Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Болезнь Уиппла - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) — мультисистемное заболевание, развитие которого связывают с особым, пока плохо охарактеризованным микроорганизмом. Наиболее типичным и тяжелым проявлением болезни Уиппла является синдром мальабсорбции, развивающийся вследствие поражения тонкой кишки. Заболевание было впервые описано G. Н. Whipple в 1907 г. и относится к числу редких, к 1986 г. в литературе накоплено несколько более 300 наблюдений.
Особый интерес для ревматологов болезнь Уиппла представляет в связи с тем, что у большинства больных в так называемый продромальный период развивается артрит, имитирующий многие другие воспалительные артропатии.
Этиология. Болезнь Уиппла считают следствием системной инфекции, вызываемой обнаруживаемыми только в электронном микроскопе бактериями, еще не получившими окончательного названия. До сих пор вопрос об инфекционной природе болезни не решен. Главным доводом в пользу этого является эффективность лечения антибиотиками. Достаточных же микробиологических доказательств пока нет. В стенке кишечника, а также во многих других органах и тканях, в составе так называемых PAS-позитивных макрофагов, при электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются палочковидные включения, имеющие около 0,25 мкм в ширину и 1,5—2,5 мкм в длину, напоминающие бактерии и окрашивающиеся по Граму. Эти структуры имеют плотную клеточную стенку, различимую двойную мембрану и внутриклеточные фибриллярные образования. Бактерии обозначались до определенного времени как Whipple bacilli и были отнесены к коринебактериям. В связи с редкостью заболевания, трудностями выделения и культивирования обнаруженных структур, их различной формой у отдельных больных и невозможностью заражения лабораторных животных до последнего времени представления об инфекционном генезе болезни Уиппла оставались лишь одной из гипотез. Только в 1992 г. появилось сообщение о том, что в составе бациллоподобных внутриклеточных включений при болезни Уиппла содержится РНК уникальной структуры, напоминающая РНК бактерий. Анализ показал, что обнаруживаемые микроорганизмы могут быть отнесены к грамположительным актиномицетам; они были названы Tropheryma whippelii.

Патогенез.

Патогенез основных проявлений заболевания связывают с системным распространением возбудителя, а также с последствиями синдрома нарушенного всасывания в тонкой кишке, хотя не исключается и роль иммунологических нарушений.

Патоморфологическая картина.

Патоморфологическая картина болезни Уиппла своеобразна и характеризуется наличием во многих органах и тканях большого количества макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей PAS-позитивные включения. Окраска PAS-красителем (periodic acid Schiff), как считается, выявляет гликопротеин, который, вероятно, входит в состав клеточной стенки бактерий. PAS-позитивные включения в цитоплазму макрофагов, однако, не являются патогномоничными для болезни Уиппла и могут обнаруживаться при других заболеваниях (при саркоидозе, бериллиозе, инфекциях, вызываемых так называемым комплексом Mycobacterium avium, которые чаще развиваются у человека вследствие иммунодефицита, в частности при СПИДе, при болезни Гоше) и даже в кишечнике у детей в норме.

Клиническая картина.

Мужчины заболевают в 8—10 раз чаще женщин, средний возраст начала болезни составляет 35—60 лет. Обычно описываются спорадические случаи заболевания, известно лишь одно сообщение о 19 наблюдениях болезни Уиппла в одном и том же госпитале, а также несколько сообщений об одновременном развитии заболевания у родственников. В большинстве случаев отмечается продромальный период, который длится долго, от нескольких месяцев до многих лет, в среднем 4—6 лет. Единственным признаком болезни Уиппла в этот период является поражение суставов. Развернутая картина болезни включает желудочно-кишечные нарушения, из которых наиболее характерным является стеаторея и синдром нарушенного всасывания, общие симптомы (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость, быстрая потеря массы тела при хорошем аппетите) и разнообразные системные проявления. Среди последних чаще других отмечаются: генерализованное увеличение лимфатических узлов (периферических, внутрибрюшных, где они могут достигать больших размеров, медиастинальных и др.); серо-коричневая меланиновая пигментация кожи диффузного характера, выраженная ярче на открытых местах и в области рубцов (но отсутствующая на слизистых оболочках); плеврит и пневмонит, стойкий кашель; изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (перикардит, миокардит, эндокардит, застойная сердечная недостаточность, гипотензия); неврологические нарушения, в том числе прогрессирующая деменция, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, полиневропатия, асептический менингит, нарушения зрения.
Специфических лабораторных нарушений не отмечается. Часто повышены СОЭ, лейкоциты, тромбоциты, СРБ. Вследствие мальабсорбции возникает снижение содержания железа, витамина В12, фолиевой кислоты, кальция, калия, холестерина, альбуминов. Изменения показателей функции печени, почек нетипичны. РФ, АНФ, LE-клетки обычно не обнаруживаются. ЦИК, по одним данным, не повышены, по другим — увеличены. До начала лечения антибиотиками возможна лимфопения, анергия на внутрикожные тесты, снижение циркулирующих Т-лимфоцитов. Но in vitro функция Т- лимфоцитов не изменена.
Ревматические проявления. Они почти всегда наблюдаются в дебюте болезни, нередко задолго предшествуя всем другим симптомам болезни Уиппла. Правильный диагноз в этот период устанавливается лишь у немногих больных и только при целенаправленном морфологическом исследовании синовиальной мембраны.
Чаще всего (примерно у 75% больных) отмечаются артралгии или артрит.
Характерен приступообразный, кратковременный, мигрирующий полиартрит с симметричным поражением суставов, чаще других — коленных, голеностопных и лучезапястных. Атаки артрита кратковременны, продолжаются несколько дней, но часты (от одной до нескольких в неделю), чем напоминают палиндромный ревматизм. Моноартрит очень редок. Может развиваться хронический артрит, клинически напоминающий РА или серонегативные спондилоартриты. Он редко сопровождается деструкцией суставов, хотя у отдельных больных описано развитие костных эрозий, преимущественно в мелких суставах кистей. Известны односторонний и двусторонний сакроилеит, а также поражение позвоночника с формированием синдесмофитов и изменениями мелких суставов. У таких больных обычно отмечается и периферический артрит. Могут быть подкожные узелки, напоминающие по локализации ревматоидные (при морфологическом исследовании в них находят PAS-позитивные макрофаги).
Синовиальная жидкость воспаленного сустава содержит преимущественно нейтрофилы (до лечения) и лимфоциты — после начала лечения антибиотиками. При обычной микроскопии в синовиальной мембране находят признаки неспецифического воспаления разной степени выраженности (от небольшой гиперплазии синовиальных клеток, до резко выраженной воспалительной инфильтрации, напоминающей септический артрит) и PAS-позитивные макрофаги. При электронной микроскопии в цитоплазме макрофагов обнаруживаются бациллы.
Кроме поражения суставов и позвоночника, у отдельных больных, страдающих болезнью Уиппла, описаны миалгии и миозит, пальцы в виде барабанных палочек, альгодистрофия, увеит (в сочетании с сакроилеитом), ишемический некроз костей, амилоидоз с поражением суставов, артериит, СКВ-подобный синдром с дефицитом компонента С4 комплемента.
Частота HLA-B27 при болезни Уиппла, по одним данным, не повышена, по другим наблюдениям, он выявляется чаще, чем в популяции (примерно у 40% больных); в случае развития сакроилеита HLA-B27 обычно отсутствует.

Диагностика.

Диагностика болезни Уиппла основывается на обнаружении PAS-позитивных включений в макрофаги при обычной микроскопии и бациллоформных телец при электронной микроскопии. В дебюте болезни необходима биопсия синовиальной мембраны пораженного сустава, в разгаре — пероральная биопсия тонкой кишки.

Лечение.

Основу лечения составляют антибиотики. Чаще других препаратов ранее применяли пенициллин (1 200 000 ЕД в сутки) в сочетании со стрептомицином (1 г в день) в течение 10—14 дней с последующим длительным лечением тетрациклином (1 г и более в сутки). Сообщалось также об эффективности хлорамфеникола, ампициллина, триметоприма, эритромицина. Симптомы заболевания начинают стихать уже после первой недели лечения, артрит — в течение месяца. Плохо поддаются терапии антибиотиками неврологические нарушения. Поскольку морфологические аномалии макрофагов и бактерии в них сохраняются на фоне лечения антибиотиками месяцами, то рекомендуется длительное применение препаратов, обычно тетрациклина (не менее 1 года). При отсутствии эффекта проводят повторные биопсии кишки (обычно через 3 мес), меняют антибиотики. Вспомогательное значение имеет применение ГКС. Необходима коррекция последствий кишечной мальабсорбции. Без применения антибиотиков и ГКС продолжительность заболевания от момента развития развернутой клиники составляет около 1 года.
Ацетилсалициловая кислота, другие НСПВП, препараты золота, пеницилламин и дапсон в лечении артрита при болезни Уиппла неэффективны, ГКС — лишь частично эффективны. Несомненно, эффективны антибиотики.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »