозного менингита (при исключении у больного клещевого вирусного энцефалита), менингорадикулита (синдрома Баннварта), полирадикулоневрита, периферических невритов черепных нервов;
  2. поражение суставов по типу моно- или олигоартрита рецидивирующего или хронического характера;
  3. поражение сердца: нарушения проводимости по типу атриовентрикулярной блокады II или III степени или миоперикардит;
  4. единичная лимфоцитома мочки уха или соска молочной железы;
  5. хронический атрофический акродерматит.

Диагноз артрита при лаймской болезни представляет собой самостоятельную проблему ввиду неспецифичности суставного синдрома, умеренности воспалительного компонента и стертости специфических серологических реакций. Поэтому в настоящее время он является в первую очередь диагнозом исключения всех остальных ревматических заболеваний. Опорными пунктами диагностики при этом являются приведенные выше особенности суставного синдрома при лаймской болезни.
В России основным методом лабораторной верификации боррелиозной инфекции является метод непрямой иммунофлюоресценции, выявляющий антитела к возбудителю заболевания. Для центрального и северо-западного регионов России границей нормы определены разведения сыворотки (титры) 1:40. Серологически подтвержденным может считаться случай выявления в сыворотке крови антител в диагностическом титре 1:80 и выше либо в случае четырехкратного нарастания титров в процессе наблюдения. Для выявления специфических антител к возбудителю лаймской болезни применяют также метод энзим-меченых антител, а для верификации пограничных с нормой результатов и исключения ложноположительных показателей применяют метод «вестерн-блоттинг». Для диагностики лаймской болезни применяют также посевы на специальные культуральные среды биоптатов кожи, синовиальной оболочки, биологических жидкостей (кровь, спинномозговая или синовиальная жидкость), которые могут выявить живой микроорганизм в исследуемом материале. С помощью специальной окраски серебром выявляют боррелию в срезах тканей, что особенно информативно при исследовании клещевой мигрирующей эритемы. В последние годы с успехом используется чувствительный и высокоспецифичный метод PCR, что позволяет обнаружить в исследуемом материале специфические фрагменты ДНК боррелии.
При подозрении на лаймскую болезнь врачу следует тщательно изучить эпидемиологический анамнез (пребывание в лесу, обнаружение ползающего клеща на одежде или присасывание клеща и др.), оценить клинические симптомы и их «типичность» или, другими словами, степень их соответствия известным клиническим проявлениям лаймской болезни, а также исследовать доступные биологические жидкости (кровь, спинномозговую или синовиальную жидкость) на антитела к боррелии. Исследование парных сывороток, взятых в острый период и в процессе выздоровления, более информативно для выявления серопозитивности.
Поскольку американские пациенты с существенным синдромом при лаймской болезни имеют выраженный иммунный ответ ко многим полипептидам боррелии, определение противоборрелиозных антител существенно облегчает диагностику заболевания. Повышение уровня антител в США обычно выявляется методом энзим-меченых антител, а метод «вестерн-блоттинг» часто обнаруживает реактивность к 12 и более антигенам боррелии. В Европе серологическое тестирование с диагностической целью осложняется тем, что инфекция может вызываться различными серогруппами возбудителя, что требует соответствующих тест-систем. Как и любые серологические реакции, тесты для определения антител к боррелии могут быть ложнопозитивными или ложнонегативными, поэтому трактовать их следует только с учетом клинических данных. Специфический иммунный ответ при лаймской болезни развивается медленно, в течение первых недель пациенты могут быть серонегативными. Необходимо учитывать, что встречаются и серонегативные случаи (особенно при рано начатом эпиотропном лечении). Известно также, что у пациентов в Европе иммунный ответ к боррелии выражен слабее, что также затрудняет серодиагностику. На обоих континентах серологическое тестирование лаймской болезни не стандартизовано, и различные лаборатории дают разные результаты. Кроме того, пациенты с перенесенной инфекцией могут годами сохранять повышенный уровень антител без каких-либо клинических проявлений. С другой стороны, некоторые больные, особенно в Европе, могут иметь бессимптомную боррелиозную инфекцию. Если у этих пациентов развивается иное заболевание, например другой тип артрита, то положительные тесты на лаймскую болезнь могут привести к ошибке в диагнозе.

Рекомендуется наблюдать пациента после перенесенной острой стадии в течение года в связи с риском развития в эти сроки позднего периода болезни. Кратность клинико-серологического обследования должна составлять не менее 1 раза в 6 мес при отсутствии клинических симптомов. При сохранении или появлении новых симптомов болезни в каждом случае тактика ведения определяется индивидуально. Наблюдение может осуществляться инфекционистом или терапевтом. В случае развития у больного поражения суставов, нервной системы или кожи необходимо привлечение специалистов соответствующего профиля для дальнейшего лечения и ведения. Ведение детей осуществляется по тем же принципам, что и взрослых.

Профилактика.

Вакцина находится в стадии научной разработки. Эффективным методом профилактики лаймской болезни является индивидуальная защита от присасывания клещей. Вероятность присасывания клеща можно уменьшить, выполняя несколько простых рекомендаций.

  1. Избегайте мест обитаний инфицированных клещей, особенно в мае, июне, июле.
  2. Для прогулок выбирайте светлую одежду, чтобы клеща было легче заметить.
  3. Одеваясь, заправьте брюки в носки, а рубашку— в брюки. Старайтесь закрыть одеждой больше поверхности тела.
  4. Выбирайте носки с тугой резинкой, чтобы клещ не мог заползти под одежду на месте стыка носка и брюк.
  5. Применяйте репелленты, отпугивающие насекомых, на брюки, носки и туфли.
  6. Наденьте шляпу и рубашку с длинными рукавами и плотными манжетами для дополнительной защиты тела.
  7. Гуляйте по центральной части тропинки, чтобы быть дальше от травы и кустов, на которых могут обитать клещи.

Вопрос о профилактическом назначении антибиотиков после присасывания клеща (до развития каких-либо болезненных симптомов) не решен окончательно. Американские авторы не рекомендуют превентивную терапию антибиотиками, ссылаясь на данные о низком риске заболеть лаймской болезнью после присасывания клеща и существенном риске аллергических реакций на антибиотики. В то же время российские ученые показали, что в группе лиц, получавших краткие курсы антибиотиков сразу после присасывания инфицированного клеща (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день в течение 2—5 дней), частота развития лаймской болезни значительно ниже, чем в аналогичной группе лиц, не получавших превентивной терапии.
Лаймская болезнь представляет серьезную проблему здравоохранения России. Ее социальная значимость определяется распространенностью, высоким уровнем заболеваемости, полиморфизмом клинических проявлений и возможностью хронизации.

Лечение.

Лаймская болезнь поддается лечению антибиотиками. Доказано, что рано начатое лечение, особенно в первые 10 дней болезни, значительно улучшает прогноз. Терапия должна проводиться до полного купирования симптомов. Этиотропная терапия оправдана на любой стадии болезни.
При ранней стадии болезни рекомендуется назначать антибиотики перорально: доксициклин по 0,1 г 2 раза в день или ампициллин (амоксициллин) в сочетании с пробенецидом — каждый препарат по 0,5 г 4 раза в день. Для локализованных форм болезни обычно назначают двухнедельный курс антибиотиков, но при наличии признаков диссеминации необходимо продление терапии до 20—30 дней. При развитии диссеминации и поздних проявлений болезни целесообразно применять внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, лонгацеф, клафоран) в дозе 2 г в сутки в течение 14—21 дня или внутривенно пенициллин по 18 000 000—24 000 000 ЕД в сутки в 4—6 приемов. Неврологическая симптоматика и развитие кардита являются показаниями для внутривенной терапии антибиотиками. Как правило, при лечении, начатом по поводу клещевой эритемы и гриппоподобного синдрома на ранних сроках (особенно в первые 10 дней заболевания), наступает выздоровление. У пациентов, не леченных до развития диссеминации или поздних симптомов, может отмечаться удовлетворительный ответ на антибиотикотерапию. Однако в ряде случаев ответ на лечение наступает медленно, и иногда в течение ближайших месяцев требуется повторное лечение до полного подавления симптомов.
У небольшого числа пациентов, по-видимому, лаймская болезнь является пусковым фактором для развития иммуноопосредованных реакций и постинфекционных процессов, не отвечающих на терапию антибиотиками. К таким больным относятся и страдающие хроническим артритом коленных суставов. Эта группа больных, как уже отмечалось выше, имеет повышенную частоту выявления антигена HLA-DR4 и антительную реактивность к наружным протеинам мембраны спирохеты (Osp А и Osp В). Как показали опыт американских ученых, результаты тестирования этих пациентов на ДНК боррелии в суставе были негативными, что позволяет предположить персистенцию суставного воспаления после элиминации жизнеспособной спирохеты у генетически предрасположенных индивидуумов. Если пациент имеет персистирующий артрит, несмотря на проведенные адекватные курсы антибиотиков перорально и внутривенно, и если результаты тестирования негативны, то рекомендуется лечить таких больных противовоспалительными препаратами и внутрисуставным введением ГКС. При неэффективности и этой терапии в течение 6—12 мес рекомендуют артроскопическую синовэктомию.

В настоящее время ставится вопрос об организации специализированной медицинской помощи больным с лаймской болезнью, которая должна обеспечить активное выявление, лечение и диспансеризацию больных.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »