Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Болезни внесуставных мягких тканей - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВА 16
БОЛЕЗНИ ВНЕСУ СТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Общие положения.

К мягким тканям опорно-двигательного аппарата относят скелетные мышцы, их сухожилия и оболочки, связки, фасции, апоневрозы, синовиальные сумки, а также капсулы суставов (их фиброзную наружную часть). Эти ткани часто называют в несу ставными, хотя некоторые из этих анатомических структур расположены внутри сустава (например, крестовидные связки коленного сустава, проксимальная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча) или сообщаются с его полостью (например, синовиальные сумки в области некоторых суставов).
К сфере ревматологии принято относить не все заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, а лишь те из них, которые не обусловлены макротравмой, гноеродной инфекцией, злокачественными опухолями, неврологическими расстройствами. Четко отграничить «ревматические» заболевания мягких тканей от «неревматических» удается не всегда.
Хотя к настоящему времени клиническая картина большинства заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата описана исчерпывающе, этиология, механизмы развития и патоморфология остаются малоизученными. Это обусловлено несколькими обстоятельствами, главными из которых являются объективные трудности визуализации мягких тканей и верификации изменений, происходящих в них. Диагностика заболеваний мягких тканей и теперь основывается в большинстве случаев на анализе жалоб и результатах непосредственного осмотра, особенно данных пальпации. Пальцы ревматолога считают столь же ценным диагностическим «инструментом», как фонендоскоп кардиолога. Сходство функции отдельных анатомических элементов так называемой системы скелетная мышца — мышечно-сухожильное соединение — сухожилие (и его синовиальная оболочка) —энтезис (и нередко расположенная здесь сумка) приводит к тому, что изолированное повреждение каждого из них клинически проявляется сходно, подчас неотличимо, имитирует друг друга, а также заболевания лежащих рядом суставов или позвоночника. Методы визуализации мягкотканных анатомических структур малочисленны и малочувствительны. Лишь с внедрением ультразвукового сканирования и магнитно-ядерного резонанса мягких тканей наметился определенный прогресс в этом отношении, но разрешающие возможности этих методов, их чувствительность и специфичность при различных заболеваниях изучены пока недостаточно.
Верификация характера происходящих патологических изменений в мягких тканях и с помощью этих методов чаще всего невозможна. Проведение биопсий с клинической точки зрения небезразлично для пациента и нецелесообразно вследствие благоприятного течения большинства заболеваний этой группы. Показания к хирургическому вмешательству возникают нечасто, как правило, только в особо выраженных случаях и на поздних стадиях, так что морфологический и иной научно-исследовательский анализ получаемого при этом материала трудно осуществим.
С другой стороны, обнаруживаемые тем или иным методом изменения мягких тканей не всегда сопровождаются клиническими проявлениями. Известно, что частота энтезофитов позвоночника и периферического скелета закономерно нарастает по мере старения человека и значительно превосходит частоту клинических проявлений. Известно также, что частота обнаружения кальцинатов в мягких тканях плечевого сустава примерно одинакова у лиц с жалобами на боли в этой области и без каких-либо жалоб [Bosworth В. М., 1941].
Точную диагностику затрудняет известная тенденция к распространению патологических изменений, возникших первоначально в какой-либо одной анатомической структуре, на другие отделы той же сократительной системы или на расположенные по соседству иные анатомические образования (сумку, капсулу сустава и т. д.). Например, кальцинаты сухожилия надостной мышцы нередко распространяются на рядом лежащую субакромиальную сумку. Следствием как тендинита, так и бурсита области плечевого сустава может быть ретрактильный капсулит. До сих пор не закончена дискуссия о том, что первично при заболевании, называемом «щелкающий палец», — изменения сухожилий сгибателей пальцев или кольцевидной связки, под которой эти сухожилия проходят.
Существующие трудности в диагностике заболеваний мягких тканей сказываются на терминологии. Нередко одно и то же заболевание разными авторами обозначается по-разному. Не вдаваясь в обсуждение этого вопроса, необходимо отметить, что намечается тенденция отдавать предпочтение более точным с анатомической точки зрения терминам, например термину «тендинит надостной мышцы» перед термином «плечелопаточный периартрит».

Распространенность.

Считается, что среди всех ревматических болезней заболевания мягких тканей наиболее распространены. Однако эпидемиологические исследования проведены только в отношении небольшого числа отдельных из них. Среди промышленных рабочих одного из предприятий тендинит и сходные заболевания мягких тканей верхних конечностей выявлены в 11,7% случаев, их частота увеличивалась с возрастом, у лиц с большим стажем работы и при значительных физических нагрузках [McCormack R. et al., 1990]. Среди жителей одного из пригородов Цюриха, занятых в основном на промышленных предприятиях, частота плечелопаточного периартрита составила 8,9% случаев и была наибольшей в возрасте 51—60 лет. При обследовании лиц старше 70 лет в одной из общин в Англии тендинит вращающей манжеты плеча был диагностирован у 9,5% больных, разрыв сухожилий вращающей манжеты плеча — у 5,7%, «синдром столкновения плеча» — у 4,83%, а ретрактильный капсулит плечевого сустава — у 0,84% больных [Chard М. et al., 1991].
Изменения мягких тканей могут быть одним из проявлений системных заболеваний, в том числе воспалительных (РА, серонегативные спондилоартриты), эндокринных и метаболических (подагра, гиперлипидемии, сахарный диабет, гипотиреоз, охроноз и др.). Но значительно чаще они возникают вследствие локальных перегрузок, микро- травм и перенапряжения, особенно на фоне врожденных или приобретенных аномалий скелета (сколиоз и кифоз позвоночника, гипермобильный синдром, различия в длине конечностей, осевые деформации костей и т. п.), а также по мере происходящего с возрастом «изнашивания» мягких тканей.
Общие клинические проявления, основы диагностики и принципы лечения. Заболевания мягких тканей в преобладающем большинстве случаев сопровождаются локальными болевыми ощущениями, усиливающимися при строго определенных движениях, во время которых возникает напряжение (сокращение или растяжение) пораженной анатомической структуры. В ряде случаев, особенно при заболеваниях скелетных мышц, возможно сдавление проходящих рядом периферических нервов или сосудов с развитием парестезий и/или вазомоторных нарушений дистальнее места сдавления. Диагностика заболеваний мягких тканей основывается на осмотре, пальпации и воспроизведении болевых ощущений при целенаправленных активных или пассивных движениях. Характерен диссонанс между стойкими болями, нарушениями функции, с одной стороны, и отсутствием рентгенологических, лабораторных и других «объективных» изменений, с другой. Осмотр помогает в диагностике только поверхностно расположенных мягкотканных образований, в случае бурситов, при наличии ганглиев или тендовагинитов. Значительно чаще никаких видимых на глаз изменений не отмечается. Во многих случаях основное диагностическое значение имеет анатомически выверенная пальпация, в ходе которой выявляется болезненность пораженных мягких тканей. Локальность патологии при заболеваниях мягких тканей указывает на целесообразность проведения в первую очередь локальной терапии, эффективность которой является дополнительным подтверждением правильности диагноза.
При многих видах обсуждаемых заболеваний наиболее быстрый и выраженный эффект оказывает инъекционное введение ГКС. Следует отметить, что для введения в мягкие ткани предпочтение должно отдаваться нефторированным ГКС (гидрокортизону, метилпреднизолону и подобным), так как они реже вызывают местную атрофию мягких тканей, чем фторированные (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и т. д.). При введении лекарственных препаратов в область пораженных сухожилий, связок, энтезисов инъекционная игла должна быть направлена так, чтобы не вызвать дополнительное повреждение этих структур, а количество препарата должно быть небольшим (как правило, не более 1 мл).



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »