Начало >> Статьи >> Архивы >> Ревматические болезни

Остеомаляция - Ревматические болезни

Оглавление
Ревматические болезни
Анатомия и функции суставов
Соединительная ткань
Хрящевая ткань
Костная ткань
Роль нарушений иммунитета и воспаления при ревматических заболеваниях
Иммуногенетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных ревматических заболеваний
Регуляция цитокиновой сети
Металлопротеиназы
Аутоиммунитет
Генетика ревматических заболеваний
Клинические и инструментальные методы оценки состояния опорно-двигательного аппарата
Артроскопия
Общий анализ крови
Показатели острофазового ответа
Общий анализ мочи
Исследование ферментов
Исследование белков крови
Исследование синовиальной жидкости
Морфологические методы исследования и диагностики в ревматологии
Морфологическая диагностика ревматических заболеваний
Фармакотерапия
Глюкокортикостероиды
Другие противовоспалительные средства
Иммунотропные средства
Иммуноглобулин (внутривенное применение)
Медленно действующие средства лечения при ревматоидном артрите
Противоподагрические средства
Средства для профилактики и лечения при остеопорозе
Средства, усиливающие синтез костной ткани
Локальная лекарственная терапия
Общие принципы и техника внутрисуставного введения лекарственных средств
Техника внутрисуставных пункций
Экстракорпоральные методы лечения
Лучевая терапия
Реабилитация
Номенклатура и классификация ревматических болезней
Эпидемиология ревматических заболеваний
Ревматизм
Системная красная волчанка
Диффузный эозинофильный фасциит
Идиопатические воспалительные миопатии
Болезнь Шегрена
Смешанное заболевание соединительной ткани
Ревматическая полимиалгия
Рецидивирующий полихондрит
Системные васкулиты
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера
Геморрагический васкулит
Болезнь Такаясу
Болезнь Кавасаки
Гигантоклеточный артериит
Облитерирующий тромбангиит
Болезнь Бехчета
Ревматоидный артрит
Классификация ревматоидного артрита
Фармакотерапия ревматоидного артрита
Реабилитация ревматоидного артрита
Лечение ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартриты
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит
Псориатический артрит
Реактивные артриты и синдром Рейтера
Серонегативные спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Бактериальные артриты
Гонорея
Бруцеллез
Туберкулез
Лаймская болезнь
Сифилис
Вирусные инфекции
Болезнь Уиппла
Подагра
Пирофосфатная артропатия
Болезни отложения кристаллов основных фосфатов кальция
Остеоартроз
Ортопедическое лечение остеоартроза
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
Синовиальная саркома
Синовиальный хондроматоз
Пигментный виллезонодулярный синовит
Идиопатический диффузный гиперостоз скелета
Болезнь Шейермана—May
Болезни внесуставных мягких тканей
Заболевания скелетных мышц
Тендиниты и тендовагиниты
Ганглий
Энтезопатии
Бурситы
Капсулиты
Заболевания фасций и апоневрозов
Синдром фибромиалгии
Синдром хронической усталости
Остеопороз
Остеомаляция
Костная болезнь Педжета
Гипертрофическая остеоартропатия
Ишемические некрозы костей
Ревматические проявления наследственных заболеваний
Ревматические проявления метаболических заболеваний
Ревматические проявления эндокринных заболеваний
Ревматические проявления болезней системы крови
Ревматические проявления саркоидоза
Ревматические проявления злокачественных опухолей
Ревматические проявления инфекционного эндокардита
Ревматические проявления альгодистрофии
Ревматические проявления нейроартропатий

Остеомаляция (размягчение костей) — патологическое состояние костной ткани, возникающее в результате прекращения или замедления процессов кальцификации и оссификации органического матрикса кости и характеризующееся его накоплением, что приводит к потере твердости и деформациям скелета. Остеомаляция развивается преимущественно у взрослых (хотя возможна и у детей), может быть изолированным патологическим состоянием костной ткани или сопровождать другие ее изменения (например, при костной болезни Педжета, почечной остеодистрофии, остеопорозе с повышенной скоростью ремодуляции кости или гиперпаратиреозе).

Этиология и патогенез.

Причины развития остеомаляции различны, перечень их представлен ниже (звездочкой отмечены наиболее частые из них). Основное значение имеет недостаток витамина D (или его метаболитов) и неорганического фосфата.

  1. Недостаток витамина D и/или его метаболитов

А. Недостаточное поступление с пищей витамина D (использование преимущественно растительной пищи или хлеба, приготовленного из плохо очищенной муки).
Б. Недостаточное ультрафиолетовое облучение* (особенно у пожилых людей).
В. Нарушенное всасывание (мальабсорбция) витамина D вследствие заболеваний тонкого кишечника (спру, целиакии, болезнь Крона и др.), хирургических операций на нем (резекция, анастомоз тощей и подвздошной кишки), гастрэктомии или недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Г. Нарушения метаболизма витамина D вследствие диффузных заболеваний печени (дефект продукции 25- (ОН) DJ; недостатка солей желчных кислот, необходимых для всасывания витамина D в кишечнике; заболеваний почек, хронической почечной недостаточности [нарушения гидроксилирования 25-(OH)D3 из-за снижения активности 1-альфа-гидроксилазы]; врожденной недостаточности фермента 1-альфа-гидроксилазы (витамин D- зависимый рахит I типа); отсутствия или нарушенной функции рецепторов к 1,25-(ΟΗ) (витамин D-зависимый рахит II типа).
Д. Повышенное разрушение витамина D (индукция микросомальных ферментов печени некоторыми лекарственными препаратами, преимущественно барбитуратами и фенитоином, длительно применяемых у больных с судорожным синдромом).

  1. Недостаток неорганического фосфата

А. Пониженная канальцевая реабсорбция фосфата, обусловленная изолированными дефектами канальцев почек, генетическими (X-хромосомная или аутосомная гипофосфатемия, гипофосфатемия при нейрофиброматозе) или приобретенными (опухоли*); комбинированными дефектами канальцев почек (синдром Фанкони), врожденными или приобретенными (в том числе при миеломной болезни, амилоидозе, синдроме и болезни Шегрена); метаболическим ацидозом.
Б. Нарушенное всасывание (длительный прием невсасывающихся антацидных препаратов) или повышенное выведение фосфата (мальабсорбция, гемодиализ).

  1. Ингибирование минерализации костной ткани бисфосфонатами, фторидами, алюминием.
  2. Другие (несовершенный остеогенез, гипофосфатазии).

В зависимости от основного метаболического нарушения (снижение уровня кальция или фосфата в крови) остеомаляцию принято подразделять на два типа: кальципеническую и фосфатпеническую. Это разделение условно, так как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта причинами развития остеомаляции могут быть нарушения всасывания как кальция, так и фосфата; при гипокальциемии, обусловленной недостатком витамина D, нередко отмечается также и гипофосфатемия вследствие вторично усиливающегося синтеза паратгормона; остеомаляция, вызываемая применением бисфосфонатов или фторидов, возникает при отсутствии снижения кальция или фосфата в крови.
Механизм развития кальципенической и фосфатпенической остеомаляции во многом обусловлен нехваткой этих веществ во внеклеточной среде, но не исчерпывается этим. По мнению ряда авторов, остеомаляция характеризуется не только нарушениями минерализации органического матрикса кости (остеоида), но и другими изменениями функции остеобластов и остеоцитов, ведущими к снижению синтеза и замедлению созревания остеоида. Аномалии функций этих клеток возникают из-за дефицита различных метаболитов витамина D, а также вследствие нарушений синтеза в них различных фосфорорганических макромолекул, что обусловлено снижением внутриклеточной концентрации фосфата. Механизм развития остеомаляции при использовании препаратов фтора в больших дозах связывают с замедлением ремодулирования костной ткани (интервала между началом образования остеоида и его последующей минерализацией). Патогенез нарушения минерализации костной ткани, возникающей при лечении бисфосфонатами (также в больших дозах), связан с замедленная образования фосфорнокальциевых (гидроксиапатитных) кристаллов и торможением их агрегации.

Патоморфологическая картина.

Вне зависимости от этиологии и патогенеза морфологические изменения костной ткани при остеомаляции одинаковы и характеризуются увеличением поверхностей остеоида, его ширины и объема, и уменьшением зрелой костной ткани. Если в норме только 11— 20% поверхности трабекулы покрыто остеоидом, его объем от объема трабекулы составляет не более 4%, а толщина на поверхности трабекулы — около 10 мкм, то при остеомаляции эти цифры увеличиваются соответственно до 50—60% и более, 10%, 15 мкм и более. Минерализация остеоида затягивается на несколько лет, тогда как в норме этот процесс длится не более 2—3 мес. Помимо накопления остеоида, как правило, отмечается уменьшение числа активных остеобластов.

Клиническая картина.

Клинические проявления остеомаляции включают генерализованные болевые ощущения со стороны опорно-двигательного аппарата (миалгии, артралгии, оссалгии), мышечную слабость и признаками сенсорной полинейропатии. Боли обычно начинаются в области поясницы и тазобедренных суставов и с течением времени могут становиться более распространенными. Источником их являются в основном скелетные мышцы (гипофосфатемическая миопатия), кости (псевдопереломы), а иногда также места прикреплений сухожилий, связок и апоневрозов к костям (энтезопатии). Боли в области позвоночника при остеомаляции отмечаются и в покое, усиливаются в большей степени не от движений, а от нагрузки на мышцы массой тела. Пальпация мышц болезненна. Может быть болезненной и пальпация костей (особенно ребер, таза и дистальных отделов нижних конечностей), нередко отмечается периартикулярная болезненность. У отдельных больных развивается умеренный синовит голеностопных суставов (видимо, «реактивный», в ответ на псевдопереломы костей в этой области). Характерна мышечная слабость, отмечаемая преимущественно в проксимальных группах мышц. Боли и мышечная слабость могут быть значительными, нарушать движения больного, приводить к изменениям походки (характерна переваливающаяся, «утиная», походка) и даже к почти полной обездвиженности. Сенсорная полинейропатия (ее развитие обусловлено гипофосфатемией или гипокальциемией) характеризуется парестезиями преимущественно в дистальных отделах конечностей.
Со временем могут возникать деформации костей: укорочение туловища, кифоз (иногда значительный) и сколиоз позвоночника, изменения формы грудной клетки (бочковидная, или «куриная», грудная клетка); уменьшается (становится менее тупым) угол между позвоночником и крестцом. Возможны патологические переломы костей, особенно шейки бедра и плюсны с неправильным и замедленным их сращением; могут быть искривления голеней и другие деформации конечностей. В выраженных случаях возникают изменения формы таза с сужением его внутреннего диаметра и протрузии вертлужных впадин.
Рентгенологическая картина. При остеомаляции постепенно формируются распространенные рентгенологические изменения костей, которые включают повышение прозрачности, изменения костной структуры и зоны Лоозера. Уменьшенная плотность костей при остеомаляции напоминает остеопению при остеопорозе, однако в противоположность последнему костная структура становится нерезкой и размытой. Оставшиеся костные трабекулы на фоне уменьшения общего их числа кажутся утолщенными и образуют «грубый» костный рисунок. Очень характерными, хотя и непостоянными, рентгенологическими признаками остеомаляции считаются очаговые зоны перестройки костной ткани, называемые зонами Лоозера, или псевдопереломами (рис. 17.2). В костной ткани при этом определяются полосы значительного просветления, расположенные перпендикулярно к краю кости и обычно не распространяющиеся на всю их толщину. Хотя по периферии зон Лоозера может отмечаться остеосклероз, а по краю кости—периостальные изменения, но полного восстановления костной структуры или заживления по типу костной мозоли обычно не отмечаются до того времени, пока не начнется лечение. Зоны Лоозера имеют тенденцию к возникновению в аксиллярных частях лопатки, ребрах, ветвях лонных костей, седалищных, подвздошных костях (вблизи крестцово-подвздошных суставов), внутренних краях проксимального бедра, локтевой кости; изменения обычно симметричны. Вдоль зон Лоозера могут возникать истинные переломы костей. В зонах Лоозера отмечается повышенное накопление изотопов, используемых для сцинтиграфии костей. Рентгенологическое исследование при остеомаляции в далеко зашедших случаях может выявить симметричные деформации костей; изменения формы таза (таз в виде карточного сердца), протрузию вертлужных впадин, деформацию шеек бедренных костей, искривления диафизов бедренных костей, костей голеней и предплечий. Нередко определяются очаговые утолщения ребер в форме четок и плюсневых костей (заживающие зоны Лоозера). Могут отмечаться также изменения формы тел позвонков: клиновидная деформация преимущественно в грудном отделе и повышенная равномерная двояковогнутость («рыбьи позвонки») преимущественно в поясничном отделе.
При некоторых видах остеомаляции могут встречаться другие, не вполне типичные рентгенологические изменения. У больных с так называемым поздним началом Х-ассоциированной гипофосфатемии преобладающими изменениями могут быть разрастания костной ткани в области мест прикрепления связок, сухожилий и капсул суставов в периферических отделах скелета, но иногда и в области позвоночника, что напоминает болезнь Форестье или анкилозирующий спондилит; изменения в области крестцово-подвздошных суставов (участки локального расширения или сужения щели) могут имитировать сакроилеит. Остеопения не превалирует, иногда отмечается повышенная плотность костей. Своеобразны и характерны рентгенологические изменения при так называемой аксиальной остеомаляции: значительное повышение плотности костной ткани и «грубый» костный рисунок в шейном отделе позвоночника, реже в других его отделах, и в отдельных случаях — в костях таза и ребрах.
Рис. 17.2. Рентгенограмма кистей. Зоны Лоозера в дистальных отделах костей предплечья и основании I пястной кости слева. Диффузная остеопения.

Диагностика.

Остеомаляцию обычно подозревают в тех случаях, когда у пациента с генерализованными мышечно-скелетными болями и мышечной слабостью обнаруживается диффузное снижение плотности костей (остеопения) и повышение уровня щелочной фосфатазы. Выявление, кроме того, пониженного уровня кальция и/или фосфата в крови, а также зон Лоозера при рентгенографии скелета обычно бывает достаточным для подтверждения диагноза. Во избежание ошибок в лабораторной диагностике гипофосфатемической остеомаляции следует использовать не только определение уровня неорганического фосфата в крови и моче (эти показатели могут быть иногда нормальными), но и канальцевой реабсорбции фосфата. Канальцевая реабсорбция фосфата в норме составляет 82—92%, а при гипофосфатемической остеомаляции значительно и стойко снижается.
Важное диагностическое значение имеют зоны Лоозера, для их обнаружения необходима рентгенография таза, проксимальных отделов бедренных костей, ребер, ключиц, дистальных отделов стоп.
Наиболее точным методом диагностики остеомаляции является морфологическое исследование недекальцинированного биоптата кости (обычно гребня подвздошной кости) с количественным определением показателей, характеризующих процесс минерализации остеоида. К этому методу диагностики прибегают на практике в сложных случаях (например, при отсутствии изменений показателей метаболизма кальция или фосфата, а также типичных рентгенологических изменений скелета).
В целях установления этиологии остеомаляции, помимо клинических методов (тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, образа жизни, характера питания, непосредственное обследование больного), необходимо тщательное исследование тонкого кишечника для диагностики скрытой мальабсорбции (рентгеноскопия, иногда биопсия, определение содержания жира в кале и тест с D-ксилозой), оценка функции почечных канальцев для выявления синдрома Фанкони или других заболеваний почек (определение аминоацидурии, глюкозурии, калийурии, бикарбонатурии и др.), поиск костных опухолей с помощью рентгенологических методов исследования. В ряде случаев бывает необходимо обследование родственников больного для уточнения наличия и характера генетического дефекта метаболизма витамина D или фосфата.
Одной из частых причин развития остеомаляции у взрослых являются опухоли костей и мягких тканей, продуцирующие вещества, вызывающие избыточное выведение фосфата почками и/или ингибирование фермента 1-альфа-гидроксилазы в почках, что приводит к недостатку l,25-(OH)2D3. Опухоли, вызывающие остеомаляцию, имеют, как правило, доброкачественный характер. Опухоли костной ткани локализуются в большинстве случаев в длинных трубчатых костях нижних конечностей, в челюсти или в основной кости и гистологически классифицируются чаще всего как неоссифицирующая фиброма, гигантоклеточная опухоль, остеобластома. Опухоли мягких тканей, сопровождающиеся остеомаляцией, также в основном локализуются в области нижних конечностей и головы; преобладают сосудистые опухоли — гемангиоперицитомы, гемангиомы, а также нейрофибромы, гигантоклеточные и мезенхимальные образования. Размер опухоли обычно не превышает 1—4 см. В отдельных случаях установлена связь остеомаляции со злокачественными опухолями, а также с неопухолевыми заболеваниями костей, в частности с фиброзной дисплазией. Сроки от момента появления первых признаков остеомаляции до обнаружения опухоли составляют от 3 мес до 17 лет, но иногда, наоборот, обнаружение опухоли опережает развитие остеомаляции. Опухолевая остеомаляция клинически и рентгенологически неотличима от других видов заболевания. При лабораторном исследовании наиболее часто выявляется гипофосфатемия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы, иногда также низкая концентрация 1,25-(ОН) D при нормальном уровне 25- (OH)D3.
При дифференциальной диагностике остеомаляции следует учитывать возможность ее возникновения у пожилых лиц (обычно вследствие недостатка ультрафиолетового облучения) на фоне длительно существующего системного остеопороза, неправильную интерпретацию данных сцинтиграфии скелета у больных остеомаляцией, когда очаги гиперфиксации изотопа в костной ткани расцениваются как опухолевые метастазы. Необходимо также учитывать, что сходные с зонами Лоозера рентгенологические изменения могут отмечаться при болезни Педжета, фиброзной дисплазии, синдроме Кушинга и несовершенном остеогенезе, где они обычно несимметричны и в отличие от остеомаляции соседствуют с другими костными изменениями.

Лечение.

При остеомаляции, вызванной недостатком витамина D, основное значение имеет терапия препаратами этого витамина. Используют эргокальциферол (кальциферол, витамин D2) или метаболиты витамина D3 — кальцидиол [25- (OH)D3], альфакальцидиол [1-альфа-(OН)О3] и кальцитриол [1 ,25-(OH)2D3]. Последние препараты обычно применяют при недостаточной эффективности эргокальциферола или в тех случаях, когда имеется дефицит 1,25-(OH)2D3 вследствие пониженной активности фермента 1-альфа-гидроксилазы. Ориентировочные суточные дозы эргокальциферола при остеомаляции составляют в случае недостатка поступления витамина D с пищей или его дефиците вследствие пониженного ультрафиолетового облучения 0,01—0,1 мг (400—4000 ME), при мальабсорбции витамина D, возникающей после удаления желудка, — 0,1—0,2 мг (в ряде случаев применяют витамин D внутримышечно в дозе 1 мг в неделю), при недостатке желчных кислот или заболеваниях поджелудочной железы — 0,25— 1 мг, при заболеваниях тонкого кишечника — 1—10 мг; при диффузных заболеваниях печени — 0,25—1 мг, при хронической почечной недостаточности — 0,5—5 мг. Большие дозы препаратов требуются при генетических дефектах метаболизма витамина D. В каждом случае проводят индивидуальный подбор дозы препарата.
Начинают лечение обычно с назначений заведомо небольших доз (чтобы убедиться в хорошей переносимости препарата), регулярно (1 раз в 2 нед) контролируя уровень кальция в крови и в суточной моче. Полный эффект избранной дозы витамина D развивается не ранее чем через 3—4 нед. Если эффективная доза подобрана, то она применяется до нормализации уровня щелочной фосфатазы и положительной динамики рентгенологических изменений. После этого доза препарата может быть постепенно снижена до минимальной поддерживающей.
Побочные действия препаратов витамина D возникают только при передозировке, характеризующейся гиперкальциемией и гиперкальциурией. Передозировка редко возникает при использовании менее 1 мг (40 000 ME) витамина D в день, но развивается закономерно, если для постоянного приема назначают 2,5 мг и более препарата в день. Основными клиническими признаками передозировки (они развиваются при повышении уровня кальция в крови более 12 мг %) являются головная боль, сонливость, тошнота, рвота, боли в мышцах и костях, кожный зуд, полиурия, жажда, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, аритмии. Длительная передозировка витамина D может приводить к необратимому кальцинозу сосудов, мягких тканей и внутренних органов.
При остеомаляции, вызванной повышенной почечной экскрецией фосфата, применяются богатая соединениями фосфора диета, препараты фосфатов в сочетании с витамином D (последний повышает всасывание фосфата в кишечнике). Назначают фосфат натрия и фосфат калия, растворяя их в воде или добавляя в пищу, до 5 г/сут, что эквивалентно 1,5—2 г/сут элементарного фосфора. Может использоваться препарат нейтра-Фос, содержащий 250 мг элементарного фосфора и по 7 мэкв натрия и калия в капсуле, а также препарат нейтра-Фос К, содержащий 250 мг фосфора и 14 мэкв калия в капсуле. Содержимое капсул растворяют в воде. Применяют также препарат Флит фосфо-сода, содержащий 815 мг фосфора и 33 мэкв натрия. Подбор дозы препаратов фосфора требует ежедневного измерения уровня фосфата, кальция и креатинина в крови. Побочные эффекты — диарея и тошнота.
При опухолевой остеомаляции удаление опухоли приводит к полному восстановлению нормальной костной структуры у преобладающего большинства больных и устранению метаболических нарушений.



 
« Ревматизм у детей   Ревматические болезни у детей »