Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Подагра - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВА 13
МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ
ПОДАГРА
Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Распространенность.

Подагра развивается преимущественно у мужчин (по выражению Гиппократа, «Подагрик не лыс и не евнух»), наиболее часто в течение пятого десятилетия жизни. Мужчины болеют подагрой примерно в 20 раз чаще женщин, после 50 лет это соотношение несколько уменьшается. Заболевание распространено во всех странах, на всех континентах. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 80-х годах в СССР (включая население четырех городов России), частота подагры среди жителей в возрасте 15 лет и старше составила 0,1%, что выше, чем в Японии (0,05%), но ниже, чем в большинстве стран Европы и США (0,5—3,5%). В отдельных этнических группах жителей Полинезии, Филиппин и Новой Зеландии частота подагры достигает 10%. Изучение динамики заболеваемости в США показало нарастание частоты подагры с 1967 по 1992 г. в 7 раз. Тенденция к росту заболеваемости отмечена и в других развитых странах.
Этиология. Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру (и гиперурикемии)). Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.
Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) — составные части нуклеиновых кислот (как эндогенных, так и в значительно меньшей части поступающих с пищей), а также пуриновые нуклеозида, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. К настоящему времени доказано наличие лишь двух ферментативных дефектов, которые сопровождаются резким усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском или подростковом возрасте: дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (частичный или полный) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола. Выраженный (полный) дефицитгипоксантан- гуанинфосфорибозилграсферазы приводит не только к подагре, но и к выраженным психоневрологическим нарушениям: спастичности, хореоатетозу, умственной отсталости, аутоагрессивности; данный симптомокомплекс называют синдромом Леша—Найхена. Частичный дефицит данного фермента характеризуется развитием подагры на второй или третьей декаде жизни, неврологические и психические нарушения в этих случаях обычно отсутствуют. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием в большом количестве одного из пуриновых оснований — аденина), наблюдаемое при некоторых врожденных (гликогенозы, врожденная непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, значительная физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии.
Среди больных первичной подагрой те, у которых повышен синтез уратов, составляют лишь небольшую часть (не более 10%). Специфические ферментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случаях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой (не менее чем у 90%) причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками. В норме примерно 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Более низкий уровень мочевой кислоты в крови в норме у женщин (и более редкое возникновение гиперурикемии и подагры) до развития менопаузы объясняется большей экскрецией уратов с мочой, чем у мужчин, по-видимому, вследствие эффекта эстрогенов. Выведение уратов через почки включает четыре фазы. Почти вся мочевая кислота, содержащаяся в плазме, фильтруется в клубочках, но около 95% этого количества затем реабсорбируется в проксимальных канальцах. Вслед за этим осуществляется секреция ура то в (таким путем выводится около 50% от реабсорбировавшегося количества), которая сменяется повторной, постсекреторной реабсорбцией (вновь всасывается около 40—44% мочевой кислоты). В итоге с мочой выводится лишь В—12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. Известно, что у отдельных больных подагрой могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения.
Хорошо известно, что подагра нередко передается по наследству: случаи подагры у родственников встречаются, по разным данным, у 6—81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25— 27% родственников больных первичной подагрой. Конкретные же биохимические нарушения в метаболизме уратов удается в настоящее время установить только в единичных случаях.
Стойкая многолетняя гиперурикемия, несомненно, является обязательным и главным условием развития подагры. Но у тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности уже к 25 годам, в то время как средний возраст начала подагры составляет только 47 лет. По данным эпидемиологических исследований, ежегодная частота развития подагры у лиц с гиперурикемией составляет в среднем 2,7—12% и зависит от уровня гиперурикемии. Для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретаемыми во взрослой жизни факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов, с избыточной массой тела и с другими факторами, усиливающими уже имеющиеся нарушения метаболизма мочевой кислоты. Распространено мнение о существовании прямой взаимосвязи между более высоким уровнем мочевой кислоты в крови и уровнем интеллекта человека, об особой предрасположенности к развитию подагры мужчин, достигших больших, чем другие, успехов в жизни, обладающих качествами лидера, большей активностью во всех отношениях [Wyngaarden J., Kelly W., 1976], известен афоризм: «партнерами гиперурикемии являются друзья изобилия».
Причины развития вторичной подагры разнообразны. Они так же, как и при первичной подагре, разделяются на обусловленные повышенным образованием уратов, вызванные замедленным выведением уратов почками или комбинацией этих нарушений.
Ниже приведены основные причины развития вторичной гиперурикемии и подагры (звездочкой отмечены заболевания, при которых преимущественно отмечается гиперурикемия, а подагра не развивается или редка).

Причины повышенного образования мочевом кислоты
1. Истинная полицитемии, вторичная полицитемии у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.
2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли*.
3. Гиперпаратиреоз*.
4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи)*.
5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемии и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии*.
6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта)*.
7. Болезнь Гоше*.
8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычна в первые 10 дней болезни)*.
9. Гликогеноз I, III, V и VII типа*.
10. Гипоксемии.
11. Значительная перегрузка скелетных мышц.
12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками
1. Хроническая почечная недостаточность*.
2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.
3. Прием диуретических средств.
4. Обезвоживание.
5. Бериллиоз.
Другие (не вполне выясненные) причины
1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).
2. Гипопаратиреоз*.
3. Саркоидоз*.
4. Гипотиреоз*.
5. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола*.
6. Артериальная гипертензия.

Патогенез.

Патогенез отложений кристаллов уратов. В случае превышения уровня мочевой кислоты в крови и тканевой жидкости, составляющего 0,42 ммоль/л (при температуре 37°С), возникает опасность кристаллизации уратов. Остается неясным, почему у большинства лиц с более высокой урикемией ни подагрический артрит, ни тофусы до времени не возникают. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, чем объясняют преимущественное отложение кристаллов уратов в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно хуже кровоснабжаемых («акральных») анатомических областях (в частности, в стопах). «Выдающееся» место плюснефалактовых суставов больших пальцев стоп среди всех сочленений, возможно, обусловлено тем, что именно в них раньше и чаще всего возникают дегенеративно-дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов.
Патогенез острого артрита. Центральную роль играют нейтрофилы. Они фагоцитируют кристаллы, которые, включаясь в лизосомы, вызывают как бы взрыв клетки изнутри с высвобождением протеолитических ферментов лизосом, секрецией радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Но в норме нейтрофилы в полости сустава отсутствуют. Поэтому инициируют воспаление фагоцитирующие кристаллы клетки синовиальной мембраны, активация которых сопровождается секрецией различных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- альфа и ИЛ-8. Эти цитокины вызывают приток нейтрофилов в полость суставов и системные воспалительные явления (лихорадка, лейкоцитоз). Кристаллы уратов являются сильными активаторами комплемента, они также активируют фактор Хагемана и каскад кининов.
Самого факта появления кристаллов уратов в полости сустава, видимо, недостаточно для возникновения артрита, так как и в межприступный период подагры в синовиальной жидкости нередко обнаруживают кристаллы уратов (по данным разных авторов, примерно в 58% — в коленном и в 52% — в первом плюснефаланговом суставе). При исследовании синовиальной жидкости невоспаленного первого плюснефалангового сустава на вскрытии внутриклеточное отложение уратных кристаллов отмечено в 4—18% случаев.
Самопроходящий характер воспаления в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов переваривать кристаллы и выделением ряда антивоспалительных факторов, в частности ТФР-бета.
Остается неясным, почему артрит при подагре преимущественно развивается ночью. Поскольку скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму в 2 раза меньше скорости диффузии воды, предполагается, что ночью, в покое, когда уменьшается гидратация тканей, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой.
Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекаменная болезнь. Мочекислый литиаз при подагре наблюдается значительно чаще, чем при отсутствии подагры. Мочекаменная болезнь в популяции регистрируется примерно у 1 из 852 человек в год, тогда как при гиперурикемии — у 1 из 295, а при подагре — у 1 из 114 [Fessel W., 1979]. Она нередко предшествует суставным проявлениям подагры, по данным некоторых авторов, примерно у 40% больных. Важное патогенетическое значение имеет гиперурикемия, но еще большую роль играет гиперурикозурия. При выделении за сутки менее 700 мг мочевой кислоты уролитиаз отмечается у 21% больных, а при выделении 1100 мг/сут и более— у 50% больных [Yu T.-F., Gutman А. В., 1967]. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вследствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. При щелочных значениях pH мочи мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях pH (5—6) диссоциирует наполовину, а при кислых значениях pH (менее 5) — почти не диссоциирует. У больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмечается кислая реакция мочи (поначалу непостоянная, обычно отмечающаяся утром натощак), снижение экскреции аммония. Эти факторы особенно значимы при снижении объема мочи, возникающем вследствие внепочечной потери жидкости или при сниженном ее потреблении. К образованию кристаллов мочевой кислоты в моче ведут любые ситуации, сопровождающиеся персистенцией кислой мочи, в том числе диарея и лихорадка. Камнеобразованию также способствует стаз мочи (врожденные аномалии мочевыводящих путей, гипертрофия предстательной железы и др.) и ее инфицирование.
Патогенез поражения почек. Принято выделять два типа поражения почек при подагре, имеющих несколько различный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного больного, это разделение условно. К первому типу относят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая гиперурикемия. Этот тип поражения почек не вносит наиболее существенный вклад в снижение функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом) нарушается пассаж мочи.

Патоморфологическая картина.

Отложения уратов находят преимущественно в тканях суставов (хряще, синовиальной мембране, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках), почках.
Хорошо известна возможность депонирования уратов в ушной раковине, коже (особенно в мякоти кончиков пальцев, в ладони и подошве), склере, хрящах носа. Намного реже это происходит в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене.
Во время острого подагрического артрита кристаллы уратов определяются в поверхностном слое синовиальной мембраны, иногда в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии мелкие фурункулы; синовит имеет неспецифический характер, в составе клеточных инфильтратов преобладают нейтрофилы. Наибольшее количество уратных кристаллов при остром артрите находится внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости, преимущественно нейтрофилов. Поражение суставов при хронической подагре характеризуется значительной деструкцией хряща, а нередко и суб хондральной кости, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок.
В тофусах отмечается очень большое скопление кристаллов уратов, окруженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. В отдельных случаях с течением времени тофусы могут кальцифироваться и даже оссифицироваться.
Для подагры характерно развитие мочекаменной болезни, а также поражение почек различного характера. Нередко эти изменения сочетаются. Камни в мочевыводящих путях по большей части состоят из чистой мочевой кислоты. Только в ΙΟΙ 2% случаев в составе камней можно обнаружить также оксалат или фосфат кальция. Уратные камни имеют белый цвет, они рентгенонегативны.
Почки при подагре могут быть нормального размера или симметрично либо несимметрично уменьшены. Нередко для описания морфологических изменений почек при подагре используют термин «подагрическая почка» или «подагрическая нефропатия». Это не совсем верно, так как специфических гистологических изменений (кроме отложения кристаллов уратов) в почках при подагре не отмечается. Ураты в почках откладываются преимущественно в паренхиме, в интерстициальной ткани и в просвете трубочек. В интерстициальной ткани преобладают кристаллы моногидрата мононатрия в виде микротофусов, а в паренхиме и в просвете трубочек — кристаллы мочевой кислоты. Отложения кристаллических и аморфных уратов варьируют в размерах, могут лежать свободно в паренхиме без признаков реакции на инородное тело или иметь признаки такой реакции (гигантские клетки). Характерны гломерулосклероз и артерионефросклероз. Изменения сосудов и клубочков значительно варьируют по степени выраженности и могут не отличаться от тех, которые находят у пациентов с артериальной гипертензией без подагры. Находят атрофию канальцев, особенно в мозговом веществе между трубочками и прямыми артериолами в интерстициальных пространствах, отмечают уменьшение размеров эпителиальных клеток и пикнотические их ядра. Нередко отмечают изменения в петлях Генле (петли нефрона) (ранняя атрофия и дилатация, отложение коричневого пигмента липофусцина в эпителии). Иногда отмечаются воспалительные изменения в интерстиции, представленные различным числом клеток. Отмечаются также признаки воспаления, обусловленные обструкцией канальцев депозитами в паренхиме или камнях в лоханках или мочеточниках. Редко отмечается отложение амилоида в гломерулах.

Клиническая картина.

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10—40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом. По мнению W. Kelley и Н. Schumacher (1993), на этой стадии термин «подагра» употреблять не следует. Такому традиционному представлению о подагре соответствуют и известные диагностические критерии заболевания. На самом деле, видимо, логичнее было бы называть данное заболевание «болезнью отложения кристаллов уратов» (по аналогии с названиями болезней, обусловленных отложением других кристаллов — «болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата» и «болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция»), и относить к нему все клинические варианты начала и течения, обусловленные гиперурикемией.
Первая суставная «атака» при первичной подагре обычно развивается на пятой декаде жизни. Появление артрита в более раннем возрасте, а тем более до 30 лет указывает на возможность существования ферментативного дефекта метаболизма уратов.

Острый артрит. В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, в нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону.
Для первой «атаки» подагры у мужчин типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (как суставов большого пальца, так и плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), а также голеностопных или коленных суставов. Острый артрит суставов большого пальца стопы (как плюснефалангового, так и межфалангового) за все время болезни отмечается почти у всех больных, но во время первого приступа подагры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей и очень редким — поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночника. Известен острый подагрический бурсит, обычно поражается препателлярная или локтевая сумка. Первыми при подагре могут поражаться те суставы, которые до этого были по каким-либо причинам изменены. Известно, например, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей, измененных вследствие остеоартроза. Олиго- или полиартрит в начале подагры у мужчин не типичен (развивается только у 3—14%), но характерен для женщин (отмечается у 26—70%). Другой особенностью подагры у женщин является значительно более частое поражение во время первой «атаки» болезни суставов кистей (у 1/3 больных).
Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.
Развитию острого подагрического артрита способствуют любые резкие изменения содержания мочевой кислоты в крови, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причем последние, возможно, даже в большей степени. Подтверждением этому является хорошо известное наблюдение о возможности провокации подагрического артрита назначением аллопуринола. Острый подагрический артрит могут провоцировать травма (как правило, небольшая —ушиб и др.), физическая нагрузка, эмоциональный стресс, резкие изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмония, инфаркт миокарда и др.), хирургические вмешательства (обычно спустя 3—4 дня), определенные лекарственные средства (мочегонные, преимущественно тиазидные, витамин В12, противоподагрические средства, химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин), введение белковых препаратов, а также лучевая терапия.
Течение нелеченой подагры очень различно. Наиболее характерно постепенное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их характеру.

Рис. 13.1. Подагрический тофус в ушной раковине (наблюдение А. П. Бурдейного).
У большинства больных вторая «атака» подагры наблюдается в пределах 6 мес — 2 лет. По данным A. Gootman (1958), вторая «атака» подагры у 62% больных развивается в течение первого года после первого артрита, у 16% больных через 1—2 года, у 11% больных — через 2—5 лет, у 4% — через 5—10 лет и у 7% — через 10 лет и более. В редких случаях наблюдается нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых промежутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов. В очень редких случаях хронический артрит может развиться без межприступной подагры.
Хроническая подагра. Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек. По наблюдениям Ф. Хенча, сделанным еще в довоенные годы (1936), через 20 лет от начала подагры тофусы не находят только у 28% больных. За последние годы частота образования тофусов определенно снизилась.
Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов — область пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и ушная раковина (рис. 13.1). Тофусы часто концентрируются вокруг стойко измененных суставов,
Хронический подагрический артрит суставов кистей
Рис. 13.2. Рентгенограмма кистей. Хронический подагрический артрит суставов кистей.
а — внутрикостный тофус в основании средней фаланги V пальца левой кости и дистальной части проксимальной фаланги II пальца правой кисти. Отек мягких тканей в области близлежащих к тофусам суставов, сужение щели проксимального межфалангового сустава V пальца слева; б — детализированная рентгенограмма проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти. Внутрикостный тофус в основании средней фаланги.
безболезненны. В отдельных случаях кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.
Следует отметить, однако, что внутрикостные тофусы, обнаруживаемые только на рентгенограммах, нередко (по некоторым данным, у 42% больных) могут развиваться раньше под кожных. Трудно сказать что-либо определенное о точном времени появления тофусов в почках, так как этот процесс протекает обычно бессимптомно. Известны отдельные клинические описания тофусного поражения позвоночника, компрессии спинного мозга, изменений миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур глаза и гортани.
В очень редких случаях тофусы определяются до развития подагрического артрита (такое описано у лиц пожилого возраста с нарушением функции почек, получавших НСПВП или другие, способные задерживать выведение уратов лекарственные средства). Редко тофусы обнаруживаются во время первой «атаки» заболевания, обычно у больных с врожденными дефектами ферментов или при вторичной подагре, возникающей при миелолейкозе. Хронический артрит при подагре может вовлекать различное, в том числе значительное количество суставов и напоминать РА. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, возможно развитие значительных деформаций и нарушения функции. При хроническом артрите обычно развивается деструкция сустава, которая имеет определенные рентгенологические особенности.
Поражение почек. Для подагры характерно преобладание нарушений канальцевых функций (особенно нарушение концентрационной функции) над снижением клубочковых. Это предопределяет относительную редкость выраженных клинических проявлений и изменений в общем анализе мочи. Наиболее частым признаком почечной дисфункции при подагре является протеинурия небольшой степени выраженности. Она отмечается примерно у 20—40% больных подагрой, может быть непостоянной. Протеинурия, а также небольшие нарушения концентрационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще (в 4 раза) наблюдаются при тофусной подагре. Обычно, чем выраженнее клиника суставной подагры, тем более значительно поражение почек. Но иногда и при тофусной подагре нет поражения почек и, наоборот, при выраженной нефропатии суставной синдром минимален. Другим отражением патологии почек при подагре является артериальная гипертензия, развивающаяся с течением времени примерно у 40% больных.


Рис. ,13.3. Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Хронический подагрический артрит. Наиболее тяжелые изменения отмечаются в плюснефаланговых суставах (наблюдение Η. М. Мылова).
Со временем изменения почек могут постепенно нарастать. Среди проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет прогноз заболевания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. При развитии выраженной почечной недостаточности имеется тенденция к нечастому развитию острых артритов, гемодиализ также приводит к урежению суставных «атак».
Рентгенологическая картина. Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении (рис. 13.2). Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый симптом пробойника — краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими иногда склерозированными контурами — наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев (рис. 13.3). Костные анкилозы при подагре описаны, но чрезвычайно редки. Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений, обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно, если они кальцифицируются (что, однако, отмечается нечасто).
Сопутствующие заболевания. К числу часто сопутствующих подагре болезней относятся ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.
Четкая связь подагры с ожирением установлена в эпидемиологических исследованиях, примерно 78% больных подагрой имеют более 10% избыточной массы тела, а 57% больных — более 30% [Brochner-Mortens К., 1941]. Пониженная толерантность к глюкозе обнаруживается у 7—74% больных подагрой, хотя сахарный диабет развивается нечасто.

Эпидемиологические исследования не подтвердили ассоциации между подагрой и диабетом или между уровнем уратов и глюкозы в крови. Гипертриглицеридемия отмечается у 50—75% больных подагрой, а гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией. Особенно часто этот тип гиперлипидемии при подагре отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем. Хотя у ряда больных подагрой выявляется также гиперхолестеринемия, в ряде исследований показано отсутствие корреляции между уровнем урикемии и холестерина.

Артериальная гипертензия отмечается у 1/2-1/4  больных подагрой. Это может быть обусловлено снижением почечного кровотока. Важное связующее между артериальной гипертензией и гиперурикемией значение может иметь ожирение. В свою очередь гиперурикемия выявляется у 22—38% больных с артериальной гипертензией (не пользующихся лекарственными средствами), что значительно выше, чем в популяции. Предполагается, что повышение уровня мочевой кислоты в крови может быть индикатором поражения сосудов почек (или почечных канальцев) при артериальной гипертензии. Отмечено, что у молодых пациентов с ишемической болезнью сердца нередко существует гиперурикемия. Среди причин смерти больных подагрой более половины составляют сердечно-сосудистые заболевания. Одно время предполагалось, что гиперурикемия может быть фактором риска данного заболевания. Но в эпидемиологических исследованиях это не было подтверждено.

Диагностика.

Наиболее распространены так называемые римские критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г. Они включают: 1) гиперурикемии) — мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин; 2) наличие подагрических узелков (тофусов); 3) обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях; 4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1— 2 дня. В соответствии с этими критериями диагноз подагры считается достоверным, если выявляются по крайней мере два любых признака. Приведенные диагностические критерии, естественно, не охватывают всех вариантов заболевания и не учитывают всех сложностей в проведении дифференциального диагноза.
Средние нормальные цифры мочевой кислоты в крови у мужчин и женщин составляют соответственно 0,306±0,06 ммоль/л (5,1 ±1,0 мг%) и 0,24±0,06 ммоль/л (4,0± 1,0 мг%). На эти цифры ориентируются при использовании ручного колориметрического и энзиматического (приказного) методов. При использовании же автоматизированных методов определения мочевой кислоты указанные нормальные значения должны быть повышены на 0,024—0,06 ммоль/л (0,4—1,0 мг%). При остром приступе подагры обычно отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является исключением и нормальная величина этого показателя.
Незаменимое значение в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), при которой удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, а главное, своеобразные отличительные светооптические свойства — отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов, внеклеточное их расположение может сопутствовать бессимптомной гиперурикемии (в 5%) или хронической почечной недостаточности (примерно в 20%). Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97% [Gordon С. et al., 1989]. Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, еще доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Известны достоверные случаи острого артрита при подагре, когда с помощью поляризационной микроскопии кристаллы уратов не обнаруживались (так как были небольшими по размерам), но выявлялись при электронной микроскопии. Возможны ошибки при наличии в синовиальной жидкости других кристаллов, в частности липидных. Особенно просто с помощью поляризационной микроскопии идентифицировать кристаллы уратов в поверхностно расположенных тофусах. Для этого нужно получить минимальное количество содержимого тофусов с помощью стерильной инъекционной иглы. Нужно иметь в виду, что при гистологическом исследовании ткани тофусов или других тканей, для того чтобы избежать растворения кристаллов уратов, не следует фиксировать их в формалине.
Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой, что позволяет выявить ее «гиперэкскреторов», т. е. ту относительно небольшую часть больных подагрой, у которых повышен синтез уратов de novo, резко повышен риск нефропатии и мочекаменной болезни и которым противопоказаны лекарственные средства, повышающие выведение уратов. В норме после 3-дневного ограничения пуринов в диете экскретируется 300—600 мг (1,8—3,6 ммоль) уратов, а при обычном питании — 600—900 мг. Целесообразно проводить это исследование: до соблюдения строгой диеты и через 7 дней после нее (исключаются мясо, мясные супы и соусы, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, пиво и алкоголь). Исходно и в динамике одновременно определяют объем мочи, pH мочи, уровень мочевой кислоты и креатинина в крови, а также клиренс креатинина. Установлено, что при повышении суточной экскреции уратов с мочой более 1100 мг, риск поражения почек составляет 50%.
Если у больного подагрой с мочой выделился камень, его состав должен быть обязательно исследован.
Определенное значение в диагностике острого подагрического артрита имеет быстрый лечебный эффект колхицина. Нужно, однако, иметь в виду, что очень яркий эффект наблюдается при подагре не всегда и что, наоборот, при таких болезнях, как пирофосфатная артропатия и кальцифицирующий тендинит, колхицин может оказаться весьма эффективным.

Дифференциальная диагностика.

В список заболеваний суставов, которые могут клинически напоминать подагру, входят: острый септический артрит, пирофосфатная артропатия (псевдоподагра), другие кристаллические артриты, острый ревматизм, палиндромный ревматизм, саркоидоз, узловатая эритема, амилоидоз, гиперхолестеринемия, периодическая болезнь, сывороточная болезнь, некоторые варианты начала РА и ЮРА (РФ в крови, как правило, в низких титрах, выявляется примерно у 30% больных подагрическим артритом). Следует помнить о том, что не любой артрит при подагре — подагрический.
Мочекислый уролитиаз (вместе с цистиновыми камнями) и гиперурикемия могут наблюдаться при цистинозе. Известна идиопатическая болезнь образования камней, состоящих из мочевой кислоты, не сопровождающаяся гиперурикемией и подагрой, причины которой заключаются в аномалиях почечной экскреции аммония.

Лечение.

С созданием высокоэффективных лекарственных средств другие методы терапии подагры отошли на «второй план». Действительно, даже очень строгая, малопуриновая диета способна уменьшить урикемию не более чем на 0,06 ммоль/л (1 мг%), а суточную урикозурию — не более чем на 200—400 мг, что явно недостаточно у большинства больных, а если показаны антиподагрические средства, то и нерационально. Но у ряда больных подагрой (при относительно невысокой гиперурикемии и нечасто рецидивирующем артрите), такие меры, как ограничения в диете, снижение повышенной массы тела, отказ от употребления пива и крепких алкогольных напитков могут принести ощутимый лечебный эффект и должны быть испробованы перед назначением лекарственных средств.
Диетические рекомендации заключаются в ограничении мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров — до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов. Важное значение (вне зависимости от того, применяются антиподагрические средства или нет) имеет также контроль за поддержанием нормальной массы тела и артериальным давлением (в лечении артериальной гипертензии не должны по возможности использоваться «петлевые» мочегонные средства), содержанием глюкозы и липидов крови, а также прекращение употребления алкогольных напитков. Полезно некоторое увеличение объема выпиваемой жидкости (до 3 л в день), регулярное посещение бани или сауны (способствует внепочечному выведению мочевой кислоты).

Серьезное значение должно придаваться образованию пациента, целью которого является понимание им роли различных факторов, положительно и отрицательно влияющих на его заболевание.
Тактика лечения зависит от конкретной ситуации. Перед выбором терапии каждый больной подагрой должен быть соответствующим образом обследован. Должны быть проанализированы величина и стойкость гиперурикемии и суточной урикозурии, функция почек и состояние мочевыводящих путей, определена стадия заболевания и сопутствующие болезни.
Лечение бессимптомной гиперурикемии. Для решения вопроса о тактике лечения основное значение имеют результаты определения суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. При выявлении стойкой гиперурикозурии (более 900 мг за сутки), которая не устраняется мало- пуриновой диетой, должен быть продуман вопрос о постоянном применении аллопуринола. Решение этого вопроса не так просто, следует учесть мнение о том, что развитие подагрического уролитиаза в большей степени зависит не от стойкой гиперурикозурии, а от часто сопутствующих ей артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, вторичного пиелонефрита. По мнению ряда авторов, аллопуринол с целью профилактики уролитиаза должен назначаться у пациента с гиперурикозурией только при выявлении камня, но не ранее (так как точный прогноз невозможен, а терапия аллопуринолом дорога, неудобна и несет риск осложнений). Известно мнение о целесообразности применения аллопуринола только при экстремально выраженной гиперурикозурии (более 1100 мг за сутки), но некоторые специалисты и в этом случае рекомендуют ограничиваться безлекарственной терапией и наблюдением за функцией почек.
Если же суточная экскреция мочевой кислоты с мочой не повышена, то антиподагрические препараты не показаны и основное значение в лечении имеет малопуриновая диета, снижение массы тела и др.
Купирование острого подагрического артрита. Обычно применяется колхицин или НСПВП.
Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита примерно у 80% больных в пределах 48 ч после начала терапии. Правда, в единственном известном до сих пор контролированном исследовании эффективности колхицина оказалось, что он снижал выраженность проявлений подагрического артрита как минимум на 59% только у 2/3 больных (плацебо оказалось не менее эффективным у 1/3 больных), но в этой работе колхицин назначался сравнительно поздно, в среднем через 48 ч после начала приступа [Allen М. J. et al., 1987]. В случае применения препарата в первые несколько часов после начала артрита эффективность увеличивается до 90%. Прежде чем в первый раз применить колхицин, необходимо иметь информацию о сопутствующих заболеваниях, о функции почек, а также располагать настойкой опия, висмутом или лоперамидом (имодиум). Колхицин назначают обычно внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в соответствии с рекомендациями других авторов — 1 мг). Затем каждый час назначают дополнительно по 0,5 мг препарата (или по 1 мг каждые 2 ч) до полного купирования артрита или до появления поноса (рвоты), но не ниже 6—8 мг в сутки. Доза препарата должна быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50—60 мл/мин. У большинства больных эффект отмечается уже от 0,5 мг колхицина и становится отчетливым к 12 ч лечения. Более одних суток колхицин для лечения острого приступа подагры, как правило, не применяют. Возможно совместное применение при остром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2 раза в день) и НСПВП.
В ряде случаев колхицин применяют внутривенно, как правило, при невозможности назначать его внутрь (возникновение диареи, состояние после хирургических операций и др.). Абсолютными противопоказаниями к внутривенному введению колхицина считаются одновременное наличие нарушений функции почек и печени, снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин, внепеченочный холестаз. Нежелательно применение препарата у пациентов, только что получивших колхицин внутрь, при ранее отмечавшихся признаках угнетения функции костного мозга и во время тяжелых сопутствующих инфекций. С большой осторожностью применяют этот путь введения препарата у больных пожилого возраста (всегда в сниженных дозах) и в случае нарушений функции почек или печени. Первоначально вводят 1 мг препарата (медленно, в течение 10—20 мин, растворив в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% декстрозе). Если не достигается полного эффекта, дополнительно вводят по I мг колхицина через каждые 6 ч. Разовая доза колхицина для внутривенного введения не должна быть больше 3 мг, а суточная — более 4 мг. После внутривенного введения полной суточной дозы колхицина пациент не должен получать препарат (в том числе и внутрь) в течение 7 дней.
Среди НСПВП предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении: индометацину, диклофенак-натрию и фенилбутазону (но не ацетилсалициловой кислоте). Индометацин и диклофенак-натрий на первый прием назначают внутрь в дозе 50—100 мг (диклофенак-натрий может быть введен внутримышечно в дозе 75 мг), фенилбутазон — в дозе 0,3 г. Затем при необходимости через каждые 2—3 ч прием одного из первых двух препаратов повторяют в дозе по 25—50 мг. В первые сутки доза индометацина или диклофенак-натрия может достигать 200 мг и даже 400 мг, а фенилбутазона — 0,6 г (в 3—4 приема). Далее фенилбутазон назначают по 0,1 г 3—4 раза в день еще 4 дня. В последние годы из-за частых серьезных побочных реакций (отеки, атериальная гипертензия, желудочно-кишечные расстройства, гематологические нарушения), фенилбутазон почти перестал применяться.

Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспаленный сустав ГКС (предварительно эвакуировав синовиальную жидкость), а также назначая эти препараты внутрь (преднизолон 20— 40 мг в течение 3—4 дней) или внутримышечно. К такому методу лечения приходится прибегать, если колхицин или НСПВП неэффективен или плохо переносится.
Нужно иметь в виду, что лечение антиподагрическими средствами, если оно начинается впервые, проводится только после купирования подагрического артрита (обычно не ранее чем через 3 нед).
Лечение часто рецидивирующего подагрического артрита. При отсутствии гиперурикозурии, признаков поражения почек и мочекаменной болезни возможны два подхода к лечению.
Вопрос о начале специфической терапии решается положительно при значительной выраженности урикемии (более 0,6 ммоль/л — 10 мг%) и наличии тофусов (в том числе костных). В этой ситуации может быть применен как аллопуринол, так и урикозурические средства.
Доза аллопуринола подбирается индивидуально. Чаще всего рекомендуется начинать лечение с назначения 0,3—0,4 г препарата в день, однократно. В отдельных случаях бывает достаточно и меньшей дозы.
Первое время эффективность лечения контролируется путем повторного определения уровня мочевой кислоты в крови. Желательный уровень этого показателя — менее 0,36 ммоль/л — 6мг% (у мужчин), а идеальный — в пределах 0,24—0,3 ммоль/л (4—5 мг%). Нужно иметь в виду, что растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит только в том случае, если урикемия составляет менее 0,42 ммоль/л (7 мг%). Обычно под влиянием аллопуринола уровень мочевой кислоты понижается через 24—48 ч и нормализуется (при подборе адекватной дозы) через 4—14 дней. Подбор поддерживающей дозы аллопуринола проводится так, чтобы обеспечить не только стойко нормальный уровень урикемии, но и предотвратить рецидив артрита и возникновение поражения почек. Рассасывание подкожных тофусов наблюдается не ранее чем через 6—12 мес непрерывной терапии аллопуринолом.
В данной ситуации выбор между аллопуринолом и урикозурическим препаратами проводится эмпирически. Следует учитывать тот факт, что хотя частота побочных явлений у всех этих препаратов примерно одинакова, но более серьезными они могут быть при назначении аллопуринола.
Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза в день. Урикозурический эффект препарата развивается уже через 30 мин. Через 3—4 дня, при недостаточном снижении урикемии, каждые 1—2 нед повышают дозу препарата на 0,5 г. Недостатком препарата является нередко развивающаяся резистентность к лечению. Примерно у 8% больных отмечается желудочная диспепсия, а у 5% — аллергические кожные сыпи. Необходимо учитывать, что пробенецид может удлинять действие ряда других лекарственных средств.
Лечение сульфинпиразоном начинают с дозы 0,05 г, назначая ее 2 раза в день. Первую дозу препарата рекомендуют принимать как можно раньше утром, а последнюю — как можно позже вечером. Через 3—4 дня при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови суточную дозу сульфинпиразона постепенно (каждую неделю) повышают на 0,1 г (но не более 0,8 г/сут), увеличивая число приемов в течение дня до 3—4. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 0,3—0,4 г/сут. Примерно у 10—15% больных развивается желудочная диспепсия.
Бензобромарон (хипурик, дезурик, нормурат) выгодно отличается от других урикозурических средств пролонгированным действием, может назначаться 1 раз в сутки. Обычная доза составляет 0,08—0,1 г в день, максимальная — 0,6 г. У 3—4% больных развивается диарея.
В лечении подагры возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими средствами (обычно с сульфинпиразоном или с бензобромароном, но не с пробенецидом), а также комбинации отдельных урикозурических средств между собой. Однако существенного «выигрыша» от комбинированной терапии подагры обычно достичь не удается.
При назначении противоподагрических средств необходимо учитывать следующие обстоятельства. При первичной подагре эти препараты обычно назначаются для пожизненного ежедневного приема, их отмена или перерывы в лечении приводят к быстрому (в течение 1—3 нед) повышению уровня мочевой кислоты в крови и возобновлению клинических проявлений заболевания. В первые дни и недели лечения любые противоподагрические средства могут провоцировать развитие подагрического артрита. Поэтому в первое время дополнительно назначают либо колхицин (1,5 мг в день), либо НСПВП (в средних суточных дозах). Во время приема противоподагрических средств должно быть увеличено количество выпиваемой жидкости так (обычно не менее 3 л/сут), чтобы суточное количество мочи составляло бы не менее 2 л; важно, чтобы диурез был достаточен и в ночное время.
Если же урикемия не достигает 0.6 ммоль/л (10мг%), нет гиперурикозурии и тофусов, для постоянного приема назначают колхицин (в небольшой дозе, 0,5—1,5 мг в день) или НСПВП (в средних дозах), рекомендуют соблюдение малопуриновой диеты. Преимущество такой, неспецифической, терапии заключается в хорошей переносимости препаратов. Плацебо-контролированное исследование показало, что профилактический прием колхицина в дозе 0,5 мг 2 раза в день позволил предотвратить рецидивы артрита у 74% больных и снизить их выраженность у 20%. Колхицин при длительном приеме в указанной дозе переносится обычно хорошо, но у отдельных больных может вызывать нейро- и миопатии), кардиомиопатию, алопецию, угнетать гемопоэз. Рекомендуется соблюдение малопуриновой диеты.
При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой ιι/или при наличии поражения почек при мочекаменной болезни предпочтение, безусловно, отдается аллопуринолу, урикозурические средства противопоказаны. При выборе дозы аллопуринола у больных со сниженной функцией почек условно считается, что каждым 30 мл/мин фильтруемой мочи соответствует суточная доза препарата, составляющая 0,1 г. Аллопуринол способен приводить к постепенному растворению уже существующих уратных камней, уменьшать выраженность подагрического поражения почек, а также предотвратить образование как мочекислых, так и оксалатных камней. В первые недели терапии аллопуринолом у таких больных, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекаменной болезни, показано назначение средств, повышающих растворимость мочевой кислоты в моче. Чаще используют смесь цитратных солей (магурлит, уралит-U и др.), которая повышает pH мочи до щелочных значений; оптимум pH составляет 6— 6,5—7. Указанные препараты принимают до еды, 3—4 раза в день, за 2—3 ч до максимального значения pH мочи (что целесообразно исследовать предварительно в течение суток). Суточная доза цитратов составляет обычно от 6 до 18 г. Противопоказаниями являются острая и хроническая почечная недостаточность и инфекции мочевыводящих путей. Указанные препараты также снижают насыщенность мочи оксалатом кальция, нуклеацию и рост кристаллов этого состава. Доза подбирается индивидуально под контролем pH мочи. Возможно использование с той же целью бикарбоната натрия в дозе около 2 г в сутки, до достижения щелочных значений pH мочи. Быстрого и эффективного ощелачивания мочи можно достичь и с помощью мочегонного препарата ацетазоламида (диакарб, фонурит и др.) — ингибитора карбоангидразы. Его назначают внутрь, в дозе 125—250 мг каждые 6—8 ч. Из-за довольно резкого и быстро наступающего повышения pH мочи ацетазоламид применяют обычно только у больных с выраженной мочекаменной болезнью, когда особенно важно достичь ощелачивания мочи в ночное время, а также при острой почечной недостаточности у больных с «подагрической почкой». Ацетазоламид применяют кратковременно, обычно в течение 3— 5 дней. При необходимости прием препарата повторяют после перерыва в 2—3 дня.
Аллопуринол является препаратом выбора и у больных вторичной подагрой, развивающейся при гематологических заболеваниях или злокачественных опухолях любой локализации в период проведения активной цитотоксической или лучевой терапии, когда резко повышается риск развития острой подагрической нефропатии.
Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов («острая подагрическая почка»). Данная ситуация относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза, — внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид, лазикс внутривенно до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид внутрь). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1—2 сут удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час (измеряется с помощью катетера).
При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.
Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »