Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Тендиниты и тендовагиниты - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

В клинике для обозначения различных изменений сухожилий чаще всего используют термин «тендинит» или, если сухожилие в зоне поражения окружено синовиальной оболочкой, то термин «тендовагинит». Морфологические исследования, однако, показывают, что типичные признаки воспаления в ткани сухожилия наблюдаются нечасто, они не всегда определяются и в случае преимущественного поражения синовиального влагалища сухожилия. Преобладают обычно дистрофические изменения: фибрилляции коллагеновых волокон, их расслоение, истончение и надрывы, фиброзно-хрящевая метаплазия, отложение кальциевых микрокристаллов, фиброз и гиалиноз. Тем не менее предлагаемые некоторыми авторами термины «тендопатия», «тендиноз» широкого распространения не получили.
Этиология. Причины тендинитов и тендовагинитов различны. Чаще изменения возникают вследствие локальной микротравматизации, особенно в тех анатомических областях, где сухожилия проходят над костными выступами или в естественных костно-фиброзных каналах. Сужение этих каналов является одной из основных причин патологии сухожильного аппарата плеча и кисти. Другой нередкой причиной развития тендинитов и тендовагинитов является кальцификация сухожилий. Кальцифицирующий процесс может развиваться в любых сухожилиях, но чаще всего отмечается в сухожилиях плеча (рис. 16.1). По данным D. Resnick, S. Nimayama (1988), кальцификацию сухожилий выявляют у 40—45% пациентов с болями в области плечевого сустава, хотя еще более часто кальцинаты в сухожилиях не сопровождаются клиническими проявлениями. Кальцификация может возникать на фоне уже имеющихся изменений сухожилий дистрофического характера (обычно им предшествует фиброзно-хрящевая метаплазия), но может быть и первичной, например при болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция.
Кальцинаты в сухожилиях обычно имеют кристаллическую структуру и состоят преимущественно из гидроксиапатита с примесью карбонатов кальция. Повреждение сухожилия связывают со способностью кальциевых кристаллов вызывать патологическую реакцию соединительной ткани вследствие секреции ее клетками различных цитокинов и медиаторов воспаления. Причины частого отсутствия клинических проявлений при кальцификации сухожилий, факторы, провоцирующие возникновение симптомов, и условия, способствующие спонтанному исчезновению кальцинатов, до сих пор неясны. Кальцинат в сухожилии может быть причиной сужения костно-фиброзных каналов (в области плеча, кисти или стопы), что приводит к дополнительному повреждению ткани сухожилия. В типичных случаях кальцинаты в сухожилии локализуются несколько отступя от места его прикрепления к кости. Необходимо отличать кальцинаты сухожилий от остеофитов и энтезофитов (оссификации мест прикрепления сухожилий к костям), а также от кальцификации других мягких тканей (сумок и мышц).
Поражение сухожилий в области плечевого сустава. Сухожилия мышц, участвующих в движении плеча, вследствие ряда анатомических и функциональных особенностей часто подвергаются изменениям. Преимущественно поражаются сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже — сухожилия подострой и подлопаточной мышц. Помимо кальцификации, наиболее частой причиной развития тендинитов в этой анатомической области является сужение «второго плечевого сустава», в результате чего развивается так называемый синдром столкновения плеча (impingement shoulder syndrome). Он характеризуется повреждениями сухожилий надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также субакромиальной сумки. Так называемый второй плечевой сустав образован снизу головкой плечевой кости, а сверху — нижней поверхностью акромиального отростка лопатки и ключично-акромиального сустава, а также натянутой между акромиальным и клювовидным отростками лопатки связкой (lig. coracoacromiale).

Рис. 16.2. Так называемый второй плечевой сустав.
1 — клювовидный отросток лопатки; 2 — ключично-акромиальный сустав; 3 — акромиальный отросток лопатки; 4 — субакромиальная и поддельтовидная сумки (условно объединены); 5 — сухожилие надостной мышцы; 6 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 7 — дельтовидная мышца; 8 — клювовидно-акромиальная связка.
Внутри этого пространства расположены сухожилие надостной мышцы, прикрепляющееся к большому бугорку плечевой кости и покрытое сверху субакромиальной сумкой, а также проксимальная часть сухожилия длинной головки бицепса плеча (рис. 16.2, а, б).
К сужению так называемого второго плечевого сустава приводят изменения в области переднего края акромиона и особенно нижней поверхности передней его части (остеофиты, энтезофиты, неровности), коракоакромиальной связки (утолщение, особенно в месте прикрепления к акромиону) или ключично-акромиального сустава (остеоартроз, костные разрастания его нижней поверхности), а также изменения проходящих здесь сухожилий и/ или субакромиальной сумки. Вследствие этого при подъеме руки вперед и вверх, особенно выше горизонтального уровня, могут возникать повторные микротравмы субакромиальной сумки и сухожилий, что приводит к развитию бурсита и/или тендинита (тендовагинита). Некоторые авторы считают «синдром столкновения плеча» одной из основных причин хронических заболеваний мягких тканей плеча и особенно надрывов и разрывов сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Клиническая картина «синдрома столкновения плеча» может быть различной в зависимости от того, какие сухожилия и в какой степени повреждены, имеется или нет субакромиальный бурсит. Но всегда отмечаются боли в переднебоковой области плечевого сустава, усиливающиеся при подъеме руки выше горизонтального уровня, а также ограничения движений, выполняемых при участии надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча. Выделяют три стадии этого синдрома. В I стадии отмечается обратимый отек и гиперемия поврежденных сухожилий. Клинические проявления возникают эпизодически только при значительной физической перегрузке и полностью проходят самостоятельно или под влиянием консервативного лечения. Во II стадии формируются хронические изменения со стороны сухожилий (тендинит, тендовагинит) и субакромиальной сумки (ее утолщение и фиброз), клинические проявления обостряются при повышении физической активности. Третья (III) стадия характеризуется разрывами сухожилий (полными или частичными), чаще сухожилия надостной мышцы.
На всех стадиях выявляется характерный клинический симптом, так называемая болезненная дуга (симптом столкновения, импинджемент-симптом). Он исследуется в положении больного сидя. Врач стоит за пациентом, одной рукой предотвращает вращение лопатки, а другой поднимает за плечо руку больного вперед и вверх (иногда вперед, в среднем положении между элевацией и отведением). Симптом считается положительным, если в момент прохождения большого бугорка головки плечевой кости под акромиальным отростком (в промежутке от 80 до 120°) возникает боль. Болезненная дуга может выявляться не только при синдроме столкновения, но и при других заболеваниях мягких тканей плеча, например при кальцинозе сухожилий надостной мышцы, миофасциальных изменениях этой или дельтовидной мышцы. Более специфическое диагностическое значение имеет «тест столкновения» («импинджемент-тест»): через несколько минут после введения 10 мл 1% раствора ксилокаина под переднюю часть акромиального отростка боль при проверке импинджемент-симптома проходит или значительно снижается.
Некоторые конкретные причины развития данного синдрома могут быть установлены при рентгенологическом исследовании области плеча: неровности и деформации большого бугорка головки плечевой кости, остеофиты на нижней поверхности передней части акромиального отростка, изменения его формы (чрезмерная загнутость вниз), оссификаиия прикрепляющейся в этом месте коракоакромиальной связки, а также кальцификаты в области сухожилия надостной мышцы, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча или в области субакромиальной сумки. Поздним рентгенологическим признаком полного разрыва сухожилия надостной мышцы является сужение расстояния между головкой плеча и акромиальным отростком лопатки, смещение головки вверх по отношению к выемке лопатки и эрозии передней части акромиона. Но чаще рентгенологические изменения не выявляются или минимальны, к тому же рентгенография не позволяет охарактеризовать состояние мягких тканей. С этой целью бывают полезны ультразвуковое исследование, магнитноядерный резонанс и контрастная артрография плечевого сустава.

Лечение.

В I стадии данного синдрома проводят только консервативное лечение: НСПВС (внутрь и место), локальное введение кортикостероидов, ЛФК. Во II стадии лечение преимущественно также консервативное, хирургическое вмешательство проводится только при стойком сохранении симптоматики в течение не менее 18 мес и состоит в удалении утолщенной субакромиальной сумки и разрезе коракоакромиальной связки доступом через дельтовидную мышцу. Возможно также осуществление хирургического вмешательства через артроскоп. ВIII стадии эффективно только хирургическое лечение, объем которого определяется при ревизии так называемого второго плечевого сустава (передняя акромиопластика, восстановление сухожилий и др.).
Сужение «второго плечевого сустава» является основной причиной надрыва и разрыва сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча. Этому способствуют существующие в данных сухожилиях зоны пониженного кровоснабжения. Полному разрыву сухожилий обычно предшествуют его истончение в «ишемической зоне», частичные надрывы и отдельные перфорации. Клинические проявления в этих случаях неспецифичны, они могут соответствовать признакам упорного тендинита пораженных сухожилий плеча или ретрактильного капсулита, плохо поддающихся консервативному лечению.

Рис. 16.3. Контрастная артрограмма в норме (а) и при разрыва сухожилия надостной мышцы (б). Стрелками показано проникновение контраста в подакромиальную и поддельтовидную сумки. Объяснения в тексте.

В случае острого возникновения полного разрыва сухожилия надостной мышцы (обычно после падения пациента на выставленную вперед руку) возникает клиническая картина псевдопареза: активное отведение руки невозможно, а пассивно отведенная рука не удерживается пациентом и падает «как плеть». Чаще же острых явлений не возникает, отмечаются выраженные постоянные боли и ограничения движений в пораженном плече — картина, сходная с клиникой ретрактильного капсулита. Разрыв сухожилия надостной мышцы приводит к подвывиху головки плечевой кости вверх и непосредственному контакту с акромиальным отростком лопатки, что устанавливается при рентгенографии. Поскольку данное сухожилие надостной мышцы составляет часть капсулы плечевого сустава, при артрографии выявляется проникновение контраста из полости сустава в субакромиальную сумку (рис. 16.3, а, б). Дефект сухожилия может быть выявлен также при ультразвуковом или магнитно-ядерном исследовании тканей плеча.
Рис. 16.4. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Разрыв сухожилия длинной головки бицепса плеча сопровождается смещением сокращенного брюшка этой мышцы в локтевую ямку, что отчетливо видно при осмотре, особенно при попытке больного напрячь бицепс (рис. 16.4).
Тендинит надостной мышцы. При изолированном тендините надостной мышцы (например, вследствие кальцификации сухожилия) отмечаются боли в передней и средней части дельтовидной области, усиливающиеся при активном отведении руки в сторону и вверх и при отведении руки против сопротивления; пассивные движения, как правило, не ограничены; болезненна пальпация области прикрепления сухожилия к большому бугорку плечевой кости. Нередко отмечается содружественное поражение субакромиальной сумки, что можно установить с помощью ультразвукового исследования. Дифференциальный диагноз проводят с изменениями ключично-акромиального сустава (артрит, ОА), сдавлением надлопаточного нерва в месте его прохождения над остью лопатки, миофасциальными изменениями дельтовидной мышцы или самой надостной мышцы, патологией ее энтезиса.
Тендинит подостной мышцы. Боль в этом случае отмечается обычно в передней области плечевого сустава. Болезненна и ограничена активная наружная ротация плеча (особенно выполняемая против
сопротивления; пассивная ротация не нарушена), можно выявить болезненность по задней поверхности большого бугорка плечевой кости. Дифференциальный диагноз проводится с миофасциальными изменениями подостной мышцы, а также с тендинитом и миофасциальным поражением малой круглой мышцы, которая расположена рядом с подостной мышцей и выполняет ту же функцию.
Тендинит подлопаточной мышцы. Боль отмечается преимущественно в задней области плечевого сустава и плеча. Болезненна и ограничена активная внутренняя ротация плеча (пассивная ротация не нарушена), болезненна пальпация малого бугорка плечевой кости. При редких разрывах подлопаточной мышцы больной не способен оторвать кисть заведенной за спину руки от туловища.
Тендинит (тендовагинит) длинной головки двуглавой мышцы плеча (биципитальный тендинит). Патологические изменения почти исключительно отмечаются в той части сухожилия, покрытой синовиальным влагалищем, которая проходит по межбугорковой бороздке плечевой кости и по переднелатеральной части головки плеча перед входом в полость плечевого сустава. К развитию биципитального тендинита могут предрасполагать некоторые анатомические варианты строения и приобретенные изменения межбугорковой бороздки (небольшая — менее 3 мм — ее глубина, остеофиты и т. д.).
Характерна боль в переднелатеральной части головки плеча и вдоль верхней части плеча. Боль усиливается при движениях, в которых участвует длинная головка бицепса: сгибание локтевого сустава и наружная ротация предплечья. Пальпация сухожилия обычно болезненна. Возможно развитие подвывиха сухожилия. В этом случае при определенных движениях (обычно во время наружной ротации отведенного плеча) возникают щелчок и резкая боль в плече. Следствием тендинита длинной головки бицепса могут быть разрывы этого сухожилия, что сопровождается отчетливой клинической картиной.
Диагностика основывается в основном на клинических данных. При рентгенографии можно иногда выявить кальцинаты сухожилия, которые обычно располагаются в области его прикрепления к верхнему бугорку впадины лопатки или во внесуставной части, ближе к месту соединения сухожилия и мышцы. В последнем случае кальцинаты лучше видны на снимках, выполненных при наружной или внутренней ротации плеча, а также в аксиальной проекции. В ряде случаев могут быть отмечены рентгенологические изменения межбугорковой бороздки плеча и деформации бугорков плечевой кости.
Поражение сухожилий в области локтевого сустава. Синдром болей в области латерального надмыщелка плеча (латеральный эпикондилит плеча, «теннисный локоть»). Симптомокомплекс, включающий боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, возникающую или усиливающуюся при пронации — супинации и/или сгибании — разгибании предплечья и разгибании кисти, особенно в случае выполнения этих движений с определенным усилием, а также болезненность при пальпации в зоне болей, нередко обозначают термином «латеральный эпикондилит плеча» или «теннисный локоть». На самом деле данный симптомокомплекс обусловлен изменениями мягких тканей, а не самого латерального надмыщелка плечевой кости. Причем сходные клинические проявления наблюдаются при изменениях сухожилий (и их энтезисов) различных мышц, которые прикрепляются к латеральному надмыщелку плечевой кости или рядом с ним, а также при миофасциальных изменениях самих мышц, в том числе: супинатора предплечья (m. supinator), плечелучевой мышцы (m. brachioradialis), длинного и короткого лучевых разгибателей запястья (m. extensor radialis longus и brevis), локтевой мышцы (m. anconeus) и латеральной головки трехглавой мышцы плеча.
Морфологическая картина. При морфологических исследованиях пораженных тканей у больных латеральным эпикондилитом плеча преимущественно отмечают изменения проксимального сухожилия общего разгибателя кисти. Они неспецифичны и аналогичны изменениям сухожилий вращающей манжеты плеча при различных формах плечелопаточного периартрита. Выявляются увеличение содержания гликозаминогликанов, участки трансформации ткани сухожилия в фиброзный хрящ (в ряде случаев с их кальцификацией) и костеобразование в месте энтезиса; признаки воспаления (небольшая лимфоидная инфильтрация и отдельные гигантские клетки) наблюдаются только в единичных случаях. Патологические изменения дегенеративно-дистрофического характера (кистозная, фибриноидная дегенерация, частичные разрывы, фиброз) в ряде случаев отмечают также (или преимущественно) в области мышечно-сухожильного соединения.
Указанная морфологическая картина не может считаться полной, так как исследованию обычно подвергается материал, полученный во время хирургических операций, выполняемых только у отдельных больных при особенно выраженных формах эпикондилита и только после длительной и безуспешной консервативной терапии. Таким образом, термин «латеральный эпикондилит плеча» является собирательным понятием, отражающим наличие характерного болевого синдрома в области латерального надмыщелка плеча, который может быть обусловлен тендинитом, энтезопатиями, изменениями скелетных мышц, а нередко комбинацией изменений отдельных мягкотканных структур.

Клиническая картина.

Данный синдром развивается преимущественно в возрасте между 40 и 60 годами, чаще страдает доминирующая рука. Игра в теннис, действительно, нередко приводит к развитию болей в наружной части локтевого сустава (особенно у начинающих игроков среднего возраста), но среди всего числа причин она составляет менее 5% случаев. Основными же этиологическими факторами являются травма (микротравма) и перегрузки различных отделов сухожилий указанных выше мышц или самих этих мышц.
Боли в зоне латерального надмыщелка плечевой кости, усиливающиеся при напряжении пораженных сухожилий или мышц, со временем могут появляться при самых небольших нагрузках и резко затрудняют обычные бытовые функции: ношение небольшого груза в руке, нарезание хлеба, поворот ключа в замке, раздевание и одевание и т. п. Локализация пальпаторной болезненности зависит от анатомического источника болей; в ряде случаев она распространяется на значительные области прилегающих мышц.
Диагностика синдрома несложна. Необходимо в каждом случае стараться выявлять конкретные источники болей, что достигается с помощью анатомически выверенной пальпации и установления связи болевых ощущений с определенными движениями, которые приводят к изолированному сокращению тех или иных мышц (разгибателей кисти, плечелучевой мышцы, супинатора предплечья, локтевой мышцы или латеральной головки трицепса). Тестирование движений следует проводить в условиях сопротивления, оказываемого врачом. При поражении сухожилий разгибателей кисти обычно выявляется симптом Томсена: больной не может (из- за возникающих резких болей) противодействовать попытке врача согнуть разогнутую и сжатую в кулак кисть больной руки (разогнутой в локтевом суставе). Детальное определение зоны болезненности и ее соотношения с отдельными мягкотканными структурами имеют важное значение для проведения локальной терапии. При рентгенологическом исследовании можно в отдельных (редких) случаях выявить энтезофиты. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями локтевого сустава, компрессией лучевого нерва и заднего внутрикостного нерва.
Лечение включает временную иммобилизацию кисти и предплечья, исключение на время нагрузок и локальное применение НСПВС или других противовоспалительных средств, ультразвук или фонофорез гидрокортизона, местное инъекционное введение глюкокортикостероидов. Последний метод лечения проводят после предварительного уточнения зоны болезненности и ее связи с конкретными мягкотканными структурами так, чтобы введение препарата было точно направленным. Непосредственный результат лечения любого из указанных методов обычно удовлетворительный, но часты рецидивы. При неэффективности консервативной терапии, частых рецидивах, выраженном болевом синдроме проводят хирургическое лечение.
Синдром болей в области медиального надмыщелка плечевой кости («медиальный эпикондилит плеча», «локоть игрока в гольф»). Симптомокомплекс, включающий боль в области медиального надмыщелка плечевой кости, возникающую или усиливающуюся при сгибании пальцев, кисти и/или пронации предплечья, особенно в случае выполнения этих движений с определенным усилием, а также болезненность при пальпации в зоне болей. Данный симптомокомплекс обусловлен различными изменениями мышц и их сухожилий (миофасциальный синдром, энтезопатии, тендинит), прикрепляющихся к медиальному надмыщелку плечевой кости, в том числе поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superfacialis), лучевого и локтевого сгибателей кисти (m. flexor carpi radialis и ulnaris), длинной ладонной мышцы (т. palmaris longus), круглого пронатора предплечья (m. pronator teres).
Тендиниты и тендовагиниты в области запястья и кисти. Тендовагиниты в области тыла запястья развиваются обычно вследствие перегрузки сухожилий, травм этой области, но чаще всего — в результате сужения естественных анатомических каналов, образованных костями запястья и расположенной над ними тыльной связки запястья (lig. аcuatum carpi dorsalis или retivaculum extensorum), в которых проходят разделенные фасциальными перегородками сухожилия ряда мышц в синовиальных влагалищах-(рис. 16.5).
Тендовагиниты данной области принято обозначать по названиям каналов, в которых они проходят.
Тендовагинит первого тыльного канала (тендовагинит длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц, синдром де Кервена) (рис. 16.6). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 40—60 лет, у женщин в 7—8 раз чаще, чем у мужчин. Причинами обычно являются изменения, приводящие к сужению первого канала тыльной связки запястья и патология самих сухожилий (тендинит, тендовагинит), например, при их кальцификации, а предрасполагающими факторами — некоторые варианты строения первого канала тыльной связки запястья, характеризующиеся его некоторым сужением. Ряд авторов считают, что вне зависимости от причин патогенез синдрома де Кервена общий — трение сухожилий в суженном костно-фиброзном канале. Поэтому заболевание иногда называют стенозом первого канала тыльной связки запястья.


Рис. 16.5. Анатомические костно-фиброзные каналы тыла кисти.
1 — сухожилия длим мой отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц; 2 — сухожилия лучевых разгибателей кисти; 3 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 4 — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; 5 — сухожилие разгибателя мизинца; 6 — сухожилие локтевого разгибателя кисти; 7 — retinaculum extensorum.

Рис. 16.6. Анатомия I костно-фиброзного канала тыла кисти.
1 — retinaculum extern отит; 2 — сухожилие длинной отводящей большой палец мышцы; 3 — сухожилие короткой разгибающей большой палец мышцы.
Морфологическому исследованию при этом заболевании преимущественно подвергалась тыльная связка запястья, обязательно рассекаемая во время хирургических вмешательств. Она обычно утолщена вследствие гиалиноза коллагеновых волокон и образования хрящеподобной ткани; отмечено также разрастание сосудов, а иногда наличие воспалительных клеточных инфильтратов.

Клиническая картина.

Характерны жалобы на боль в области дистального отдела предплечья с лучевой стороны или в зоне шиловидного отростка. Болевые ощущения сначала отмечаются только при форсированном отведении и разгибании большого пальца или при крайнем отведении кисти в локтевую сторону, но иногда могут быть и в покое. Позже боли возникают даже при минимальных движениях указанного рода. Уже на ранних стадиях отмечают припухлость мягких тканей, которая начинается проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, имеет вытянутую овоидную форму и распространяется на анатомическую табакерку, сглаживая ее контуры. Боль резко усиливается при попытке осуществить приведение разогнутого большого пальца и отведение кисти в локтевую сторону против сопротивления, оказываемого врачом. На этом основан симптом Финкельштейна [Finkelstein Н., 1930], выявляющийся при этом заболевании почти во всех случаях: при отведении врачом в локтевую сторону кисти больного, сложенной в кулак так, что большой палец плотно прикрыт остальными пальцами, возникает резкая боль в пораженной области.

Дифференциальный диагноз проводят с остеоартрозом первого пястно-фалангового и особенно запястно-пястного или ладьевидно-трапециотрапециевидного сочленений, который, впрочем, нередко сочетается с синдромом де Кервена. Изменения указанных суставов устанавливаются при осмотре, пальпации и рентгенографии; боли в этих случаях отмечаются при всех движениях большого пальца, характерной припухлости в области шиловидного отростка лучевой кости не находят. Боль около шиловидного отростка и нарушения отведения большого пальца могут вызывать ганглии в области анатомической табакерки. Их отличают на основании пальпации, так как ганглии имеют правильную, округлую форму и плотноэластическую консистенцию. Боли в той же области могут быть вызваны изменениями сухожилия плечелучевой мышцы, которое прикрепляется поблизости; нарушений движений большого пальца при этом не отмечается. Боли вблизи шиловидного отростка лучевой кости могут быть вызваны компрессией поверхностной ветви лучевого нерва в месте его выхода между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя кисти.

В этом случае, помимо болей, всегда отмечаются парестезии, усиливающиеся при проведении пробы Тиннеля (постукивание неврологическим молоточком по предплечью на 5—6 см проксимальнее шиловидного отростка), имеется болезненность, но нет припухлости в области анатомической табакерки.
Тендовагинит второго тыльного канала. В этом канале проходят сухожилия лучевых разгибателей кисти (длинного и короткого). Характерна боль в области основания тыла кисти с лучевой стороны при натяжении пораженных сухожилий: сжатии пальцев в кулак, сгибании кисти или ее отклонении в лучевую сторону с нагрузкой. Отмечаются локальная болезненность в этой области и нередко небольшая припухлость. Стенозирующий теносиновит лучевых разгибателей кисти может быть причиной развития так называемого синдрома перекреста.
Тендовагинит третьего тыльного канала. Здесь расположено сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Отмечается боль на тыле основания кисти при движениях большого пальца, в особенности при сопротивлении активному разгибателю согнутой дистальной фаланги. При пальпации выявляется болезненность по ходу пораженного сухожилия на тыле основания кисти, может быть небольшая припухлость в этой области.
Тендовагинит четвертого тыльного канала. В данном канале расположены сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца. Тендовагинит проявляется болевыми ощущениями в центральном отделе основания тыла кисти, возникающими при движениях пальцев, особенно при их разгибании против сопротивления. Там же может быть припухлость мягких тканей.
Тендовагинит пятого тыльного канала. В этом канале отдельно проходит сухожилие разгибателя мизинца. Для тендовагинита характерны боль в области лучелоктевого сустава при движениях со сгибанием, супинацией кисти, а также при движениях V пальца, локальная болезненность у лучевого края головки локтевой кости и локальная припухлость.
Тендовагинит шестого тыльного канала. При
поражении проходящего в этом канале сухожилия локтевого разгибателя кисти развиваются боли в области шиловидного отростка локтевой кости, усиливающиеся при отведении кисти в лучевую сторону (особенно при сочетании с тыльным разгибанием) и ее ротации. Одновременно могут быть жалобы, характерные для сдавления проходящей в этом же канале дорсальной (поверхностной) ветви локтевого нерва. При осмотре обычно выявляются припухлость над шиловидным отростком локтевой кости, болезненность в этой области при пальпации, утолщение сухожилия локтевого разгибателя кисти. Заболевание иногда неточно называют локтевым стилоидитом.

Лечение.

Основное значение в лечении тендовагинитов первого — шестого тыльных каналов запястья имеет введение глюкокортикостероидов под тыльную связку в соответствующий канал. При синдроме де Кервена вкол иглы производят на 2,5— 3 см проксимальнее от верхушки шиловидного отростка. Инъекцию при необходимости повторяют через 8—10 дней тем же доступом или, производя вкол иглы на 0,5—1 см дистальнее от щитовидного отростка и также направляя препарат под тыльную связку. При отсутствии эффекта от данного метода лечения в течение 1—2 мес, частых рецидивах тендовагинитов проводят хирургическую декомпрессию суженного канала и при необходимости синовэктомию.
Синдром перекреста. Под этим названием, а также под другим, неточным названием «хронический крепитирующий синовит кисти и запястья» описывают поражение мягких тканей в зоне так называемого перекреста — места пересечения двух групп сухожилий: длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого его разгибателя, с одной стороны, и лежащими под ними длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти — с другой. Заболевание чаще всего возникает при непривычной работе, требующей многократных и стереотипных движений кисти и пальцев. По одним данным, заболевание обусловлено воспалением рыхлой соединительной ткани (паратенона) возле сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца. В связи с этим это заболевание предлагалось называть крепитирующим паратеноитом. По другим сведениям, первичен стенозирующий теносиновит лучевых разгибателей кисти (сужение II тыльного канала кисти), а изменения паратенона на уровне перекреста вторичны. Характерны боли и болезненная припухлость мягких тканей в нижней части предплечья по его тыльно-лучевой поверхности, а также крепитация, возникающая при движениях кисти со сжатыми в кулак пальцами; ослабление силы руки.
Боль усиливается при движениях пальцев и кисти. Припухлость имеет 8— 12 см в длину и 3—4 см в ширину, локализуется по лучевому краю нижней части предплечья и распространяется наискось к локтевому краю, не доходя до него; проксимальная граница припухлости не поднимается выше средней трети предплечья, а дистальная обрывается у шиловидного отростка лучевой кости. Крепитация отчетливо ощущается при пальпации зоны поражения в первые несколько суток заболевания, а затем исчезает.
В лечении используют иммобилизацию кистевого сустава с выключением движений I пальца (он противопоставляется II и III пальцам) в течение 7— 8 дней. Авторы, считающие данное заболевание паратеноитом, рекомендуют повторное проведение новокаиновых блокад — введение 25—30 мл 0,25% раствора новокаина в зону припухлости мягких тканей каждый день в течение 3 дней подряд, а в

Рис. 16.7. Анатомия сухожилий ладонной поверхности кисти (а) и запястного канала (б).
1 — запястная связка; 2 — срединный нерв; 3 — сухожилия сгибателей пальцев.
дальнейшем — использование согревающих компрессов с мазью Вишневского. Те же, кто рассматривают синдром перекреста как следствие стенозирующего теносиновита лучевых разгибателей кисти, считают целесообразным повторное введение глюкокортикостероидов во второй канал тыла кисти. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят хирургическое вмешательство: декомпрессию второго тыльного канала с синовэктомией измененной синовиальной оболочки лучевых разгибателей кисти.
Тендовагиниты в области ладонной поверхности запястья чаще обусловлены сужением запястного канала, образованного костями запястья и натянутой над ними поперечной связкой — удерживателем сгибателей пальцев и кисти (retinaculum flexorum). В запястном канале проходят сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев, лучевого сгибателя кисти, длинного сгибателя I пальца, а также срединный нерв (рис. 16.7).
Тендовагинит лучевого сгибателя кисти. В этиологии заболевания основную роль играют прямые и непрямые закрытые травмы, повторяющиеся перегрузки, а также сдавление при иммобилизации кистевого сустава (по поводу различных повреждений этого сустава и пальцев) гипсовыми повязками. При оперативных вмешательствах по поводу этого заболевания чаще находят не тендовагинит, а разрастание соединительной ткани вокруг сухожилия, спаяние его с подлежащими тканями (паратеноит), истончение сухожилия. Типичны боли с ладонно-лучевой стороны основания кистевого сустава при движениях в нем. Боли резко усиливаются при пассивном сгибании кисти или сгибании ее с сопротивлением, иногда иррадиируют в предплечье и кисть. Могут отмечаться защелкивание и даже блокирование кистевого сустава. Отмечается умеренная припухлость по ходу сухожилия лучевого сгибателя кисти, его болезненность при пальпации.
Лечение заключается во введении глюкокортикостероидов в канал лучевого сгибателя кисти. Вкол иглы осуществляется на 1—1,5 см проксимальнее проксимальной запястной борозды, затем иглу проводят в дистальном направлении вдоль внутреннего края сухожилия. При неуспешности консервативного лечения осуществляют вскрытие запястного канала и декомпрессию измененного сухожилия.
Защелкивающийся палец — синдром, характеризующийся болезненными затруднениями движений пальца кисти и его защелкиванием в положении сгибания.

Развивается преимущественно в среднем возрасте, чаще у женщин. В этиологии основное значение имеет хроническая профессиональная или бытовая травматизация мягких тканей ладони и пальцев кисти. Наиболее частой причиной защелкивания пальца считают утолщение кольцевидной связки (lig. annulare), которая фиксирует сухожилия сгибателей к ладонной поверхности проксимального отдела основной фаланги. Утолщение связки препятствует свободному скольжению покрытых синовиальным влагалищем сухожилий сгибателей пальца, вызывает локальное их утолщение, которое и приводит к возникновению феномена защелкивания. При гистологическом исследовании кольцевидной связки выявляют ее значительное утолщение, обусловленное гиалинозом и фиброзно-хрящевой метаплазией соединительной ткани, а в менее измененных участках — многочисленные капилляры и (непостоянно) небольшую круглоклеточную инфильтрацию.
Некоторые авторы, считая указанный механизм развития защелкивающегося пальца единственным, предлагают называть данный синдром стенозирующим лигаментитом кольцевидных связок пальцев (М. А. Элькин). Но первичной причиной данного синдрома могут быть изменения в сухожилиях сгибателей пальцев (тендинит), их синовиальных оболочках (тендовагинит, что наблюдается, например, при РА), ганглии. Кроме того, синдром защелкивающегося пальца описан при изменениях коллатеральных связок в области пястно-фаланговых суставов, травматическом разрыве капсулы этих суставов, наличии аномальных сесамовидных косточек в этой области, смещении (подвывихе) сухожилия разгибателя пальца.
Клинические проявления развиваются постепенно. Сначала отмечается только небольшая боль при сгибании и разгибании пальца. Боль возникает также при давлении на основание пальца с ладонной стороны какого-либо предмета, удерживаемого в руке. При пальпации этой области постоянно определяется участок локальной болезненности, особенно отчетливой при полном разгибании пальца. В этом месте обычно прощупывается плотное узелковое образование диаметром до 5 мм, которое смещается вверх и вниз вслед за движениями пальца. Со временем присоединяются затруднения при сгибании и особенно при разгибании пальца в его основании до определенного угла, заклинивание, которое удается преодолеть дополнительным усилием мышц.
В момент преодоления препятствия, особенно при разгибании, возникают щелчок и боль. Щелчок слышен на расстоянии, ощущается при пальпации ладони в месте заклинивания пальца. Могут развиваться болезненность и припухлость тканей всего пальца с ладонной стороны (тендовагинит). В последующем для выведения пальца из защелкнутого положения необходимы все большие усилия, может требоваться помощь здоровой руки, а иногда возникает фиксированная сгибательная контрактура, которую можно устранить только хирургическим путем. Может быть поражен один или несколько пальцев, как на одной (чаще на доминирующей, обычно правой), так и на обеих руках. Намного чаще отмечается защелкивание I пальца, реже III и IV, другие пальцы поражаются редко.
Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях, а также непосредственном наблюдении защелкивания и пальпаторном выявлении болезненного узелкового утолщения в основании пальца с ладонной стороны, которое смещается при его движениях. Следует отметить, что для данного синдрома характерно не щелканье, а именно защелкиванье пальца.
Помимо защёлкивания пальца, на уровне пястно-фалангового сустава возможно развитие такого же феномена на уровне проксимального межфалангового сустава вследствие аналогичных изменений сухожильно-связочного аппарата в этой области.
В начальных стадиях заболевания, когда еще не отмечается постоянного защелкиванья пальца, применяется иммобилизация его с помощью съемной лонгеты в положении легкого сгибания в сочетании с тепловыми физиотерапевтическими процедурами (парафин, озокерит, диатермия, УФО и т. п.) и/или инъекции кортикостероидов под кольцевидную связку (обычно не более 2—3). Пациент должен избегать механического давления на пораженную область как в быту, так и на работе, использовать в этот период перчатки или другие защитные приспособления. Упорное течение заболевания, отсутствие стойкого эффекта от консервативного лечения являются показаниями к хирургическому рассечению кольцевидной связки.
Тендинит подвздошно-поясничной мышцы. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы проходит под пупартовой связкой, перекидывается через срамной бугорок лонной кости и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Тендинит этой мышцы возникает после травм таза или бедра и характеризуется болями в верхней части бедра, затрудняющими ходьбу, болезненностью при сгибании бедра, а также болезненными щелчками, возникающими во время полного разгибания тазобедренного сустава (в этот момент сухожилие перекидывается через срамной бугорок).

Лечение.

Введение глюкокортикостероидов под пупартову связку рядом со срамным бугорком.
Тендовагинит сухожилий малоберцовых мышц. Причиной тендовагинита чаще является стеноз фиброзно-костных каналов, в которых проходят сухожилия этих мышц. Один из них расположен возле латеральной лодыжки, а другой в области латеральной поверхности пяточной кости.
Характерна боль в латеральной части нижней трети голени или в области голеностопного сустава. Отмечается болезненность и иногда отек под дистальной частью малоберцовой кости, кзади и книзу от латеральной лодыжки, в ряде случаев распространяющийся по ходу сухожилий малоберцовых мышц на стопу (вдоль наружного ее края или над костями предплюсны). Боль усиливается при эверсии (подъеме внутреннего края) стопы против сопротивления.
Лечение заключается во введении глюкокортикостероидов в область того фиброзно-костного канала, изменения которого приводят к развитию тендовагинита.
Тендинит пяточного (ахиллова) сухожилия. Причинами заболевания чаще являются перегрузки икроножной мышцы, микротравмы сухожилия вследствие ношения тесной обуви с высоким задником, а предрасполагающим фактором — высокий поперечный свод стопы (полая стопа). Чаще первоначально поражается окружающий сухожилие тонкий слой хорошо кровоснабжаемой соединительной ткани (перитенон). Характерны боли при натяжении пяточного сухожилия, локальная болезненность, иногда припухлость по ходу нижней части сухожилия. Может отмечаться «шум трения», ощущаемый при пальпации измененной части сухожилия во время сгибания и разгибания стопы. При длительном существовании тендинита пяточного сухожилия может развиться кистозная муциновая дегенерация ткани сухожилия с формированием узелков в его толще.

Лечение.

Введение глюкокортикостероидов около пораженной части сухожилия.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »