Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Заболевания фасций и апоневрозов - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

В практике ревматолога наиболее часто встречаются фибробластические заболевания фасций и апоневрозов, а также локальные фасцииты, преимущественно фасциит широкой фасции бедра.
Фибробластические болезни мягких тканей. Фибробластические болезни или фиброматозы — группа заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата, при которых наблюдается опухолевидная пролиферация соединительной ткани. Фиброматозы занимают промежуточное положение между доброкачественными фиброзными изменениями (например, при узелковом фасциите) и фибросаркомой. В отличие от первых изменения при фиброматозе имеют тенденцию к распространению в пределах одной ткани (фасции, апоневроза или мышцы). При фиброматозе не отмечают атипизма клеток, метастазирования. Фиброматозы разделяют на поверхностные (фасциальные) и глубокие (мышечно-апоневротические). К первым относят ладонный, подошвенный фиброматозы, фиброматоз полового члена и фиброзные «подушечки» в области проксимальных межфаланговых суставов кистей (knuckle pads), к глубоким — псевдосаркоматозный фиброматоз различных локализаций.
Ладонный фасциальный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена) характеризуется развитием фиб- розирования ладонной фасции и фасции пальцев кисти.
Ладонная фасция включает ладонный апоневроз, который состоит из двух слоев. В толстом поверхностном слое коллагеновые пучки имеют продольное направление и являются продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы. В менее толстом глубоком слое коллагеновые пучки расположены поперечно и являются продолжением связки — удерживателя сухожилий-сгибателей кисти. Дистальная часть поверхностного слоя продолжается в фасцию пальцев, покрывающую сухожилия длинных сгибателей пальцев и прикрепляющуюся с одной стороны к коже, а с другой — к дистальной части влагалища сухожилий. К ладонной фасции также относят поверхностную метакарпальную (иначе, межпальцевую) связку, которая располагается поперечно в основании пальцев. Фиброматоз этих двух последних анатомических структур имеет важное значение в формировании сгибательных контрактур пальцев.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагается наличие генетической предрасположенности к болезни Дюпюитрена, так как это заболевание нередко встречается у членов одной семьи (чаще у женщин). Известна повышенная частота развития контрактуры Дюпюитрена при алкоголизме, у больных идиопатической эпилепсией и сахарным диабетом; причины этого неясны. В происхождении заболевания может иметь значение повторная микротравматизация ладонной фасции. Контрактура Дюпюитрена может быть следствием альгодистрофии кисти, а также наблюдаться в финале заболеваний и повреждений периферических нервов верхних конечностей. В происхождении этой формы заболевания воспаление не играет роли. Но известна возможность развития ладонного фасциита с последующим формированием контрактуры Дюпюитрена у больных РА. Преходящий ладонный фасциит (без формирования контрактуры Дюпюитрена) отмечается иногда при ревматической полимиалгии, а также при так называемом синдроме ладонный фиброматоз-полиартрит, который чаще всего является следствием паранеопластического процесса.
При морфологическом исследовании в узелковых утолщениях ладонного апоневроза отмечают скопление фибробластов, а в остальных участках измененной ладонной фасции — плотную почти бесклеточную волокнистую ткань, состоящую из коллагеновых волокон и напоминающую сухожилие. Значительно уменьшается число рыхлых соединительнотканных и жировых прослоек, характерных для нормальной структуры апоневроза. Иногда узелки измененной ладонной фасции спаяны с кожей.
Распространенность заболевания велика, популяционная частота достигает 1—3% случаев. Контрактура Дюпюитрена преимущественно развивается после 40 лет, у мужчин примерно в 3—10 раз чаще, чем у женщин.

Клиническая картина.

Наиболее ранние проявления — безболезненные тяжи или узелки в толще кожи или под ней в области ладони ближе к пястно-фаланговым суставам, чаще всего в ульнарной части одной или обеих кистей, у большинства — в районе IV пальца. При осмотре можно отметить некоторое ограничение пассивного разгибания соответствующего пальца. Могут быть болевые ощущения, дискомфорт, чувство натянутости, стягивания ладони при движениях пальцев, утренняя скованность. Эволюция болезни непредсказуема. Постепенно (обычно медленно, в течение нескольких лет) развивается сгибательная контрактура в области пястно-фалангового сустава, ранее всего IV пальца, а затем в убывающем порядке — V, III и II пальцев. Во многих случаях изменения кистей симметричны. В отдельных случаях сгибательные контрактуры пальцев очень значительны, резко нарушают функции кисти. Известны случаи сочетания контрактуры Дюпюитрена с аналогичным процессом в подошвенной фасции и/или в фасции, расположенной между спонгиозной и кавернозной частью полового члена, а также с так называемыми подушечками в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей.
Контрактуру Дюпюитрена следует отличать от врожденных сгибательных контрактур пальцев кистей (обычно V или II пальца, в области проксимального межфалангового сустава), при которых не наблюдается утолщения ладонной фасции и пястно-фаланговый сустав находится в положении переразгибания. Внешне сходные изменения могут отмечаться после травм (особенно ожогов), сопровождающихся рубцовыми изменениями тканей кисти, при центральных и периферических параличах, заболеваниях сухожильного аппарата кисти.
Синдром «ладонный фиброматоз-полиартрит» описан и чаще встречается у больных злокачественными опухолями яичника, а также при злокачественных опухолях других локализаций. Характерно довольно быстрое развитие напоминающих контрактуру Дюпюитрена изменений кистей, а также полиартралгий, иногда сопровождающихся признаками воспаления соответствующих суставов, обычно слабо или умеренно выраженных. В отличие от контрактуры Дюпюитрена обычно отмечаются боли, болезненность и диффузное утолщение сухожилий-сгибателей кисти или пальмарной фасции. В ряде случаев синдром «ладонный фиброматоз-полиартрит» может опережать клинические проявления опухолей. Известны описания развития этого синдрома при неопухолевых гинекологических заболеваниях, а также при тиреоидите Хашимото.
Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена, как правило, неэффективно. В ряде случаев, особенно в ранней стадии заболевания, когда отдельные узелковые утолщения ладонной фасции недавно появились, отмечаются боли и болезненность этих узелков при пальпации, введение глюкокортикостероидов непосредственно в фиброзные узелки может привести к уменьшению их размеров и стиханию болей. Применяются также тепловые локальные процедуры, растягивающие упражнения, ультразвук или фонофорез гидрокортизона. Хирургическое лечение проводится обычно только при резко выраженных сгибательных контрактурах пальцев, значительно нарушающих функцию кисти и заключается в фасциотомии, частичной или полной фасциоэктомии. Непосредственные результаты этих операций обычно удовлетворительные, но относительно часто наблюдаются рецидивы заболевания.
Фиброзные «подушечки» пальцев (knuckle pads). Под этим названием описывают фиброзное утолщение мягких тканей в тыльной части одного или нескольких проксимальных межфаланговых суставов кисти.
Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин на 4—6-й декаде жизни, оно может сопутствовать контрактуре Дюпюитрена. Гистологические изменения аналогичны тем, которые наблюдаются в узелках при контрактуре Дюпюитрена.
Узелковое утолщение мягких тканей над проксимальными межфаланговыми суставами обычно не сопровождается болевыми ощущениями и не нарушает движения в них. Изменения, как правило, не прогрессируют со временем и не требуют лечения.
Подошвенный фасциальный фиброматоз. Это
заболевание называют еще синдромом Леддерхозе [Ledderhose, 1897]. Оно встречается обычно у относительно молодых лиц, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Гистологические изменения аналогичны тем, которые отмечаются в ладонной фасции при контрактуре Дюпюитрена.
При осмотре и пальпации области подошвы под кожей обнаруживают один или несколько безболезненных узелков различных размеров проксимальнее головки основной фаланги I пальца, плотно прикрепленных к медиальной части подошвенной фасции. Болевых ощущений обычно не бывает, так как узелки находятся вне зоны основной нагрузки массой тела. Контрактуры пальцев, как правило, не развиваются. Прогрессирование отмечается редко.
Лечения в преобладающем большинстве случаев не требуется. Следует отметить, что после хирургического удаления измененной подошвенной фасции часто отмечаются рецидивы с более генерализованным поражением плантарной фасции.
Псевдосаркоматозный фиброматоз. Псевдосаркоматозным фиброматозом (псевдосаркоматозный фасциит, агрессивный фиброматоз, периостальный десмоид) называют неметастазирующую фибробластическую опухоль мягких тканей, которая в отличие от других фиброматозов нередко вовлекает в процесс подлежащие кости. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще от 18 до 30 лет, локализуется как в поверхностных, так и в более глубоких фасциях, а также в скелетных мышцах различных анатомических областей, чаще в области верхних конечностей. При морфологическом исследовании определяются узелки, содержащие большое количество фибробластов, в которых иногда наблюдаются митозы (что в ряде случаев дает ошибочный повод для диагностики саркомы), а также примесь гигантских многоядерных клеток и гистиоцитов. Межклеточное вещество миксоидное.
Заболевание развивается исподволь, иногда ему предшествуют локальные травмы. В области мягких тканей той или иной анатомической области появляются узелки диаметром 1—2 см, единичные или множественные. Они имеют тенденцию к медленному росту, распространяясь по межмышечным соединительнотканным прослойкам. Боли наблюдаются непостоянно, более свойственны дискомфорт, ощущение уплотнения мягких тканей. При осмотре определяются участок узелкового уплотнения в мягких тканях на разной их глубине, локальная болезненность. Иногда развиваются ограничения движения в рядом расположенных суставах. При контакте фиброматозно-измененных тканей с костью возможно развитие ее краевого эрозирования, точнее участка в давления с фестончатым краем; периостальная реакция отсутствует.
Основной метод лечения — хирургический — эксцизия измененных тканей. Возможны рецидивы.
Локальные фасцииты. Фасциит широкой фасции бедра (синдром илиотибиального тракта). Илиотибиальным, или подвздошно-большеберцовым, трактом называют утолщенную часть широкой фасции бедра, начинающуюся над капсулой тазобедренного сустава и прикрепляющуюся к латеральному мыщелку бедра, большеберцовой кости и головке малоберцовой кости. Синдром илиотибиального тракта развивается при локальной перегрузке, травмах; к возникновению заболевания предрасполагает варусная деформация голеней.
Клиническая картина характеризуется жалобами на ощущения дискомфорта и боли в латеральной части бедра. Неприятные ощущения отмечаются обычно в широкой зоне — от уровня тазобедренного сустава до наружной части коленного сустава. Они усиливаются во время вставания с низкого кресла (особенно после продолжительного отдыха) и постепенно уменьшаются во время ходьбы. Иногда при движениях тазобедренного сустава отмечаются щелчки.
Диагноз устанавливается путем дополнительного натяжения илиотибиального тракта. Пациент лежит на здоровом боку на краю кушетки, выпрямленную больную ногу слегка сгибают в тазобедренном суставе и, надавливая рукой сверху на область голеностопного сустава, опускают ногу вниз, ниже уровня кушетки; в этот момент появляется боль. Пальпация вдоль илиотибиального тракта болезненна. Синдром илиотибиального тракта нужно отличать от заболеваний мягких тканей в области большого вертела бедренной кости (бурсит, энтезопатии), решающую роль играет пальпация.
Лечение заключается в локальном применении мазей, содержащих НСПВС, и/или во введении небольшого количества кортикостероидов в наиболее болезненные области.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »