Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Заболевания скелетных мышц - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Среди различных заболеваний скелетных мышц наиболее часто встречается так называемый миофасциальный болевой синдром.

Миофасциальный болевой синдром.

Миофасциальный синдром является одной из наиболее частых причин болевых ощущений со стороны мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Источником локальных или иррадиирующих болей являются очаговые, одиночные или множественные изменения скелетных мышц, нередко сопровождающиеся вторичными также локальными изменениями в участке прилегающей фасции. Изменения чаще имеют функциональный, т. е. обратимый, характер и заключаются в возникновении контрактуры отдельной группы мышечных волокон. Но при длительном существовании контрактуры возможно постепенное развитие вторичных неспецифических дистрофических и фиброзных изменений в мышечных волокнах и покрывающей их фасции. В ряде случаев при морфологическом исследовании могут быть выявлены даже очаги гиалинового перерождения. Анатомическая локализация изменений мышц может быть самой различной. Наиболее часто они отмечаются в области шеи и нижней части спины. Вследствие значительной распространенности, ряда общих этиологических и патогенетических факторов миофасциальный болевой синдром нередко сопутствует другим заболеваниям мягких тканей, а также суставов и позвоночника.

Этиология и патогенез.

Основной причиной возникновения миофасциальных болей является хроническая перегрузка отдельных скелетных мышц или групп мышц в результате различных позных напряжений (длительное сидение или лежание в неудобной позе, работа в функционально невыгодном положении и т. п.), асимметрий скелета (различия в длине ног, искривление позвоночника и др.). К развитию миофасциального синдрома предрасполагают гиповитаминозы (особенно недостаток витаминов группы В, С и фолиевой кислоты), дефицит кальция, магния, железа и калия, гипотиреоз. Длительная перегрузка отдельных сократительных элементов скелетной мышцы может приводить к развитию их функциональной контрактуры. В этом участке мышцы постепенно развиваются метаболические нарушения, в начале приводящие к повышению микроциркуляции, а затем — к местной ишемии. Формируется стойкая нервно-мышечная дисфункция, сопровождающаяся сенсорной и/ или моторной гиперраздражимостью, что проявляется спонтанной болью и локальной болезненностью. В результате постоянного раздражения механорецепторов или болевых рецепторов в измененных миофасциальных структурах может возникать усиление фоновой активности нейронов спинного мозга, в которых конвергируются афферентные волокна от зон гиперраздражимости и от отдаленных от них зон; возникают отраженные (иррадиирующие) боли (Тревелл Д., Симонс Д., 1989].

Клиническая картина.

Основное проявление миофасциального синдрома — локальная боль в измененном участке мышцы и/или отраженная (иррадиирующая) боль, распространяющаяся на всю мышцу и/или на соседнюю анатомическую область. Боль обычно носит тупой и продолжительный характер, часто ощущается в глубине тканей. Интенсивность болей варьирует от небольшой (ощущение дискомфорта) до очень значительной. Характерно, что боль возникает или усиливается при сокращении или растяжении пораженной мышцы и сопровождается снижением силы сокращения и ограничением соответствующих движений. Типично также ощущение ригидности (скованности) пораженной мышцы, особенно после сна. Боль усиливается при физической нагрузке, на холоде и, как правило, ослабевает в тепле, в горячей ванне или в сауне. Отраженные боли нередко воспринимаются пациентом не столько как боли в мышцах, а как боли в костях, суставах или внутренних органах (например, в области сердца). В отличие от болевых ощущений, вызванных неврологическими заболеваниями, распространение болей при миофасциальном синдроме не имеет сегментарного характера, т. е. не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределению иннервации. Неврологических изменений, нарушений при электромиографии или при исследовании скорости проведения импульса по нерву не находят, кроме тех случаев, когда контрактура участка мышцы приводит к сдавлению проходящих рядом периферических нервов, как, например, при поражении лестничных мышц или грушевидной мышцы. Кроме болей, при миофасциальном синдроме возможны вегетативные нарушения в зоне пораженной мышцы или дистальнее: ощущение зябкости или чувство жара, отечности, не сопровождающееся объективными признаками отека тканей.
При осмотре пациентов с миофасциальными болями постоянно отмечают локальные, небольших размеров, резко болезненные при пальпации узелки и тяжи. Для их обнаружения необходима последовательная пальпация всех отделов скелетной мышцы, которая проводится скользящим движением указательного пальца поперек мышечных волокон. Иногда болезненность этих узелков и тяжей настолько выражена, что в момент пальпации пациент резко отстраняется от врача («симптом прыжка»). Болезненные узелки обычно четко отграничены от расположенных рядом неболезненных зон. Размеры уплотнения мышечных волокон обычно невелики, площадь их составляет 1—2 см2. Они сопоставимы с площадью кончика указательного пальца. Но иногда уплотнение ощущается как довольно протяженный тяж. Степень уплотнения может быть различной, от относительно небольшой до значительной, каменистой; иногда при пальпации таких узелков ощущается хруст.
Результаты морфологических исследований мышечных уплотнений противоречивы, во многих случаях изменения вообще не выявляются, в других описываются участки фиброза и даже гиалиноза мышечной ткани. Эти противоречия, видимо, отражают различные стадии течения заболевания. Этим же, вероятно, объясняются и различия в результате исследований локальной температуры и кровотока в участках уплотнений мышц, приводимых отдельными авторами. Помимо локальной болезненности при пальпации болезненных узелков, может возникать иррадиирующая боль, соответствующая по локализации спонтанным болевым ощущениям пациента. Каких-либо нарушений лабораторных показателей при миофасциальном синдроме не отмечается.

Рис. 16.1. Рентгенограмма плечевого сустава. Кальцификация сухожилия надостной мышцы (указано стрелкой).

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагностика болевых синдромов миофасциального происхождения основывается на клинических данных, в первую очередь на анализе особенностей болевых ощущений и результатах пальпации, а также на лечебном эффекте определенных процедур. При миофасциальном синдроме боли возникают или усиливаются только при сокращении или растяжении пораженной мышцы во время активных движений и не возникают (точнее менее выражены) при осторожных пассивных движениях. Ограничения активных движений обычно выражены умеренно, а пассивные движения не ограничены. Пальпация позволяет отличить болезненность самой мышцы от болезненности в области ее сухожилия, энтезиса или от изменений расположенных рядом костно-суставных структур. Эффективность локальной терапии является важным отличием болезненных уплотненных узелков при миофасциальном синдроме от так называемых болезненных точек при синдроме фибромиалгии. Необходимо отличать локальную болезненность мышц при миофасциальном синдроме от диффузной и распространенной болезненности различных тканей в данной области, которая может возникать при неврологических, психических расстройствах (например, при истерии), метаболических заболеваниях (остеомаляция, гиперпаратиреоз), при гипотиреозе, на фоне длительного приема кортикостероидов и вследствие ряда других причин.

Лечение.

Основной целью лечения является устранение очаговой контрактуры мышечных волокон. Это может быть достигнуто с помощью различных методов: растяжения пораженной мышцы после предварительной анестезии болезненных зон хлорэтилом и одновременно с локальным применением тепла; непосредственного введения новокаина (в сочетании с небольшим количеством гидрокортизона или без него) в эти зоны; мануальной терапии. Все указанные методы лечения характеризуются хорошим непосредственным эффектом. Нередко, однако, отмечаются рецидивы болей, основной причиной которых являются неустраненные предпосылки к развитию миофасциального синдрома или повторные локальные перегрузки и микротравмы мышц. Поэтому не менее важной задачей лечения является закрепление полученного непосредственного результата с помощью регулярных упражнений, направленных на поддержание нормальной функции пораженной мышцы, а также устранение или коррекция предрасполагающих к развитию миофасциального синдрома факторов.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »