Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Бурситы - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Различают синовиальные сумки, являющиеся нормальными анатомическими структурами и обычно располагающиеся в местах повышенного трения сухожилий или мышц о фасции, кости, связки, другие сухожилия или кожу, и сумки, формирующиеся в процессе жизни человека под влиянием определенных обстоятельств, например при аномалиях развития или деформациях костей, ношении тесной обуви и т. п. Сумки, существующие в норме, могут воспаляться в ответ на одномоментную травму или хроническую микротравматизацию в результате различных воспалительных заболеваний опорно- двигательного аппарата (РА, серонегативные спондилоартриты и др.), вследствие отложения кристаллов различного состава (уратных или кальциевых). Некоторые сумки, расположенные в области суставов (особенно коленного, тазобедренного, локтевого), иногда соединяются с их полостью, поэтому возможно развитие бурсита вследствие синовита соответствующего сустава. Обратная последовательность распространения воспаления наблюдается намного реже, так как существует клапанный механизм, предупреждающий попадание экссудата из полости сумки в полость сустава. Сумки, формирующиеся в патологических условиях, как правило, изменены изначально.

Клинические проявления бурситов, в случае поверхностного расположения измененной сумки, характеризуются появлением содержащего жидкость, округлого образования в мягких тканях, имеющего четкие границы. Бурсит может сопровождаться резкими болями, а может быть совершенно безболезненным или вызывать только дискомфорт. В случае глубокого расположения воспаленной сумки клиническая картина обычно ограничивается болями, возникающими или усиливающимися при определенных движениях (напряжении тех мышц, сухожилия которых проходят над или прикрепляются около данной сумки) или давления на патологически измененную сумку. Диагностика глубоко расположенных бурситов осуществляется с помощью ультразвукового исследования или с помощью магнитно-ядерного резонанса.
Лечение бурситов состоит в эвакуации экссудата и введении глюкокортикостероидов (при неинфекционной этиологии).
Бурситы в области плечевого сустава. Изолированный бурсит субакромиальной и/или поддельтовидной сумок (эти сумки в норме нередко соединены между собой) развивается редко, обычно вследствие отложения кристаллов гидроксиапатита (см. болезнь отложения основных фосфатов кальция). Иногда кальцификация субакромиальной сумки не сопровождается клиническими проявлениями и выявляется при случайном рентгенологическом исследовании. Намного чаще субакромиальный бурсит развивается одновременно с тендинитом надостной мышцы при так называемом синдроме столкновения плеча (см. выше) или вследствие перемещения кальциевых кристаллов, первично располагающихся в сухожилии этой мышцы. Клиническая картина субакромиального бурсита в этих случаях неотличима от признаков тендинита надостной мышцы, и только повторное рентгенологическое исследование может установить постепенное изменение локализации кальцинатов.
Кальцифицирующий бурсит плеча следует отличать от опухолевидного кальциноза, который изредка отмечается в мышцах возле плечевого сустава. Причины этого заболевания неизвестны, иногда оно может быть следствием различных наследственных дефектов метаболизма, сопровождающихся повышением уровня фосфатов и 1,25-дигидроксивитамина D в крови. Несмотря на значительные по размерам отложения кальция, клинические проявления опухолевидного кальциноза часто отсутствуют. При рентгенологическом исследовании отмечаются массивные, как бы разделенные на дольки, отложения кальция в мышцах около плечевого сустава, которые не связаны с самим суставом или с плечевой костью.
Бурситы в области локтевого сустава. Наиболее часто отмечается воспаление сумки, расположенной подкожно около локтевого отростка (бурсит олекранона). Основные причины — травмы этой области или различные заболевания локтевого сустава, с которым может сообщаться данная сумка. Бурсит олекранона обычно хорошо заметен при осмотре и редко сопровождается значительной болью и ограничением движений в локтевом суставе. Следует иметь в виду, что в случае травмы, сопровождающейся повреждением кожи или при выраженных болевых ощущениях, значительных местных признаках воспаления необходимо проведение микробиологического исследования жидкости, содержащейся в сумке, для исключения инфекционной природы бурсита.
Бурситы в области тазобедренного сустава. Вертельный бурсит. Под этим названием описывается патология по крайней мере трех синовиальных сумок, расположенных в области большого вертела бедренной кости в местах прикрепления к нему ягодичных мышц. Вертельный бурсит развивается преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Иногда он вызывается отложением кристаллов гидроксиапатита (в этом случае при рентгеновском исследовании обнаруживается кальцификация), но чаще является следствием локальных микротравм или перегрузок тазобедренного сустава, особенно у лиц со сколиозом позвоночника или при остеоартрозе соответствующего тазобедренного или коленного сустава. Характерна боль в области тазобедренного сустава с наружной стороны, распространяющаяся вдоль латеральной части бедра. Боль усиливается при ходьбе (особенно во время первых шагов, в дальнейшем боли могут несколько уменьшаться), в положении лежа на соответствующем боку. Начало может быть острым, а боль — очень сильной, значительно ограничивающей ходьбу. Но чаще клинические проявления развиваются постепенно. Активные движения в тазобедренном суставе болезненны, особенно наружная ротация и отведение, выполняемые при оказании сопротивления врачом, но пассивные движения, как правило, не ограничены и малоболезненны. Отмечается болезненность при пальпации области пораженной сумки. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и должен быть подтвержден ультразвуковым исследованием, так как сходные клинические проявления отмечаются при более часто встречающихся энтезопатиях ягодичных мышц, а также мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae), прикрепляющейся к большому вертелу.
Подвздошно-поясничный бурсит. Подвздошно- поясничная сумка (bursa iliopsoas, иногда ее называют также подвздошно-гребешковой сумкой) расположена между одноименной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава, кнаружи от бедренного сосудисто-нервного пучка. Сумка имеет довольно большие размеры, нередко сообщается с полостью тазобедренного сустава, поэтому одной из причин ее воспаления могут быть различные заболевания этого сустава. Более частой причиной развития подвздошно-поясничного бурсита является травма этой области.
Характерны боль в области тазобедренного сустава, усиливающаяся при его разгибании и иногда при сгибании, жалобы на хромоту, а также щелчки при движениях в тазобедренном суставе. Боль может иррадировать в бедро и сопровождаться парестезиями вследствие сдавления бедренного нерва. Значительное увеличение размеров сумки может приводить к появлению опухолевидного образования в паху, напоминающего грыжу, или к сдавлению бедренной вены с отеком нижней конечности. Растянутая сумка иногда распространяется внутрь таза, не вызывая симптомов, или сдавливает мочевой пузырь или толстый кишечник. Диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании или контрастной артрографии тазобедренного сустава.
Седалищный или седалищно-ягодичный бурсит. Седалищная сумка расположена между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей. Бурсит данной локализации вызывается травмой или длительным сидением на твердой поверхности («ягодица ткачей»). Характерна боль в области ягодицы, иногда иррадиирующая вдоль задней поверхности бедра вниз и усиливающаяся в положении лежа или сидя; болезненна пальпация около седалищного бугра. Диагноз должен подтверждаться ультразвуковым исследованием, так как частой причиной болей в данной области является энтезопатия двуглавой мышцы бедра.
Бурситы в области коленного сустава. Подколенный бурсит (подколенная киста или киста Бейкера). Этим термином обозначают воспаление полуперепончато-икроножной сумки (bursa semimembranosusgastrocnemius), которая расположена в подколенной области и примерно в 40% случаев соединена с полостью коленного сустава. Это сообщение действует по типу одностороннего клапана, который позволяет синовиальной жидкости из коленного сустава проникать в подколенную сумку, но обратный ход жидкости чаще всего невозможен. В большинстве случаев подколенный бурсит возникает вторично при различных заболеваниях и повреждениях коленного сустава, сопровождающихся синовитом. Иногда — преимущественно у детей и подростков — может наблюдаться первичное воспаление подколенной сумки, обычно после локальной травмы. Характерны дискомфорт и чувство растяжения в подколенной области, возникающие или усиливающиеся при полном сгибании и/или разгибании коленного сустава; боли нетипичны. При осмотре, особенно в положении больного стоя, определяется округлое выпячивание в подколенной ямке, которое при пальпации ощущается как содержащее жидкость малоболезненное или безболезненное кистовидное образование. В случае значительного скопления жидкости подколенная сумка может растягиваться и спускаться вниз по голени между поверхностным и глубоким слоем мышц, вызывая увеличение объема тканей верхней части голени, пастозность или даже отек стопы (псевдотромбофлебит), иногда вследствие венозного стаза может развиться истинный флеботромбоз. В ряде случаев происходит разрыв кисты с распространением ее содержимого в межфасциальные пространства голени, что сопровождается резкой болью, развитием болезненного отека мягких тканей в нижней части голени, а иногда эритемой кожи в этой области. Спустя некоторое время отек проходит, но может в течение длительного времени оставаться пигментация кожи в области медиальной лодыжки.
Диагностика подколенной кисты основывается на данных пальпации, контрастной артрографии коленного сустава (отмечается попадание контраста в растянутую подколенную сумку) или ультразвукового исследования (позволяет выявить кисту даже при небольших ее размерах). Ультразвуковое исследование позволяет также оценить кровоток в глубоких венах голени, что бывает необходимо при подозрении на сопутствующий флеботромбоз. Диагноз также может быть подтвержден при чрезкожной пункции кисты (получают типичную синовиальную жидкость). Дифференциальный диагноз проводится с воспалением синовиальной сумки, расположенной в месте прикрепления двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости, а также с опухолевым кальцинозом мягких тканей в подколенной области.

Лечение.

Вводят глюкокортикостероиды в коленный сустав, а при недостаточном эффекте — непосредственно в кисту. Рецидивирование подколенной кисты при отсутствии хронического заболевания коленного сустава является показанием для хирургического иссечения воспаленной сумки.
Препателлярный бурсит. Препателлярная сумка расположена между нижней половиной надколенника и кожей. Бурсит этой локализации возникает обычно вследствие микротравм, особенно при частом вставании на колени («болезнь домашних работниц») и легко определяется при осмотре разогнутой в коленном суставе конечности. При пальпации отмечается содержащее жидкость, слегка болезненное образование.
Инфрапателлярный бурсит. Инфрапателлярная синовиальная сумка расположена между собственной связкой надколенника и большеберцовой костью, может иногда соединяться с полостью коленного сустава и диагностируется при наличии ограниченного выпячивания по обе стороны от связки надколенника, содержащего жидкость.

Бурсит «гусиной лапки». Под этим названием описывается патология нескольких расположенных рядом (ниже медиальной части коленного сустава) сумок. Одна из них — bursa anserina — лежит между коллатеральной медиальной связкой коленного сустава и прикрепляющейся к верхнемедиальной части большеберцовой кости «поверхностной гусиной лапкой» (pes anserinus superfacialis), являющейся объединенным сухожилием полусухо жильной, портняжной и стройной мышц. Другая — полумембранозная сумка (bursa semimembranosus) — расположена между сухожилием полумембранозной мышцы (до его разделения на три части, называемого глубокой «гусиной лапкой» — pes anserinus profundus) и медиальной головкой икроножной мышцы. Бурсит «гусиной лапки» развивается преимущественно у женщин среднего или пожилого возраста, имеющих избыточную массу тела, при варусной деформации голеней, нередко сопутствует остеоартрозу коленных суставов. Характерна боль с медиальной стороны коленного сустава, ниже суставной щели, усиливающаяся при стоянии, пальпаторная болезненность в этой области; значительное увеличение размеров воспаленной сумки наблюдается редко. Заболевание следует отличать от нередко встречающегося тендинита мышц, сухожилия которых составляют «поверхностную гусиную лапку», от изменений самих этих мышц (миофасциальный синдром). Указанные заболевания нередко сопутствуют друг другу, поэтому для диагностики поражения мягких тканей в этой анатомической области целесообразно проведение ультразвукового исследования, позволяющего уточнить состояние синовиальных сумок. Необходимо учитывать, что в медиальной части коленного сустава, несколько выше суставной щели, расположена одна из наиболее часто встречающихся при синдроме фибромиалгии болезненная точка (зона).



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »