Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Этим названием («Basic calcium phosphate crystal deposition diseases») объединяют несколько заболеваний преимущественно опорно-двигательного аппарата, при которых в различных тканях происходит эктопическое отложение минеральных соединений, относящихся по составу к основным фосфатам (ортофосфатам) кальция. К ним относят идентифицированные в синовиальной жидкости, синовиальной мембране и других тканях гидроксиапатит Са5(РО4)3-OΗ·2Η2O, фосфат октакальция Ca8H2(PO4)-5H2O и фосфат трикальция Са3(РO4)2. В норме у человека кристаллы основных фосфатов кальция образуются и содержатся только в костной ткани.
Изучение данной группы заболеваний далеко от завершения и в значительной мере сдерживается известными трудностями выявления и идентификации кристаллов основного фосфата кальция.
К заболеваниям, ассоциированным с отложением кристаллов основных фосфатов кальция, Р. Halverson и D. McCarty (1992) относят: кальцифицирующий периартрит (локальный, множественный и семейный); кальцифицирующий тендинит и бурсит; артропатии, в том числе приступообразные острые артриты у молодых лиц, напоминающие подагру, сопровождающиеся значительным повышением числа лейкоцитов в синовиальной жидкости и отсутствием рентгенологических изменений пораженных суставов; синдром «плечо/коленный сустав Мильвоки»; эрозивный полиартрит; так называемые вторичные кристаллические артропатии (а также поражение мягких тканей) при хронической почечной недостаточности (особенно в период проведения длительного гемодиализа), при некоторых диффузных заболеваниях соединительной ткани (преимущественно при ССД, полимиозите и смешанном соединительнотканном заболевании), при повреждениях спинного мозга и периферических нервов, после локальных инъекций ГКС; опухолевый кальциноз; гиперфосфатемический и негиперфосфатемический кальциноз.
Кальциево-фосфорные микрокристаллы играют определенную роль в патогенезе остеоартроза, в частности в возникновении синовита. При остеоартрозе их в значительном количестве находят как в глубоких слоях суставного хряща, ближе к пограничной линии, так и на поверхности. В одном из исследований суставного хряща у больных далеко зашедшим остеоартрозом кристаллы гидроксиапатита и/или пирофосфата кальция были выявлены в 75% случаев, а при исследовании синовиальной мембраны — в 70% [Doyle D. et al., 1977]. Частота обнаружения кальциевых микрокристаллов в синовиальной жидкости у больных остеоартрозом коленного сустава повышается по мере прогрессирования рентгенологических изменений, поэтому остается неясным вопрос о происхождении кристаллов — откладываются ли они первично в синовиальной мембране и суставном хряще или их источником в основном является постепенно разрушающаяся субхондральная кость.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез отложения кристаллов основных фосфатов кальция во многих случаях неизвестны, но, видимо, различны. Чаще всего изменений уровня кальция и фосфатов в крови (т. е. причин для так называемого метаболического кальциноза) не находят. Предполагают, что основную причинную роль в этих случаях играют локальные изменения тех или иных тканей, приводящие к местному повышению концентрации кальция и/или фосфатов, способствующие кристаллизации их соединений и росту кристаллов. Почему это закономерно происходит при таких заболеваниях, как ССД, полимиозит (дерматомиозит), идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье) или идиопатический анкилозирующий спондилит (исключительно в позвоночнике), неясно. Неясен патогенез и такого феномена, как повышенная частота кальциноза тканей в зоне эндопротеза суставов, характерного для анкилозирующего спондилита и болезни Форестье и нехарактерного для РА и других заболеваний суставов.
Первоначальное образование и отложение кристаллов основных фосфатов кальция происходит в матриксе различных тканей, внутри или на поверхности так называемых везикул — своеобразных мелких пузырьков небольших размеров (диаметром около 100 нм), ограниченных мембраной.
Кристаллы основных фосфатов кальция, откладываясь в синовиальной мембране, в сухожилии или в других тканях, могут индуцировать митогенез соединительнотканных клеток. Это сопровождается повышенной секрецией цитокинов и протеолитических ферментов (металлопротеаз). К последним относятся коллагеназа, которая способна разрушать нативные коллагеновые фибриллы, и стромелизин, разрушающий коллаген 4-го типа и другие компоненты матрикса, включая протеогликаны и ламинин. Кроме того, кальциево-фосфорные кристаллы, подвергаясь фагоцитозу, вызывают воспалительную реакцию.
В ряде случаев кальциевые кристаллы в тканях могут быть лишь «свидетелями» другого патологического процесса и не вызывать клинически значимых изменений, например в процессе заживления туберкулезных очагов или при атеросклерозе. Многое, впрочем, зависит от конкретной анатомической локализации кальцинатов. Вторичный кальциноз клапанов сердца (как следствие ревматического или иного их поражения) нередко приводит к ухудшению нарушений внутрисердечной гемодинамики и вынуждает применять более сложные методы хирургической коррекции порока сердца.
Клиническая картина отдельных заболеваний.
Сведения о кальцифицирующем тендините и бурсите приведены в главе 16. Следует лишь указать, что в последние годы стали известны случаи системной кальцификации периартикулярных тканей (преимущественно сухожилий), в том числе семейные.
Описаны как острые, так и хронические артриты различной локализации, единственной причиной которых были обнаруженные в синовиальной жидкости (иногда и в синовиальной мембране) кристаллы основных фосфатов кальция [Schumacher Н. et al., 1977]. Острые артриты развивались у относительно молодых лиц, характеризовались резко выраженной болью, припухлостью и гиперемией кожи над воспаленным суставом, напоминая приступ подагры. Количество нейтрофилов в синовиальной жидкости было значительно повышено, при рентгенографии обычно не выявлялось изменений. Известны отдельные сообщения о хронической дегенеративной артропатии, рецидивирующем артрите с постепенным возникновением деструкции пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов (у всех больных отмечалась также кальцификация околосуставных тканей) и эрозивном артрите [Schumacher Н. et al., 1981].
Таких наблюдений пока немного, поэтому представить обобщающую информацию об особенностях клинических проявлений не представляется возможным.
Кальцификация мягких тканей и (в редких случаях) артропатии, обусловленные отложением кристаллов основных фосфатов кальция, характерны для ССД и полимиозита.
Наиболее своеобразным среди заболеваний данной группы является синдром «плечо/коленный сустав Мильвоки» (см. ниже).
Общие принципы диагностики. Заподозрить то или иное заболевание, обусловленное отложением кристаллов основных фосфатов кальция, на практике позволяет обнаружение кальцинатов в области суставов и/или мягких тканей с помощью рентгенографии. Однако этот метод малочувствителен и, главное, не позволяет выяснить, из каких именно соединений кальция состоит кальцинат (пирифосфат, оксалат, основные фосфаты или др.).
Точный диагноз заболеваний данной группы может быть установлен только после идентификации химической структуры кристаллов. Из-за очень малых размеров этих кристаллов (обычная их длина составляет менее 0,1 мкм, а самые большие из них не превышают 1 мкм) они, как правило, не видны в световом микроскопе. Лишь в отдельных случаях, когда формируются очень крупные агрегаты кальциево-фосфорных кристаллов, их можно наблюдать в виде блестящих сфер в обычном микроскопе.
Кристаллы основных фосфатов кальция не имеют характерных оптических свойств (столь свойственных кристаллам уратов и пирофосфата кальция), позволяющих идентифицировать их в поляризованном свете.
Для скрининговой диагностики кристаллов основных фосфатов кальция в синовиальной жидкости иногда рекомендуют применение окраски ее 2% раствором ализаринового красного S (Alizarin red S) при pH 4,2. Этот краситель, применяющийся обычно в гистологической практике, образует комплексы с соединениями кальция, окрашивая их в красный цвет. Данный метод неспецифичен в отношении выявления кристаллов основных фосфатов кальция (возможна окраска и других соединений кальция). К тому же он малочувствителен — воспроизводимые результаты получают только при наличии в растворе большого количества кальциевых кристаллов — 100 мкг/мл и более, тогда как в полости сустава они редко содержатся в количестве, превышающем 18 мкг/мл. Поэтому число ложноположительных и ложноотрицательных результатов при использовании указанного метода велико [Gordon С. et al., 1989]. Для выявления в тканях структур, содержащих фосфаты (в том числе и кристаллов), применяют окраску по Косса.
Известен метод полуколичественного определения кристаллов гидроксиапатита в синовиальной жидкости [Halverson Р. В., McCarty D. J., 1979], в основе которого лежит способность связывания этих соединений (в отличие от кристаллов пирофосфата кальция) с бифосфонатами, меченными 14С. Этот метод, однако, не вышел за пределы научно-исследовательских лабораторий.
Главное значение в обнаружении кристаллов основных фосфатов кальция в синовиальной жидкости или тканях придают сканирующей электронной микроскопии, а в идентификации их химического состава — использованию трансмиссивной электронной микроскопии, что позволяет определить элементарный состав кристалла и точное соотношение между содержанием в нем отдельных элементов.
Определить состав кристаллов позволяет также рентгеновская дифракция и инфракрасная спектрометрия.
Общие принципы лечения. В настоящее время не существует специфических методов воздействия на процесс эктопического (внекостного) образования кристаллов основных фосфатов кальция, если только этот процесс не вызван системными нарушениями метаболизма кальция и/или фосфатов. В свое время определенные надежды связывались с применением бисфосфонатов, которые активно взаимодействуют с кристаллами гидроксиапатита, замедляя их агрегацию и растворимость. Среди бисфосфонатов серьезные клинические испытания при эктопической кальцификации у человека проведены только в отношении этидроната. При отдельных видах этого патологического процесса (возникающего, в частности, после эндопротезирования тазобедренных суставов и развивающегося после травматического повреждения спинного мозга), в контролированных исследованиях установлена способность этидроната замедлять выраженность кальцификации. На уже имеющиеся очаги кальциноза и оссификации у данных больных препарат, как правило, влияния не оказывал.
Лечение ограничивается обычно мерами симптоматического воздействия и направлено на купирование воспалительной реакции, вызываемой кристаллами. Применяются НСПВС (внутрь и локально), ГКС (локально) и другие противовоспалительные средства.

Синдром «плечо/коленный сустав Мильвоки».

Так называют деструктивную атропатию плечевых суставов, обусловленную отложением кристаллов основных фосфатов кальция. У некоторых больных одновременно развиваются сходные, хотя и менее выраженные изменения коленных и других крупных суставов.
Заболевание подробно описано группой авторов из Мильвоки, США [McCarty D. et al., 1981— 1989], хотя, по мнению D. McCarty, первое сообщение о сходном заболевании в литературе принадлежит R. Adams (1873) — профессору хирургии университета Дублина.
В литературе существуют и другие названия заболеваний, клинически сходных с синдромом «плечо/коленный сустав Мильвоки»: «артропатия с разрывами сухожилий вращающей манжеты плеча» — «cuff tear arthropathy» [Neer C. et al., 1983] и «лизис крупных суставов, ассоциированный с апатитами» — «apatite associated large joint lysis» [Dieppe P. et al., 1984]. Существует мнение об идентичности этих заболеваний.

Этиология и патогенез.

Причины формирования и отложения кристаллов основных фосфатов кальция в различных тканях плечевых и других суставов (первоначально, видимо, в синовиальной мембране) неясны и, видимо, различны. Длительное время были известны только спорадические случаи болезни, но в 1994 г. была выявлена большая семья итальяно-аргентинского происхождения, в которой данное заболевание отмечено у 16 из 39 доступных обследованию родственников [Pons-Estel В. et al., 1994]. Механизм развития выраженных изменений суставов при этом заболевании объясняют тем, что кальциево-фосфатные микрокристаллы, подвергаясь фагоцитозу клетками синовиальной мембраны, стимулируют секрецию цитокинов и протеолитических ферментов (в том числе коллагеназы и нейтральных протеаз), которые вызывают деструкцию суставного хряща и субхондральной кости.

Патоморфологическая картина.

При осмотре плечевого сустава во время хирургических операций отмечают значительные разрывы сухожилий «вращающей манжеты» и длинной головки двуглавой мышцы плеча, резкое утолщение синовиальной мембраны, содержащей большое количество кальцинатов (многие из которых соединены с мембраной «ножкой»), значительные дегенеративные изменения суставного хряща головки плеча и суставной впадины лопатки. При микроскопическом исследовании синовиальной мембраны плечевого сустава находят гиперплазию отдельных ворсинок с очаговым увеличением числа выстилающих клеток, внутриклеточно и в неклеточно расположенные кристаллы основных фосфатов кальция, поверхностные отложения фибрина, отдельные гигантские клетки возле отложений кристаллов, признаки фиброза стромы. Кристаллы состоят из частично замещенного карбонатом гидроксиапатита, фосфата октакальция и иногда из фосфата трикальция; в отдельных случаях обнаруживают также кристаллы пирофосфата кальция. Примечательно, что морфологические признаки острого или хронического воспаления полностью отсутствуют. Количество синовиальной жидкости обычно невелико (от 3 до 40 мл), но изредка определяется ее значительное скопление. Цвет жидкости может быть различным, от обычного, светло-желтого, до мутного, с примесью крови. Вязкость чаще остается высокой, муциновый сгусток плотным, но иногда вязкость снижается. Число лейкоцитов низкое, обычно не более 1500 в 1 мм3. Положителен тест с ализариновым красным красителем, отражающий присутствие кальциевого материала.
При электронной микроскопии определяются агрегаты и сфероподобные скопления кристаллов основных фосфатов кальция диаметром 1,9—15,6 мкм.

Клиническая картина.

До сих пор заболевание описывалось почти исключительно у лиц пожилого возраста (средний возраст пациентов 72,5 года), преимущественно (80%) у женщин. Выяснить точное время начала болезни обычно не удается, во многих случаях до обращения к врачу проходит несколько лет. Больных беспокоят прежде всего постепенно нарастающие ограничения движений в одном из плечевых суставов, затрудняющие многие бытовые функции. Как правило, есть и болевые ощущения в области плеча, иногда они сильные, но чаще относительно умеренные, возникающие только при движениях.
Рис. 13.5. Рентгенограммы плечевых суставов. Синдром «плечо/ коленный сустав Мильвоки». Деструкция суставных поверхностей головок плечевых костей (краевые эрозии, множественные мелкие кисты); субхондральный остеосклероз; сужение щелей плечевых суставов (больше слева); краевые остеофиты; подвывих головок вверх. Дегенеративно-деструктивные изменения акромионов. Кальцинаты больших размеров в мягких тканях плечевых суставов.

Нередко аналогичные, хотя и менее выраженные жалобы отмечаются и со стороны другого плечевого сустава, а иногда также иных крупных суставов, преимущественно коленных. При осмотре у многих больных отмечается дефигурация одного из плечевых суставов, его припухлость, часто выраженная. Известны случаи водянки плечевых суставов с разрывом капсулы и распространением синовиальной жидкости в область мягких тканей передней грудной стенки. Как активные, так и пассивные движения в пораженном плечевом суставе значительно ограничены во всех направлениях. Особенно затруднено (а часто невозможно) поднимание руки выше горизонтального уровня. При движениях часто ощущается хруст в области плечевого сустава. Может отмечаться нестабильность сустава: необычно легкое его смещение вперед, назад, вниз и вверх. Со стороны другого плечевого сустава также обычно находят подобные изменения, но менее выраженные. Примерно у 30—50% больных отмечаются изменения коленных суставов (выпот, болезненность и ограничения движений), а иногда также и других крупных и средних суставов (тазобедренных, локтевых).
Общее состояние больных не нарушается. При лабораторном исследовании никаких (в том числе воспалительных) изменений не находят. Нередко отмечаются различные сопутствующие заболевания, особенно узелковый остеоартроз кистей, объяснимые пожилым возрастом больных.
Своеобразны рентгенологические изменения плечевых суставов. Характерны признаки выраженной деструкции: изменения формы (ремодулирование) головки плеча с коллапсом суставной поверхности, неровность или сглаживание бугорков, кисты, краевые (обычно небольшие) остеофиты, субхондральный склероз, сужение суставной щели. Часто отмечается подвывих головки плечевой кости вверх с уменьшением расстояния между ней и акромионом до 2 мм и менее, а иногда также формирование псевдоартроза с акромионом и клювовидным отростком лопатки и медиальной частью ключицы. Дегенеративно-деструктивные изменения отмечаются и со стороны суставной впадины лопатки: ее ремодулирование и неровность, субхондральный склероз. Нередки изменения нижней части передней трети акромиона в виде неровности и дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава. У многих (но не у всех) больных отмечают кальцификацию мягких тканей в области плеча и сухожилий «вращающей манжеты» (рис. 13.5). При артрографии пораженного плечевого сустава у всех больных выявляются признаки частичного или полного разрыва этих сухожилий.
Примерно у половины больных находят рентгенологические изменения коленных суставов. В целом они напоминают остеоартроз: сужение суставной щели, субхондральный склероз; но остеофиты обычно невелики или отсутствуют. Обращают на себя внимание особенности локализации изменений, в отличие от первичного остеоартроза они преобладают в латеральной части коленного сустава. В отдельных случаях выявляется хондрокальциноз.
При исследовании синовиальной жидкости, полученной из коленных суставов, находят кристаллы гидроксиапатита, иногда вместе с кристаллами пирофосфата кальция. Реже рентгенологические изменения деструктивно-дегенеративного характера определяются со стороны тазобедренных, локтевых суставов или суставов плюсны.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагноз синдрома «плечо/коленный сустав Миль воки» не вызывает сомнений в тех случаях, когда у пациента пожилого

возраста имеются клинические и рентгенологические признаки деструктивной артропатии плечевого сустава, а при исследовании синовиальной жидкости (или синовиальной мембраны) выявляются кристаллы основных фосфатов кальция. На вероятность связи деструктивной артропатии плечевого сустава именно с отложением кристаллов этого состава указывает кальциноз периартикулярных тканей, но следует иметь в виду, что данный признак наблюдается не у всех больных и не патогномоничен для синдрома «плечо/коленный сустав Мильвоки».
Ряд клинических и рентгенологических проявлении данного синдрома сходен с изменениями при деструктивных поражениях плечевого сустава, наблюдающихся при некоторых болезнях периферической нервной системы (спинная сухотка, сирингомиелия, повреждения периферических нервов), при болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата, остеоартрозе, РА, серонегативных спондилоартритах (идиопатический анкилозирующий спондилит и др.), септическом артрите, ишемическом некрозе костей.

Лечение.

В большинстве случаев ограничиваются консервативными методами лечения — назначением НСПВП, локальным введением ГКС, проведением ЛФК. Эффект терапии обычно небольшой, сугубо симптоматический. Возможно хирургическое лечение (синовэктомия, атропластика, восстановление разорванных сухожилий), однако положительный результат таких операций обычно сохраняется недолго.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »