Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Сифилис - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Сифилис — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой и распространяющееся преимущественно половым путем. Первичный очаг специфического воспаления при сифилисе формируется, как правило, в месте внедрения возбудителей (первичная сифилома), позднее очаги специфического воспаления могут образовываться во всех органах и системах. Сифилису без лечения свойственно длительное многолетнее течение с периодическими ремиссиями и обострениями (рецидивами). В патогенезе сифилиса важную роль, кроме биологических особенностей возбудителя, играют развитие инфекционного иммунитета и инфекционной аллергии, обусловливающие своеобразие клинической картины и течения заболевания.
Течение и клинические проявления сифилиса отличаются большим разнообразием. Однако обычно удается отметить две особенности. Во-первых, внешние симптомы болезни без всякого лечения самопроизвольно исчезают и инфекция некоторое время протекает скрыто, латентно. Но затем вновь наступает рецидив с образованием специфических поражений в коже, слизистых оболочках, костях, суставах, внутренних органах, центральной нервной системе. Вслед за этим рецидив сменяется асимптомным течением инфекции и т. д. Во-вторых, как клинические проявления сифилиса, так и характер патологоанатомических изменений в тканях с течением времени становятся более тяжелыми. Причем эти качественные изменения развиваются не постепенно, а внезапно, скачком, свидетельствуя о переходе заболевания в позднюю, третичную, стадию.
В связи с многообразием клинических проявлений сифилиса в его диагностике могут возникать определенные трудности, поэтому врачи всех специальностей должны знать особенности этой болезни.
Для ревматологов особый интерес представляют сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы, суставов и костей, которые могут иметь место на всех этапах болезни, но особенно часто встречаются при вторичном и третичном сифилисе.
Вторичный период сифилиса. Развивается через 2,5—3 мес, реже через 4 мес после заражения. Наряду с разнообразными кожными высыпаниями при вторичном сифилисе встречается сифилитический миокардит, диагностируемый, как правило, только при инструментальном исследовании. Иногда больные жалуются на утомляемость, общую слабость, одышку, головокружение. У ряда пациентов повышается температура тела, тоны сердца становятся глухими, появляется аритмия. На фоне небольшой лейкопении, тромбоцитопении, моноцитоза почти всегда повышается СОЭ. Инструментально-функциональное исследование (артериальное и венозное давление, скорость кровотока в большом и малом круге кровообращения, электро-, вектор-, баллисто-, фоно-, артериопьезография и др.) выявляет вовлечение сердечно-сосудистой системы на всех этапах сифилиса. На ранних этапах возможны острая токсикоинфекционная дистрофия миокарда и специфическое поражение аорты.
Сифилитические эндо- и периваскулиты при вторичном сифилисе описаны многими авторами. Они обусловлены определенным сродством бледных трепонем к сосудистой системе. При ранних формах сифилиса примерно у половины больных выявляется замедление кровотока и венозная гипертония. Все эти изменения сердечно-сосудистой системы нестойкие и хорошо поддаются специфической терапии.
Поражение опорно-двигательного аппарата в конце первичного и начале вторичного периода сифилиса наиболее часто проявляется болями в длинных трубчатых костях нижних конечностей, усиливающимися в ночное время. Значительно реже во вторичном периоде наблюдаются периоститы и остеопериоститы (обычно костей черепа и большеберцовых), сопровождающиеся мучительными ночными болями. В местах поражения пальпируются небольшие болезненные припухлости плотной консистенции. В ряде случаев остеопериоститы могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Определенную помощь при дифференциальной диагностике оказывает исследование биопсийного материала, в котором могут быть обнаружены бледные трепонемы.
Поражения суставов при сифилисе подразделяют на две группы: синовиты и остеоартриты. При последних, кроме воспаления оболочек сустава, отмечаются изменения хрящей и костей. Больных беспокоят боли, чаще всего в коленных и плечевых суставах, особенно по ночам, сопровождающиеся повышением температуры тела, недомоганием, потерей аппетита. При ранних формах сифилиса встречаются преимущественно острые синовиты и остеоартриты, при поздних — хронические. При ранних формах поражения опорно-двигательного аппарата специфическая терапия быстро дает хороший эффект.
Поздний, третичный, сифилис. Патологические изменения в органах и тканях более тяжелые и часто необратимые.
Миокардиты позднего сифилиса регистрируются относительно редко и проявляются либо образованием специфических гранулем — гумм, либо хроническим межуточным миокардитом или их сочетанием. Маленькие гуммы могут оставаться бессимптомными, а клинические проявления их зависят от локализации. Наиболее часто больных беспокоят одышка, общая слабость, утомляемость, боли в области сердца и другие неспецифические симптомы, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Исходом гуммы может быть образование рубца или аневризмы сердца. При межуточном миокардите, кроме одышки, слабости и утомляемости, отмечаются синюшность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость I тона, систолический шум на верхушке, нарушение ритма, сердечной проводимости. Межуточный миокардит хорошо поддается специфической терапии, а его исходом является кардиосклероз.
Сифилитический аортит — самое частое проявление висцерального сифилиса. В его диагностике важную роль играет рентгенологическое исследование. Основные изменения происходят в средней оболочке аорты (мезаортит), но очень часто в процесс вовлекаются все оболочки восходящей части аорты (панаортит), в которых отмечаются явления воспалительного и склерозирующего характера, иногда с периаортитом и поражением средостения. Весьма патогномоничным для сифилитических аортитов являются участки кальцификации, располагающиеся продольно в стенках восходящей части аорты в виде линейных теней в форме скобок длиной 1—2 см или тонкой линии длиной 3—4 см, которые выявляются при рентгенологическом исследовании. При аортите больные могут жаловаться на одышку, общую слабость, сердцебиение, боли и чувство сдавления в области сердца, за грудиной, реже в эпигастральной области. При аускультации выслушивается мягкий, дующий систолический шум и акцент II тона на аорте с металлическим оттенком. Перкуторно определяется притупление звука во втором-третьем межреберье, выходящее на I—3 см вправо от края грудины. При аортите могут отмечаться субфебрилитет, не поддающийся действию жаропонижающих средств, но исчезающий под действием специфической терапии, лимфоцитов, эозинофилия, умеренное повышение СОЭ.
При сифилитическом аортите процесс может распространяться к сердцу, постепенно вовлекая аортальное кольцо и клапаны, устья венечных артерий. Сужение устьев венечных артерий может приводить к нарушению коронарного кровообращения, вызывая упорную стенокардию, инфаркты миокарда или прогрессирующую сердечную недостаточность вследствие дистрофических и склеротических изменений в сердечной мышце.
Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов развивается постепенно. В поздних ее случаях появляются периферические отеки, приступы сердечной астмы. При аускультации выслушиваются короткий и тихий диастолический и резкий систолический шумы, акцент II тона с металлическим оттенком на аорте. Специфический аортит может приводить к возникновению аневризмы аорты, разрыв которой грозит летальным исходом.
Поражение опорно-двигательного аппарата при позднем сифилисе проявляется периоститами, оститами, остеомиелитами и артритами. Сифилитические периоститы чаще сочетаются с оститами. В редких случаях, когда поражен только периост, процесс возникает одновременно во многих костях. Диффузные периоститы мощны, имеют вид гребня или кружева и локализуются обычно на передней поверхности большеберцовой кости. Гуммозный процесс чаще всего не ограничивается периостом и распространяется на кость (остит) и даже на костный мозг (остеомиелит). Он может распространяться на значительный участок кости. Морфологически при таком процессе имеют место деструктивные и продуктивные явления, причем последние превалируют. Кость утолщается, уплотняется, деформируется, поверхность ее становится неровной. Крайне редко могут поражаться короткие кости (позвонки, кости предплюсны, запястья). Гуммозные изменения этой локализации характеризуются деструктивными процессами с маловыраженной костной реакцией вокруг очага без периостальных наслоений, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Заболевания суставов при сифилисе наблюдаются редко. Различают две формы сифилитических артритов: первично-синовиальные и первично-костные. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническими и рассматриваются как реактивные или аллергические. Клинически они проявляются болями и выпотом в полость сустава с незначительным нарушением его функции. Остеоартриты возникают вследствие гуммозных поражений эпифизов костей. Рентгенологически в эпифизах выявляют округлые сотовидные дефекты с маловыраженной склеротической реакцией в окружности. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, голеностопные суставы, которые постепенно деформируются, но движения в пораженном суставе сохраняются и болезненность незначительна.
Нейросифилис (спинная сухотка) может в редких случаях привести к развитию табетической apmponamuu Шарко (см. раздел 18.22), являющейся следствием нейротрофических изменений. В костях развиваются явления остеопороза, остеонекроза, вследствие чего легко возникают переломы, в том числе внутрисуставные, грубые периостальные разрастания. Особенностью табетической артропатии является безболезненность пораженного сустава, нарушение функции практически отсутствует, развивается нестабильность, «разболтанность», суставов.
Врожденный сифилис. Поражение костей встречается у детей грудного возраста (до 1 года) и протекает в виде остеохондритов, периоститов и остеопериоститов.
Остеохондриты обнаруживаются в первые 3 мес жизни у 85% детей с врожденным сифилисом. В его основе лежит не воспаление, а нарушение кальцификации костей и торможение развития остеобластов. Остеохондрит I и II стадии диагностируется при рентгенографии (обычно предплечий с дистальным концом плечевой кости и голеней с дистальным концом бедренной кости). На границе с хрящом отмечается неравномерное расширение зоны предварительного обызвествления до 2—2,5 мм (в норме до 0,5 мм) при I стадии и до 2— 4 мм при II стадии, когда на стороне, обращенной к эпифизу, появляются шиловидные выросты и зазубрины. При III стадии остеохондрита зона предварительного обызвествления исчезает, как бы размывается, в метафизе появляется полоса деструкции шириной 2—5 мм. Замещение кости грануляционной тканью может приводить к внутриметафизарным переломам — развивается картина псевдопаралича Парро: ребенок прижимает больную руку к туловищу, а больную ногу сгибает в коленном и тазобедренном суставах, избегает активных и плачет при пассивных движениях. Нервная проводимость сохранена, поэтому чувствительность и движения пальцев не нарушены.
Периоститы и остеопериоститы чаще бывают диффузного характера (экссудативнопролиферативный процесс), но могут быть и гуммозными. Наибольшей выраженности они достигают в возрасте 3—6 мес и более. Иногда могут возникать сифилитические фалангиты и дактилиты. Поражаются главным образом проксимальные фаланги. Диффузный или гуммозный процесс приводит к цилиндрическому или веретенообразному утолщению костей. Обычно поражается большое количество фаланг. Процесс безболезненный, свищей не образуется, что отличает его от туберкулезного.
Поражение сердечно-сосудистой системы при врожденном сифилисе грудного возраста может протекать в виде миокардита, эндокардита и перикардита.
Для врожденного сифилиса раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет) характерно поражение костной системы преимущественно в виде периоститов длинных трубчатых костей (большеберцовых, реже предплечья).
Поздний врожденный сифилис диагностируется у детей в возрасте 4—15 лет и позже. Он напоминает приобретенный третичный сифилис. У ряда больных формируются так называемые саблевидные голени. Пациентов беспокоят ночные боли, искривления большеберцовой кости вперед, что является следствием перенесенного в грудном возрасте остеохондрита. Значительно реже встречаются саблевидные предплечья.
При позднем врожденном сифилисе наблюдается хронический интермиттирующий доброкачественный гидрартроз, описанный Н. Clutton (суставы Клаттона — Clutton’s joints). Заболевание начинается в одном суставе, чаще коленном, позже присоединяется процесс в симметричном суставе, где появляется выпот. Суставы обычно безболезненны, но у некоторых пациентов могут быть болезненными и остро воспаленными. Может пальпироваться болезненная область на передней поверхности большеберцовой кости вблизи от сустава. Почти всегда имеются другие признаки врожденного сифилиса, такие как интерстициальный кератит, сифилитический лабиринтит, зубы Гетчинсона. При рентгенологическом исследовании определяется только выпот в полости сустава и очень часто пятнистый периостит на большеберцовой кости. При гистологическом исследовании синовиальной мембраны определяется инфильтрация плазматическими клетками, а в некоторых областях — картина, напоминающая гуммозное поражение мембраны. Синовиальная жидкость имеет серозный характер, иногда с высоким полиморфно-ядерным лейкоцитозом.
Основную роль в диагностике сифилиса играют серологические методы исследования (реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем и др.), а также анамнестические сведения.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »