Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Остеопороз - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

ГЛАВА 17
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

ОСТЕОПОРОЗ
Остеопороз — одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета человека. Частота заболевания повышается с возрастом, поэтому увеличение продолжительности жизни и рост числа пожилых людей, особенно женщин, сопровождаются возрастанием значимости проблемы остеопороза.
«Остеопороз — заболевание, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к повышенной ломкости кости и как следствие к увеличению риска переломов» (Конференция по остеопорозу, Копенгаген, 1990 г.).
Эпидемиология. Остеопороз выявлен у 75 млн человек в США, странах Европы и Японии. Установлено, что одна из каждых трех женщин в постклимактерическом периоде и более половины всех лиц в возрасте 75—80 лет страдают остеопорозом. Последствия остеопороза в виде переломов позвоночника и трубчатых костей обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности среди лиц пожилого возраста, что приводит к большим материальным затратам. В США ежегодно регистрируется около 1,5 млн переломов, включая 250 000 переломов проксимального отдела бедра, свыше 500 000 переломов позвоночника и 300 000 переломов дистального отдела предплечья [Peack W., 1988]. Общие потери от остеопороза и остеопоротических переломов костей составили в США в 1983 г. 6,1 млрд долл. [Johnell О. et al., 1992]. В 1985 г. в Великобритании было зарегистрировано 43 220 случаев перелома шейки бедренной кости и подсчитано, что, если ситуация не изменится, то к 2000 г. их число возрастет до 117 000 [Dixon A. S. I., 1992]. Прямые больничные расходы при переломе шейки бедренной кости в Великобритании в 1987 г. составили 160 млн фунтов стерлингов, а ежегодные потери от этих переломов, включая необходимую медицинскую и социальную помощь, составляют примерно 600 млн фунтов стерлингов [Fogelman J., Ryan Р., 1991].
Распространенность остеопороза в большинстве стран мира оценивалась на основании эпидемиологических исследований частоты переломов. Кривая распределения частоты переломов трубчатых костей в популяции имеет бимодальный характер, первый пик отмечается у детей в возрасте до 15 лет, затем происходит снижение и следующий подъем начинается после 50 лет, причем крутизна его возрастает с увеличением возраста. Переломы у детей и подростков связаны, как правило, с травмой, спортивной или транспортной, и более часты у мальчиков, чем у девочек. Основная локализация этих переломов — диафизы длинных костей конечностей, состоящих преимущественно из кортикальной костной ткани. Переломы в старших возрастных группах имеют отличительные особенности: они локализуются в костях, преимущественно содержащих трабекулярную костную ткань, более часты у женщин по сравнению с мужчинами, их частота резко возрастает с увеличением возраста. Остеопороз может быть причиной переломов любой локализации, но наиболее характерны переломы проксимального отдела бедра, тел позвонков и дистального отдела предплечья.
К остеопоротическим переломам бедренной кости относят переломы проксимального ее отдела (шейка и межтрохантерная область). Показатели смертности, инвалидности и материальных затрат на лечение при переломах бедра превышают аналогичные показатели при всех других остеопоротических переломах.
Частота переломов проксимального отдела бедра возрастает экспоненциально с увеличением возраста и составляет в возрасте 80 лет 1200 случаев на 100 000 жителей у женщин и 400 случаев у мужчин [Cummings S. et al., 1985]. Переломы этой локализации отмечаются в 2—3 раза чаще у женщин по сравнению с мужчинами и в 3—4 раза чаще у лиц с белым цветом кожи по сравнению с лицами с черным цветом кожи. Высокая частота переломов проксимального отдела бедра зарегистрирована среди европеоидной популяции жителей США (99/ 100 000), в Скандинавских странах, Великобритании, Бельгии, Израиле и в некоторых азиатских странах, промежуточная — в странах Средиземноморья, Восточной Европы и жителей США испанского происхождения, а наиболее низкая — в Южной Африке (6/100 000).
Среди европейских стран наибольшая частота переломов бедренной кости вблизи тазобедренного сустава отмечена в Швеции (1391 случаев у женщин и 575 случаев у мужчин в расчете на 100 000 жителей в возрасте 50 лет и старше), в Исландии 544 и 148 случаев, соответственно) и в Великобритании (388 и 144 случая соответственно), а наиболее низкая — в Югославии, Турции и Польше (109 и 61 случай соответственно) [Johnell J. et al., 1992].
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что распространенность переломов проксимального отдела бедра среди жителей европейских стран уменьшается с севера на юг и с запада на восток; она в большинстве стран (за исключением Югославии и Турции) значительно выше у женщин по сравнению с мужчинами. В России в двух городах (Ярославль и Электросталь) частота переломов бедренной кости составила 61 на 100 000 жителей, соотношение мужчины/женщины было в этих городах 1:1,5 и 1:2 [Михайлов Е. Е. и др., 1995].
В последние два десятилетия в европейских странах отмечено возрастание частоты переломов проксимального отдела бедра. Так, за последние 30 лет в Швеции частота этих переломов увеличилась в 2 раза. Аналогичная тенденция выявлена в Бельгии, Норвегии, Испании, Италии и Греции [Lyritis G. Р., 1991]. В противоположность этим данным частота переломов в Рочестере (США) за последние 25 лет не изменилась.
Точные данные о распространенности остеопоротических переломов тел позвонков получить трудно, так как в большинстве случаев они протекают бессимптомно. Этим, возможно, объясняются различия в опубликованных данных. Так, в исследовании, проведенном в Дании, полный компрессионный перелом тела хотя бы одного позвонка (уменьшение его высоты на всем протяжении) выявлен у 4,5% женщин в возрасте 70 лет и старше, кроме того, у 18% женщин этого же возраста отмечены другие типы деформации тел позвонков, характерные для остеопороза. Переломы тел позвонков отмечены у 10% женщин старше 80 лет в США. Подсчитано, что в этой стране по крайней мере один перелом позвоночника развивается ежегодно более чем у 5 млн жителей; 45% из них составляют лица в возрасте от 85 до 89 лет; у женщин переломы этой локализации выявляются в 6 раз чаще, чем у мужчин [Melton L. J., 1988].
В последние годы с целью получения объективных данных о частоте переломов позвоночника в Европе было предпринято многоцентровое, многонациональное исследование остеопороза, в котором принимал участие и Институт ревматологии РАМН. Исследование проводилось по единому дизайну, предусматривающему унифицированные методы сбора и обработки информации. Диагностика переломов проводилась на основании сравнения полученных морфометрических показателей высоты тел позвонков с контрольными данными. В исследование были включены более 17 000 мужчин и женщин в возрасте от 50 до 79 лет из популяционных выборов 38 центров в 18 европейских странах. Частота переломов тел позвонков у женщин в среднем по всем центрам составила 12% и варьировала от 6,2% (Чехия) до 20,7% (Швеция). У мужчин частота переломов тел позвонков составила в среднем 12,2% и колебалась от 7,5% (Россия) до 19,8% (Испания, Лас Пальмос) [Беневоленская Л. И., 1995; Деквекер Я., 1995]. Наиболее высокая распространенность переломов данной локализации была в странах Скандинавии (Норвегия, Швеция), значительные различия выявлены как между отдельными регионами Европы, так и внутри их. Частота переломов увеличивалась с возрастом и у мужчин, и у женщин, но у женщин это увеличение было более выражено.
Переломы дистального отдела предплечья являются наиболее частой локализацией переломов среди женщин с белым цветом кожи в США и в Северной Европе в возрасте до 70 лет. Исход этих переломов, как правило, благоприятный, они вызывают значительно меньшие функциональные нарушения по сравнению с переломами области бедра.
Патофизиология. Двумя главными детерминантами, определяющими риск развития остеопороза, являются величина массы костной ткани, накапливаемая к возрасту 30—40 лет и скорость ее последующего снижения. Эти две составляющие в свою очередь находятся под влиянием большого количества генетических и средовых факторов (факторов риска), основные из которых приведены ниже.
Факторы риска остеопороза

Пик массы костной ткани достигается в норме к 30—40 годам. До этого возраста происходит постепенное нарастание массы костной ткани, затем отмечается период стабилизации, вслед за которым постепенно развивается физиологическая остеопения (обусловленное возрастом снижение массы костной ткани). На протяжении всей жизни человека костная ткань постоянно обновляется с помощью комплекса процессов, называемых ремоделированием. Они, так же как и многочисленные факторы,

регулирующие ремоделирование костной ткани, подробно описаны в разделе «Костная ткань».
Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов — генетических, гормональных, алиментарных и физических. После того как степень снижения массы костной ткани достигнет некого критического уровня, наступает стадия множественных переломов.
При остеопорозе выделяют два основных типа изменений метаболизма костной ткани: ускоренный, при котором усиленная резорбция не компенсируется нормальным процессом костеобразования, и сниженный, когда процесс резорбции находится на нормальном уровне, но снижен процесс костеобразования. И тот, и другой типы остеопороза могут сменять друг друга со временем у одного больного.
Потеря костного вещества в трабекулярной костной ткани начинается по крайней мере на 10 лет раньше, чем в кортикальной, и характеризуется большей начальной скоростью, но меньшей продолжительностью. Этим объясняются различия в локализации переломов в зависимости от возраста. У женщин начало остеопороза часто связано с наступлением менопаузы. При количественной компьютерной томографии уменьшение массы костной ткани выявляется уже в первые 6— 12 мес после наступления менопаузы; в первые 4—6 лет скорость потери костной ткани составляет приблизительно 3% в год, а в дальнейшем — около 1% в год.
Номенклатура и классификация. В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (X пересмотр) остеопороз относится к классу «Болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани». Клинически выраженный остеопороз подразделяют на первичный (80% всех случаев заболевания) и вторичный.
Классификация остеопороза
Первичный остеопороз
Постменопаузальный (тип I)
Старческий или сенильный (тип II)
Идиопатический
У взрослых
Ювенильный Вторичный остеопороз
Вторичным остеопороз называют в тех случаях, когда остеопения и переломы являются результатом различных заболеваний или продолжительного приема лекарственных средств (таких, как глюкокортикостероиды), влияющих на метаболизм костной ткани.
Этиология. Причины развития первичного остеопороза неясны. Наиболее характерными типами первичного остеопороза являются постменопаузальный (или остеопороз I типа), клинические проявления которого развиваются у 5—10% женщин через 15—20 лет после менопаузы, и сенильный (старческий, или остеопороз II типа), развивающийся как у женщин, так и у мужчин в возрасте 70 лет и старше. Для остеопороза I типа характерно ускоренное снижение преимущественно трабекулярной костной ткани, что может приводить к переломам в первую очередь тех костей или тех их областей, которые состоят по большей мере из этой костной ткани — особенно тел позвонков и дистального отдела лучевой кости [Riggs В. L., 1987]. Наиболее вероятной причиной остеопороза I типа считается недостаточность эстрогенов. При II типе остеопороза снижается масса как губчатой, так и кортикальной костной ткани. Для этого типа остеопороза наиболее характерны переломы проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков, хотя встречаются и переломы дистального отдела плечевой кости, таза и проксимального отдела большеберцовой кости.
Значительно более редкими формами первичного остеопороза являются ювенильный идиопатический остеопороз и идиопатический остеопороз взрослых среднего возраста. Первый встречается в препубертатном периоде, особенно у быстро растущих детей. Это довольно редкая форма остеопороза; за периоде 1939 по 1991 г. в литературе описано только 60 случаев [Norman Μ. Е., 1993]. Основными клиническими проявлениями этого заболевания являются компрессионные переломы тел позвонков, кифоз и кифосколиоз. Трубчатые кости, как правило, остаются нормальными. Идиопатический остеопороз взрослых отмечается у женщин в пременопаузе, а также у мужчин молодого и среднего возраста. Основное проявление этого тяжело протекающего, прогрессирующего и плохо поддающегося терапии заболевания — компрессионные переломы тел позвонков.
Клиническая картина и

Диагностика.

Остеопороз развивается постепенно и обычно долгое время протекает бессимптомно. В этот период он может быть диагностирован случайно, когда выраженная остеопения и/или характерные деформации тел позвонков выявляются при рентгенологическом исследовании, проводимом по другим причинам. Клинические проявления остеопороза определяет механическая недостаточность костной ткани. Вначале эта недостаточность проявляется обычно переломами тел позвонков, дистального отдела лучевой кости, а в более поздних стадиях — переломами проксимального отдела бедренной кости. Первые спонтанные переломы позвоночника отмечаются в средней части грудного отдела и в области ThXII и LI. При остеопорозе позвоночника могут развиваться боли, как острые — в период возникновения очередного компрессионного перелома, так и хронические — вследствие перенапряжения мышц спины и связочного аппарата позвоночника при изменениях его статики (гиперкифоз грудного и гиперлордоз поясничного отделов). В большинстве случаев боль наименее выражена утром, после отдыха и может усиливаться в течение дня, особенно после физического напряжения или поднятия тяжестей. Примечательно, что при остеопоротических переломах позвоночника признаки компрессии спинного мозга или его корешков развиваются лишь в виде исключения (в отличие от травматических переломов у лиц молодого и среднего возраста). Последующее увеличение числа деформированных позвонков может приводить к усилению кифоза грудного отдела позвоночника, а в выраженных случаях — к развитию так называемого вдовьего горба. Отмечается медленное уменьшение роста, прогрессирующее ограничение подвижности позвоночника.
Для диагностики остеопороза применяются различные методы: обычная рентгенография, неинвазионные методы количественной оценки плотности костной ткани (остеоденситометрия), биохимические и морфологические исследования.
При обычной рентгенографии первые изменения, характерные для остеопении, отмечаются только после потери не менее 30% минеральных веществ костной ткани. Мало того, ни один из рентгенологических признаков, обычно рассматриваемых как симптомы остеопороза, не является надежным; их выявление подвержено влиянию различных обстоятельств, как объективных (физические свойства аппаратуры, качество пленки и др.), так и субъективных (опыт и квалификация врача). Лишь выявление одного или большего числа переломов тел позвонков, в случае если исключены другие их причины, характерно для остеопороза.
В диагностике деформаций и переломов тел позвонков основное значение имеет рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции (рис. 17.1). Выделяют три основных типа деформации тел позвонков при остеопорозе. Это полная компрессия (снижена высота тела позвонка на всем его протяжении), клиновидная деформация (снижена высота передней или, реже, задней части тела позвонка) и такая деформация, когда верхняя, нижняя или обе эти поверхности тела позвонка приобретают неправильную, вогнутую форму (так называемый рыбий позвонок). Определение степени деформации тела позвонка — важная задача при слежении за течением остеопороза, в том числе во время терапии. В настоящее время для этого используется количественный анализ высоты переднего, среднего и заднего отделов тела позвонка и их взаимоотношений, что осуществляется с помощью компьютерной цифровой обработки рентгеновских изображений.

Рис. 17.1. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Остеопороз позвоночника. «Рамочная» структура тел позвонков, множественные компрессионные переломы тел позвонков.
Переломы тел позвонков являются относительно поздним признаком остеопороза, их отсутствие не исключает остеопоротического процесса.
Наиболее надежным методом диагностики остеопороза в настоящее время является метод денситометрии — количественная оценка плотности костной ткани. В последние десятилетия были разработаны и получили развитие ряд денситометрических методов. Это одно- и двухфотонная абсорбциометрия (ОФА и ДФА), двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), количественная компьютерная рентгеновская томография (ККТ) и метод ультразвуковой остеоденситометрии. Основной принцип, использующийся в этих методах (за исключением ультразвукового), заключается в измерении поглощения ионизирующего облучения костной тканью. Полученные с помощью методов денситометрии результаты выражаются двумя показателями: содержание костного минерала (г) (СКМ) и проекционной минеральной плотностью в г/см2. Метод однофотонной абсорбциометрии характеризуется достаточной точностью измерений, но применим для исследования только тех участков периферического скелета (дистальные отделы костей предплечья и пяточная кость), которые окружены тонким слоем мягких тканей. Эти ограничения преодолеваются с помощью метода двухфотонной абсорбциометрии. Он позволяет провести измерения практически в любом отделе скелета с высокой точностью (ошибка не превышает 1—4%).
Главными преимуществами двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии перед предыдущим методом являются укорочение времени исследования до 7—10 мин, большая точность и достоверность измерений (ошибка не превышает 1%). В настоящее время метод ДЭРА считается самым совершенным методом остеоденситометрии. Наиболее частыми объектами исследования являются тела поясничных позвонков и проксимальный отдел бедренной кости.
Полученные путем указанных выше методов остеоденситометрии показатели оцениваются путем сравнения с известными для каждого возраста, пола и расы. Принято использовать две системы оценки: Т-счет и Z-счет. В системе Z-счета проводится сравнение показателей обследуемого пациента со средними показателями здоровых лиц того же возраста. В системе Т-счета сопоставляются данные обследуемого пациента со средними показателями, соответствующими пику костной массы здорового взрослого человека молодого возраста (35—40 лет). В зависимости от степени различий полученных показателей с контрольными выделяют 4 градации содержания костного минерала (СКМ) и проекционной минеральной плотности ПМП.
Норма — величины СКМ и ППМ пациента не отличаются от средних величин этих показателей у взрослых лиц молодого возраста более чем на 1 стандартное отклонение.
Остеопения (сниженная масса костной ткани) — величины СКМ и ППМ пациента снижены более чем на 1, но менее чем на 2,5 стандартного отклонения от средних величин этих показателей у взрослых лиц молодого возраста.
Остеопороз — величины СКМ и ППМ пациента снижены на 2,5 и более стандартного отклонения от средних величин этих показателей у взрослых лиц молодого возраста.
Тяжелый (проявившийся) остеопороз — величины СКМ и ППМ пациента снижены более чем на 2,5 стандартного отклонения от средних величин этих показателей у взрослых лиц молодого возраста; имеются один или большее число переломов [WHO Technical Report Series 843, 1994].
Пока не имеется таких лабораторных методов исследования, которые бы имели значение для диагностики остеопороза. Тем не менее ряд биохимических показателей используется для суждений о степени выраженности процессов резорбции и синтеза костной ткани, что имеет значение для оценки преобладающего характера нарушений метаболизма костной ткани и соответственно выбора методов лечения и контроля за их эффективностью. Для оценки выраженности резорбции костной ткани наиболее часто используется определение гидроксипролина в суточной моче, а в последнее время — определение пиридинолина и диоксипиридинолина, являющихся перекрестными «сшивками» волокон коллагена и более специфично отражающих процессы резорбции в костной ткани. Повышение уровня этих показателей отмечается при остеопорозе, сопровождающемся ускоренной резорбцией костной ткани.
Для оценки костеобразования применяют исследование уровня остеокальцина в сыворотке крови, а также карбоксиамино-терминальных пептидов коллагена I типа, что отражает активность остеобластов. Значимость этих исследований для клиники пока охарактеризована недостаточно. Такие показатели, как уровень кальция и фосфора в крови и моче, а также уровень щелочной фосфатазы в крови при остеопорозе обычно не отклоняются от нормы.
Наиболее ценную информацию о морфологии костной ткани дает биопсия гребешка подвздошной кости, однако этот метод не может быть широко использован в клинической практике.

Профилактика и Лечение.

Цель профилактики остеопороза — сохранение массы и плотности костной ткани. Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика остеопороза направлена на создание и поддержание прочности скелета в период его интенсивного роста (юность), во время беременности, лактации, а также в периоды пременопаузы и менопаузы. Вторичная профилактика направлена на своевременное уменьшение потери массы костной ткани после менопаузы, во время длительной иммобилизации, в период лечения глюкокортикостероидами и т. д. Для осуществления вторичной профилактики важно определить то оптимальное время, когда начинается потеря массы костной ткани, установить индивидуальный риск развития этого процесса, используя прямые доказательства (повторные денситометрические исследования) и косвенные признаки — известные факторы риска. Так, общепризнано, что более высокий риск переломов, обусловленных остеопорозом, отмечается у изящных, небольшого роста женщин со светлой кожей (особенно из стран Азии и Северной Европы), бездетных или имеющих не более двух детей, имеющих также прямых родственников, у которых были переломы позвоночника или шейки бедренной кости, и, кроме того, курящих [Деквекер Я.]

Поскольку средовые факторы оказывают большое влияние на формирование скелета человека, важное место в профилактике остеопороза занимает полноценное питание с достаточным содержанием не только основных ингредиентов (белков, жиров и углеводов), но и витамина D и особенно кальция. Суточное потребление кальция при всех формах остеопороза должно составлять 1500 мг. Если это не удается осуществить с помощью продуктов питания (ежедневное потребление 1—2 стаканов молока и 100 г творога), то дополнительно назначают препараты кальция. Препараты кальция различаются в основном по содержанию в них элементарного, всасывающегося в кишечнике кальция; наиболее рациональным для применения при системном остеопорозе считают карбонат кальция (подробнее об этих и других лекарственных препаратах, применяемых при остеопорозе, см. раздел «Фармакотерапия» настоящего Руководства).
Витамин D используется как для профилактики, так и для лечения остеопороза, особенно сенильного. Он играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция. В клинике используется оксидивит, кальцидиол, альфа-D-кальцидол, кальцитриол в дозе 0,25—1 мкг в сутки, как правило, в сочетании с другими средствами. При длительном применении этих препаратов необходимо контролировать содержание кальция и фосфора в крови и моче. Важно пребывание на свежем воздухе и солнце, особенно в осенне-зимний период, когда ультрафиолетовое облучение, необходимое для выработки витамина D, резко снижено.
Следует уделять постоянное внимание физической активности, дозированной физической нагрузке для предотвращения остеопороза. Особенно рекомендуются ходьба, танцы, а также тренировка вестибулярного аппарата, что важно для предупреждения падений. Лечебная физкультура по принципу «ЛФК без боли» должна выполняться вначале в положении лежа, затем сидя и лишь потом стоя под контролем методиста. Важно провести обучение больного комплексу упражнений, которые затем он может выполнять дома самостоятельно. Массаж назначается не ранее чем через 3—6 мес после начала медикаментозного лечения и проводится осторожно, без активного силового давления, особенно при поражении позвоночника, путем поглаживания и растирания. Мануальная терапия противопоказана. При длительно сохраняющихся болях в спине необходима консультация ортопеда- травматолога на предмет дальнейшего лечения и назначения в первую очередь корсета, который больные носят длительно, не менее 1—2 лет.
Профилактика постменопаузального остеопороза. Наиболее изученным и достоверно эффективным методом профилактики постменопаузального остеопороза является заместительная терапия эстрогенами. Все проведенные до настоящего времени исследования однозначно свидетельствуют о том, что эстрогены снижают скорость ремоделирования костной ткани до пременопаузального уровня и таким образом уменьшают ее потерю. Доказана реальность снижения риска переломов тел позвонков, дистального отдела предплечья, а также и проксимального отдела бедра. Эстрогены непосредственно (через рецепторы) ингибируют функции остеокластов, а также уменьшают интенсивность резорбции костной ткани опосредованно через воздействие на ряд биологически активных веществ (цитокины, простагландины и др.), участвующих в ремоделировании костной ткани. Эстрогены, кроме того, увеличивают всасывание кальция в кишечнике.
Для профилактики и лечения постменопаузального ОП рекомендуется использовать природные эстрогены, так как они переносятся лучше, чем синтетические гормоны. В нашей стране для лечения климактерического синдрома рекомендуются препараты, содержащие эстрадиола валериат (климен, прогинова, гиподиан-депо, циклопрогинова, премарин, пресолин и др.), а также эстроген-гестагенные препараты, содержащие эстрадиола валериат и медроксипрогестерона ацетат (препарат дивина и др.).
Заместительная терапия эстрогенами также устраняет проявления патологического климакса, снижает риск инфаркта миокарда и инсульта.
Считается, что в целях профилактики остеопороза заместительная гормональная терапия должна быть начата не позднее чем в течение первого года после наступления менопаузы. Длительность этой терапии должна составлять не менее 5 лет, а в идеале — до 10 лет, так как ускорение потери костной ткани после менопаузы отмечается в среднем в течение 10 лет. К сожалению, по окончании лечения часто наблюдается усиленная потеря костной ткани.
Заместительная терапия эстрогенами применяется также для профилактики остеопороза у женщин с преждевременной менопаузой, развившейся вследствие хирургического удаления яичников или под влиянием лучевой терапии.
У женщин, длительно получающих эстрогенную терапию, возрастает риск развития рака матки и молочных желез. Этот риск пытаются уменьшить с помощью назначения комбинированной эстроген- прогестерон- и эстроген-прогестерон-андрогенной терапии, которая препятствует возобновлению месячного цикла и развитию гиперплазии и неоплазии эндометрия. Поэтому гормонзаместительная терапия показана прежде всего женщинам с удаленной малкой и яичниками. Гормонзаместительная терапия противопоказана при гиперпластических процессах, прежде всего в эндометрии и молочных железах, при нарушении функций печени, в свертывающей системе, при тромбофлебитах. Необходим тщательный гинекологический и терапевтический контроль за пациентами, ультразвуковое исследование гениталий, маммография, онкоцитологическое исследование.
Альтернативой эстрогенам для профилактики постменопаузального остеопороза могут служить препараты кальцитонина. Кальцитонин угнетает резорбцию кости непосредственно через рецепторы, воздействуя на остеокласты и снижая их число и активность, а также стимулирует образование остеобластов. Чаще других используется в нашей стране препарат миакальцик в виде инъекций или интраназального спрея, который назначается длительно в течение 2—3 лег.
Профилактика остеопороза, вызываемого глюкокортикостероидами. Эффективность в этом отношении изучена и доказана только у миакальцика, хотя результаты отдельных исследований указывают на возможность применения и других антиостеопоротических препаратов (бифосфонатов, анаболических стероидов).
Лечение остеопороза призвано приостановить уже развившийся патологический процесс, предотвратить возникновение переломов, а в идеале — вызвать обратное развитие остеопороза. Поэтому лечение остеопороза должно быть патогенетическим, направлено на угнетение костной резорбции и стимуляцию костеобразования, т. е. должно способствовать нормализации обменных процессов в костной ткани. В числе рассматриваемых лекарственных препаратов следует назвать ингибиторы костной резорбции (эстрогены в сочетании с прогестероном, кальцитонины, бисфосфонаты, препарата кальция и витамина D), стимуляторы образования кости (фториды, паратиреоидный гормон, возможно, витамин D), препараты с неустановленным действием (анаболические стероиды, иприфлавоны и др.).
Вне зависимости от типа остеопороза в задачу лечения входит обязательная нормализация потребления кальция и устранение дефицита витамина D.
Выбор лекарственных средств должен зависеть от патогенеза остеопороза и основных факторов риска развития этого заболевания у конкретного пациента, а также от изменений скорости метаболизма костной ткани. Последняя может быть косвенно оценена по данным денситометрии костной ткани, по результатам исследования таких биохимических маркеров костеобразования, как остеокальцин и щелочная фосфатаза (низкий уровень их в крови свидетельствует о снижении синтеза костной ткани), а также продуктов распада коллагена — гидроксипролина, пиридинолина, диоксипиридинолина и др. (повышение их уровня в суточной моче указывает на усиление резорбции костной ткани). В случае, если установлено снижение скорости метаболизма костной ткани, более показаны препараты, усиливающие костеобразование, а при повышении скорости метаболитов костной ткани — средства, направленные на торможение ее резорбции. Однако на практике, в связи с малой доступностью исследования биохимических показателей скорости метаболизма костной ткани, они используются редко. Поэтому для решения вопроса о выборе метода лечения и назначения лекарственного препарата, а также оценки эффективности лечения следует опираться на данные костной денситометрии (в первую очередь позвоночника и проксимального отдела бедра) и рентгенографии позвоночника (число деформированных позвонков и степень выраженности их деформации).
В числе рассматриваемых патогенетических методов лечения следует назвать гормонзаместительную терапию, в первую очередь для постменопаузального остеопороза, которая была рассмотрена ранее.
Достоверной эффективностью в лечении постменопаузального и сенильного остеопороза обладают кальцитонины и бисфосфонаты.
Среди известных препаратов кальцитонина в терапии остеопороза наиболее изучен миакальцик. Он может применяться в виде внутримышечных или подкожных инъекций, а также в виде интраназального аэрозоля (спрея). В первом случае его суточная доза составляет обычно 50 ME, во втором — 100 ME (по 50 ME 2 раза в день). При наличии у больного выраженных болей, обусловленных недавно возникшим остеопоротическим переломом (обычно переломом тела позвонка), суточная доза миакальцика повышается в 2 раза на срок 10— 14 дней. Препарат применяется обычно через день в течение 3 мес, затем следует перерыв (3 мес), после этого проводятся повторные курсы аналогичной длительности. Оценка эффективности осуществляется с помощью повторных денситометрических исследований костной ткани (через 6—12 мес) и анализа повторных рентгенограмм позвоночника. При недостаточной эффективности перерывы между введением миакальцика должны быть укорочены.
Бисфосфонаты угнетают резорбцию кости, повышают ее массу и плотность, снижают число переломов. К первому поколению препаратов этой группы относят дидронел (этидронат), клодронат (бонифос) и ксидифон (этидронат калия и натрия), ко второму поколению — алендронат (фосамакс), памидронат и тилудронат), а к третьему поколению — ризедронат и ибандронат.
Из группы бисфосфонатов применение в лечении остеопороза в нашей стране нашли препараты дидронел (этидронат), ксидифон (этидронат калия и натрия) и фосамакс (алендронат). Этидронат наиболее изучен в терапии постменопаузального остеопороза, применяется внутрь, в суточной дозе 400 мг, ежедневно в течение 14 дней каждого месяца с перерывами в 3 мес. Однако в настоящее время интерес к нему значительно снизился, что объясняется возможностью развития остеомаляции при длительном применении.
Отечественный препарат ксидифон назначают внутрь в виде 2% раствора в суточной дозе 5— 10 мг/кг непрерывно или прерывистыми курсами, чаще вместе с кальцием (500 мг в день) и витамином D . К настоящему времени опыт применения ксидифона при остеопорозе относительно невелик и схема его использования требует дальнейшей отработки. Поэтому дать окончательную оценку этому препарату не представляется возможным.
Фосамакс относится ко второму поколению бисфосфонатов, назначается в дозе 5—10 мг в день непрерывно и не вызывает нарушений минерализации костной ткани. Он показан для лечения постменопаузального остеопороза.
Непосредственная переносимость бисфосфонатов обычно хорошая, в редких случаях отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Бисфосфонаты следует назначать в промежутках между приемами пищи (лучше утром, не менее чем за 30 мин до еды или спустя 2 ч после еда и запивать простой водой). Одновременно (в один прием) с бисфосфонатами не рекомендуется принимать препараты кальция, антациды, другие лекарственные средства с высоким содержанием металлов, витамины с добавками минеральных веществ (они ухудшают всасывание бисфосфонатов). Обычно бисфосфонаты принимают утром, а кальций вечером, перед сном. После приема бисфосфонатов рекомендуется сохранять вертикальное положение в течение 1—2 ч.
Еще одним антирезорбционным препаратом, применяющимся для лечения остеопороза, является остеохин. Его назначают длительно по 200 мг 3 раза в день после еды, вместе с кальцием. Однако он изучен недостаточно и может, хотя и в редких случаях, вызывать побочные эффекты (нарушения функции печени, почек, лейкопению).
Фториды относятся к препаратам, стимулирующим образование новой костной ткани. Фторид натрия (препараты оссин, кореберон) назначают по 50—75 мг в сутки, а натрия монофторофосфат (препарат флюокальцик) по 1 таблетке 2 раза в день. Фториды применяются длительно в течение 1 года, в основном при первичном остеопорозе, но имеются сообщения, что удовлетворительные результаты достигаются и при лечении стероидного остеопороза. В результате длительного лечения этими препаратами повышается плотность костной ткани, однако препараты фтора часто вызывают побочные явления (тошнота, рвота, глоссит, артралгии). Имеются работы о развитии остеомаляции при длительном лечении препаратами фтора, а также сообщения об отсутствии влияния на частоту переломов. Все вышесказанное ограничивает их применение.
Анаболические стероиды увеличивают массу мышечной и костной ткани и особенно полезны при сниженной скорости метаболизма костной ткани и у очень пожилых больных. Применяют в основном инъекционные препараты пролонгированного действия (ретаболил и др.). Применение анаболических стероидов ограничено из-за широкого спектра побочных действий (нарушение жирового обмена, гипертрихоз, изменение тембра голоса и др.).
Препарат остеогенон (оссеин-гидроксиапатитный комплекс) действует и на резорбцию, и на процесс образования новой кости. Применяется по 2— 4 капсулы 2 раза в день длительно. Препарат характеризуется хорошей переносимостью.
Болевые ощущения, возникающие при остеопо- ротических переломах тел позвонков (как острые, являющиеся следствием самого перелома, так и хронические, развивающиеся в результате деформаций позвоночника и перенапряжения его связочно-мышечного аппарата), не всегда устраняются антиостеопоротическими препаратами. Исключение составляют кальцит о нины, обладающие анальгетическим эффектом. Поэтому при острых болях в области позвоночника могут назначаться анальгетические средства или НПВС, а при хронических — НПВС, тепловые процедуры.
Еще одной задачей врача при лечении остеопороза является коррекция сопутствующих нарушений, которые могут способствовать падениям больного. Имеется в виду адекватная терапия ишемических церебральных нарушений и вестибулярных расстройств, сопровождающихся головокружениями, коррекция зрения, использование при необходимости дополнительной опоры (трость) при ходьбе. В последнее время начата разработка специальных приспособлений, надеваемых пожилым человеком, имеющим выраженный остеопороз, на область таза с целью защиты от переломов проксимального отдела бедренных костей при падениях.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »