Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Ортопедическое лечение остеоартроза - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Роль ортопеда в лечении вторичного артроза достаточно хорошо определена: каждый больной артрозом крупных суставов должен быть проконсультирован им на предмет возможного оперативного вмешательства.

Ру малом стимулирует биосинтез протеогликанов и ГАГ, коллагена II типа, оказывая ингибирующее действие на катаболические процессы и синтез простагландинов.
Румалон выпускается в ампулах по 1 мл. Препарат вводят внутримышечно, через день, 25 инъекций на курс, повторными (через 6 мес) курсами при условии хорошей переносимости в течение 5 лет и более.
Показанием к назначению румалона также является только первичный ОА.
Фактор риска при назначении румалона — индивидуальная непереносимость препарата, проявляющаяся достаточно редко.
В последние годы получил распространение отечественный препарат артрон (мукосат), представляющий собой 10% раствор нативного хондроитинсульфата А и С. Артрон выпускается в ампулах по 2 мл и используется в указанной дозе через день, 25 внутримышечных инъекций на курс, с повторными курсами через 6 мес. Основным показанием для назначения артрона, как было установлено, является гонартроз I—II стадии (по I. Kellgren) при давности болезни до 5 лет. Препарат противопоказан при наличии у больных сопутствующих заболеваний с повышенной кровоточивостью.
Хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум и виартрил-S), бесспорно, предпочтительнее инъекционных препаратов.

Очевидно, что для достижения положительного эффекта при назначении препаратов с потенциальным патогенетическим действием необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях ОА, когда еще возможно восстановление хряща.
Несмотря на то что название данной группы лекарств — «хондропротективные препараты» — является слишком оптимистическим, оно сохраняется в современной ревматологии как наиболее полно отражающее механизм их действия.
Поскольку участие субхондральной кости в возникновении и прогрессировании ОА трудно переоценить, для улучшения состояния данного субстрата сустава используют лекарственные средства, уменьшающие стаз и улучшающие микроциркуляцию.

Известно, что факторами риска развития ОА являются синдром генерализованной гипермобильности суставов, травмы, аномалии развития костей нижних конечностей, дисплазии тазобедренного сустава.
Врожденные дефекты, лежащие в основе синдрома генерализованной гипермобильности суставов, приводят к механической слабости их капсульносвязочного аппарата. При этом синдроме нередко возникают вторичные синовиты, тендиниты, тендовагиниты. Нестабильность коленных суставов приводит к развитию вторичного ОА. При этом синдроме большое значение имеют профилактические мероприятия: правильный выбор профессии, не связанной с физическим перенапряжением, ограничения в занятиях определенными видами спорта, использование бандажей, эластичных наколенников, ортопедическая коррекция плоскостопия.
Травмы крупных суставов, особенно прямые, могут быть этиологическим фактором развития вторичного посттравматического гонартроза. Нужно относиться к травмам, особенно сопровождающимся подкожными гематомами, очень настороженно. Таким больным необходим 2—3-недельный домашний режим, назначение слабых дезагрегантов, например ацетилсалициловой кислоты (в дозе 0,35 г в сутки), с целью предотвращения расстройств в микроциркуляторном русле сустава.
Минимальные отклонения в строении коленного сустава, в частности неправильное соотношение осевых линий бедра и большеберцовой кости, могут являться причиной развития вторичного гонартроза. Например, вальгусное отклонение оси большой берцовой кости по отношению к оси бедра в норме составляет угол вальгуса 5°. Отклонения от этой нормы в ту или иную сторону на 2—3° могут играть патогенетическую роль в развитии гонартроза. Таким лицам необходимо рекомендовать тщательно следить за обувью, своевременно устранять износы каблуков, усиливающие анатомические аномалии.
Профилактика и консервативное лечение вторичного коксартроза, развивающегося вследствие аномалий развития тазобедренного сустава, напрямую связаны с квалификацией акушеров, ортопедов и микропедиатров, от которых зависит своевременная диагностика врожденного вывиха, подвывиха или дисплазии тазобедренного сустава и проведение соответствующего лечения с помощью отводящих шин типа Павлика или других модификаций.
Слабовыраженные дисплазии тазобедренного сустава клинически выявить у лиц молодого возраста трудно. Необходимо рентгенологическое исследование и точное измерение параметров строения тазобедренного сустава. Однако всех людей нельзя подвергнуть рентгенологическому исследованию при отсутствии клинических жалоб. В данном случае поможет тщательное измерение всех видов движений тазобедренного сустава (см. соответствующую главу) и при выявлении любых отклонений в двигательной функции тазобедренного сустава (особенно уменьшении наружной ротации) следует произвести рентгенологическое исследование, чтобы не упустить оптимальные сроки профилактического лечения.
Ниже речь пойдет о коксартрозе и методиках его хирургического лечения.
В шестидесятых и семидесятых годах в нашей стране наблюдался пик эндопротезирования тазобедренного сустава цельнометаллическим эндо протезом конструкции К. М. Сиваша при коксартритах и коксартрозах. Однако в связи с частыми и тяжелыми осложнениями в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах интерес к этой операции стал угасать и в настоящее время она применяется довольно редко.
В раде ортопедических клиник Москвы, Саратова использовались в свое время модели отечественных эндопротезов тазобедренного сустава, разработанные Шершером и И. И. Жаденовым. Но все эти модели цельнометаллические. Такое осложнение, как металлоз, т. е. инфильтрация окружающих тазобедренный сустав мягких тканей металлической пылью, возникающей в результате постоянного трения металлических поверхностей головки и вертлужной впадины, более часто возникает при работе указанных эндопротезов, чем эндопротезов, в которых узел скольжения состоит из пары металл—полиэтилен.
За последние 5 лет разработаны отечественные конструкции эндопротезов, близкие по своим биомеханическим параметрам западным образцам, например эндопротезу системы БИОМЕТ. Необходимо время (не менее 10 лет), чтобы достоверно оценить качество этих эндопротезов отечественного производства, особенно при таком заболевании, как коксартроз. Ведь больные коксартрозом весьма активны в отношении двигательного режима, что обусловливает достаточно большую механическую нагрузку на искусственный сустав в отличие от больных с системными поражениями опорнодвигательного аппарата, например при болезни Бехтерева или РА, у которых двигательная активность бывает весьма ограниченной, и поэтому эндопротезы тазобедренного сустава несут значительно меньшую механическую нагрузку.
Такая операция при коксартрозе, как чрезвертельная остеотомия, все еще пользуется популярностью у ортопедов, несмотря на паллиативный характер этого вмешательства.
При диспластическом коксартрозе применяется операция по созданию искусственной крыши вертлужной впадины с помощью костного аутотрансплантата или эндопротеза. Однако эта операция в лучшем случае дает временное облегчение от болей и тормозит прогрессирование коксартроза.
Некоторый интерес представляют те методики паллиативного оперативного лечения коксартроза, которые используют у больных с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. Применяется резекция тазобедренного сустава при коксартрозе тяжелой стадии (IV—V стадия). В качестве модификации этой операции можно оставить часть головки в верхнелатеральном отделе вертлужной впадины. Показанием к данным видам операции является тяжесть состояния больных, когда риск эндопротезирования велик и лучше воспользоваться более легкими, но в то же время и паллиативными операциями, после которых значительно уменьшаются боли в пораженном суставе.
Этой же цели, т. е. уменьшению боли в пораженном тазобедренном суставе, служит операция фенестрации широкой фасции бедра, в результате чего уменьшается давление на головку, улучшается региональное кровообращение и уменьшается боль.
Однако все эти разгрузочные, реконструктивные операции не решают проблему коксартроза, в патогенезе которого значительное место отводится врожденным дефектам опорно-двигательного аппарата, в частности в области самого тазобедренного сустава.

Хирургическое лечение гонартроза.

Проблема гонартроза, особенно осложненного вирусной установкой коленного сустава, является прерогативой ортопеда. Используют методы полной замены коленного сустава на искусственный, т. е. эндопротезирование, а также разгрузочно-корригирующие оперативные вмешательства — остеотомию с коррекцией оси голени в сочетании с артротомией и удалением нежизнеспособных участков кости и хряща.
В той стадии гонартроза, когда болевой симптом обусловлен стойким повышением внутрикостного давления, некоторые ортопеды используют метод экскохлеации субхондральной кости в сочетании с туннелизацией костно-мозгового канала большеберцовой кости. В результате этой операции на протяжении длительного времени исчезают боли, особенно ночные.
Для лечения варусной установки используют методики высокой остеотомии большой берцовой кости или обеих костей голени. Для фиксации костных отломков применяют различные конструкции фиксаторов, например Сиваша, Городниченко. В качестве костной распорки, заполняющей узкое пространство в виде расщелины, образующейся в результате коррекции оси голени между костными фрагментами, обычно используют костный аутотрансплантат, взятый из той же большеберцовой кости.
Эта методика, т. е. высокая остеотомия большеберцовой кости, может быть использована при варусной установке коленного сустава под углом не более 10°. При варусной установке коленного сустава под большим углом требуется остеотомия обеих костей голени и соответствующая надежная фиксация вплоть до использования наряду с металлоостеосинтезом и дополнительной гипсовой повязки. Из других методов фиксации применяют компрессионные аппараты типа Илизарова, толстые спицы Киршнера, проводимые крестообразно через оба фрагмента большеберцовой кости.
В заключение остановимся еще на одной методике оперативного лечения гонартроза в области феморопателлярного сочленения. Нами предложена оригинальная методика резекции и аутопластики надколенника с помощью поверхностной фасции на ножке области того же надколенника. Свыше 100 оперативных вмешательств, произведенных по этой методике по поводу вторичного гонартроза при артритах коленного сустава, показали высокую эффективность данной операции: у больных исчезли боли, улучшились движения в коленном суставе. Ни у одного больного в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось рецидивных артрозных изменений в резецированном надколеннике.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »