Начало >> Статьи >> Архивы >> Ротавирусный гастроэнтерит

Этиология - Ротавирусный гастроэнтерит

Оглавление
Ротавирусный гастроэнтерит
Этиология
Физико-химические свойства ротавирусов
Культивирование ротавирусов человека
Таксономия ротавирусов
Антигенные взаимоотношения в группе ротавирусов
Эпидемиология
Патологическая анатомия
Патогенез
Иммунитет
Клиника
Клиника - боли в животе, температура, интоксикация
Исследование слизистых оболочек, лимфатических узлов
Исследование пищеварительной функции
Функциональное состояние других органов кровообращения, дыхания
Клиническое течение при эпидемической вспышке
Клиническое течение спорадических случаев
Лабораторные исследования
Обнаружение и исследование частиц ротавируса под электронным микроскопом
Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование частиц ротавируса
Выделение и изучение ротавируса в культурах ткани
Реакция связывания комплемента
Метод иммунофлюоресценции
Реакция иммунопреципитации с окрашиванием преципитатов
Иммунодиффузия
Иммуноэлектроосмофорез
Методы радиоиммунологического исследования
Методы иммуноферментативного исследования
Сравнительная оценка различных методов обнаружения ротавируса
Методы обнаружения и изучения иммунологических сдвигов
Реакция связывания комплемента
Реакция нейтрализации вируса
Реакция подавления гемагглютинации
Иммунофлюоресценция
Методы серологического исследования
Диагноз
Лечение
Профилактика
Список литературы

Глава I
Этиология
История изучения вирусной природы острых гастроэнтеритов
Одновременно с углублением знаний об острых желудочно-кишечных болезнях бактериальной природы и формированием представлений об их различных нозологических и этиологических формах были получены убедительные данные о существовании и значительном распространении небактериального гастроэнтерита (или гастроэнтеритов), инфекционный характер которого не вызывал сомнений. Многочисленные неудачные попытки обнаружить при этих заболеваниях бактериальный этиологический агент способствовали созданию концепции об их вирусной природе и проведению исследований, направленных на поиск вируса-возбудителя или других доказательств их вирусной этиологии.
Первое сообщение об обнаружении фильтрующегося агента, связанного с синдромом гастроэнтерита, принадлежит J. Light и Н. Hodes (1943), которым удалось воспроизвести болезнь у телят введением им свободных от бактерий фильтратов фекалий детей, заболевших во время вспышек в детских яслях в Балтиморе и Вашингтоне, США. Фильтрующийся агент, названный авторами вирус Baltimore, оказался способным пассироваться на телятах, вызывая у них при оральном введении тяжелую диарею и инфицируя фекалии. Дальнейшие основательные исследования [Light J., Hodes Η., 1949], в которых было использовано 110 телят, позволили установить, что вирусные агенты, выделенные из материала четырех вспышек острого гастроэнтерита, являются идентичными по результатам испытаний перекрестного иммунитета, а нейтрализующие эти агенты антитела не обнаруживаются в сыворотке крови детей в начале болезни, но появляются в период выздоровления. Методом фильтрации размер вируса был определен в 40—80 нм. Работа J. Light и Н. Hodes не привлекла большого внимания после публикации, однако получила неожиданное завершение в 1975 г. Накопленные к этому времени доказательства ротавирусной этиологии острого небактериального гастроэнтерита побудили Н. Hodes исследовать под электронным микроскопом сохранившуюся с 1943 г.  высушенную под вакуумом пробу фекалий теленка, у которого после скармливания ему материалов от больного ребенка развилась диарея. Исследования, проведенные R. Wyatt и A. Kapikian, обнаружили в пробе вирусные частицы, сходные с ротавирусом человека по размерам и морфологии [Hodes Н., 1977]. Gordon, Н. Ingraham и R. Korns (1947) показали, что фильтрат фекалий взрослых больных гастроэнтеритом, заболевших во время крупной внутрибольничной вспышки, введенный перорально добровольцам, вызывает аналогичное заболевание. Предполагаемый вирус (агент Магсу) удалось последовательно 7 раз пассировать на добровольцах. Введение через рот фильтрата инфицированных фекалий сопровождалось развитием типичных симптомов болезни и невосприимчивости к последующей реинфекции.

Аналогичную работу провели японские исследователи на материалах вспышки 1947—1948 гг. [Kojima S., Fukumi Н. et al., 1948]. Путем перорального заражения добровольцев фильтрованным фекальным материалом они воспроизвели заболевание и осуществили четыре последовательных пассажа предполагаемого вируса (агент Niigata). Дальнейшими исследованиями было установлено, что агенты Магсу и Niigata вызывают у добровольцев сходные клинические симптомы, а инфекция агентом Магсу создает в организме невосприимчивость к последующему заражению агентом Niigata -Fukumi Н., Nakaya R. et al., 1957. Дальнейшее изучение этих предположительно вирусных агентов не проводилось, поэтому их действительное отношение к этиологии гастроэнтеритов осталось невыясненным.
В 1948—1952 гг. началось интенсивное изучение роли неизвестных ранее вирусов — Коксаки и ECHO — в патологии человека. Многочисленные исследования были предприняты и для выяснения их значения при острых гастроэнтеритах.
М. Ramos-Alvarez и A. Sabin (1958) сравнили результаты выделения энтеровирусов из фекалий 153 детей раннего возраста, больных диареей (спорадические сезонные случаи, зарегистрированные в Цинциннати, США, на протяжении 2 лет), и из фекалий 100 одновременно обследованных здоровых детей. Оказалось, что у больных детей энтеровирусы (преимущественно вирусы ECHO) обнаруживаются в 2—2!/2 раза чаще, чем у здоровых. Однако по результатам этой работы трудно прийти к заключению об этиологической роли какого-либо из энтеровирусов, так как 5 штаммов вирусов Коксаки, выделенных от больных детей, принадлежало к 4 различным типам, а 16 штаммов вирусов ECHO — к 9 различным типам.
R.  Sommerville (1958) также установил различия в частоте выделения энтеровирусов в группах, состоявших из 338 детей с явлениями диареи и из 115 детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Группы подбирались и обследовались в течение года по мере обращения больных в детскую больницу Глазго. Частота выделения энтеровирусов в группе больных диареей составила 22%, а в контрольной — 14%. В первой группе было выделено 65 штаммов энтеровирусов, принадлежащих к 9 различным типам.
М. Yow, L. Mclnick и соавт. (1963), проводившие в 1959— 1961 гг. аналогичное обследование детей в возрасте до 2 лет в Хьюстоне, США, и наблюдавшие 390 больных и 384 здоровых ребенка, не отмстили значимых различий в выделении энтеровирусов в сравниваемых группах. Частота выделения была низкой (5,6% среди больных и 4,4% среди здоровых детей).
Изучение этиологического значения энтеровирусов при гастроэнтеритах путем сравнения их выделения от больных и здоровых детей было проведено на больших контингентах в некоторых странах с жарким климатом (Мексика, Пакистан, Иран). Однако полученные данные [Ramos-Alvarez М., Olarte J., 1964; Parks W., Melnick J. et al., 1966; Behbehani A., Shafa F. et al., 1969], как и результаты исследований, проведенных в Англии и США, не выявили ни значительной разницы в частоте выделения вируса больными и здоровыми детьми, ни выраженного преобладания какого-либо типа энтеровируса среди агентов, выделявшихся от больных.
Более определенные результаты были получены при этиологических исследованиях заболеваний гастроэнтеритом во время эпидемических вспышек. Одна из таких вспышек, возникшая в детской больнице в Нью-Йорке, была детально изучена Н. Eichenwald, A. Ababio и соавт. (1958). В яслях при больнице, где находился 21 здоровый ребенок, на протяжении 4 дней заболели гастроэнтеритом 12 детей. Через 4 дня после появления заболеваний в яслях были обнаружены больные гастроэнтеритом в одном из терапевтических отделений больницы. Заболели 5 из 15 находившихся там детей в возрасте от 1 нед до 2 мес. У 15 из 17 заболевших из фекалий был выделен вирус ECHO 18 и при обследовании парных проб сывороток крови обнаружено появление антител к этому вирусу в титрах 1 : 16 и выше. У детей, оставшихся здоровыми в яслях и отделении, вирус не был выделен, а титры антител в сыворотках их крови не превышали 1 : 2. При эпидемиологическом обследовании было выяснено, что одна из двух медицинских сестер яслей одновременно работала в отделении, где возникли заболевания. Она оказалась выделителем вируса ECHO 18.

Вспышки острого гастроэнтерита, сопровождающегося выделением с фекалиями вируса ECHO 11, описаны F. Bergamini и F. Bonetti (1960) среди детей в больнице для сирот, S. Berkovich и S. Kibrick (1964) —среди детей в яслях и посещавших ясли матерей, J Klein, A. Lerner и М. Finland (1960) —среди сотрудников вирусологической лаборатории. F. Buckland, М. Вупое и соавт. (1959) провели клинические наблюдения над добровольцами, заражавшимися через нос жидкой суспензией вируса ECHO 11. У 50% наблюдавшихся добровольцев развились симптомы легкого гастроэнтерита, а через 2—3 нед у всех инфицированных было обнаружено появление антител к вирусу ECHO 11 в высоких титрах. Ни в одном случае не были обнаружены симптомы поражения верхних дыхательных путей, хотя штамм U вируса ECHO 11, использованный в опыте, был выделен из отделяемого носоглотки ребенка с тяжелым недифтерийным крупом. В то же время L. Philipson (1958), заражавший взрослых добровольцев путем орошения зева взвесью того же штамма U вируса ECHO 11, наблюдал у них развитие только симптомов поражения верхних дыхательных путей, а В. Д. Соловьев и соавт. (1967) установили этиологическую роль вируса ECHO 11 в возникновении большой эпидемии гриппоподобного заболевания.
В качестве этиологического агента вспышки острого гастроэнтерита в детских яслях описан также вирус ECHO 14 [Lepin Р., Samaille J. et al., 1960].
Имеются многочисленные указания на обнаружение в фекалиях больных острым гастроэнтеритом многих типов вирусов ECHO (типы 1, 2, 5—7, 9, 11—13, 14, 18—20, 22—25), Коксаки А (типы 18, 20—22, 24) и Коксаки В (типы 1, 2, 4). Однако результаты исследований, проводившихся в течение многих лет в странах Европы, Америки и Азии, указывают на широкое распространение энтеровирусов среди населения, но не дают достаточно убедительных доказательств этиологического значения какого-либо их типа (или типов) при заболеваниях гастроэнтеритом. Сходные результаты получены в СССР при проведении многолетних обследований детей раннего возраста, переносящих заболевание с симптомами гастроэнтерита или острого респираторного заболевания [Шекоян Л. А., Сабурова А. Ф., 1963; Сабурова А. Ф., Шекоян Л. А., 1964]. Выделение некоторых энтеровирусов при обследовании отдельных больных при спорадических заболеваниях гастроэнтеритом имеет еще меньшее значение для подтверждения их этиологической роли. Имеются немногочисленные данные об отдельных небольших вспышках гастроэнтерита, в которых этиологическое значение энтеровирусов

ECHO типов 11, 14 и 18 находит лабораторное и эпидемиологическое подтверждение. Крайняя их редкость свидетельствует о том, что лишь отдельные типы энтеровирусов в редких случаях могут вызвать развитие острого гастроэнтерита. В обычных условиях энтеровирусы в силу их повсеместного распространения являются сопутствующими, но не этиологическими агентами небактериальных гастроэнтеритов.
Значительный успех в решении проблемы этиологии острого гастроэнтерита связан с обнаружением и изучением неизвестных ранее вирусов, получивших условное название парвовирусоподобных агентов. Зимой 1968 г. в небольшом городке Норуолке на севере штата Огайо (США) в одной из школ возникла вспышка острых кишечных расстройств. Заболело около половины учеников и учителей и почти треть людей, контактировавших с заболевшими в семьях [Adler J., Zickl R., 1969]. Заболевание с теми же симптомами удалось вызвать у добровольцев, вводя им через рот фильтрат смыва с ректального тампона, взятого у типичного больного в Норуолке [Dolin R., Blacklow N. et аl., 1971]. Успешный последовательный двухкратный перенос заболевания от человека к человеку пероральным введением фильтратов фекалий укрепил предположение о вирусной природе болезни. Возбудитель был назван агентом Norwalk. Используя добровольцев, R. Dolin, N. Blacklow и соавт. (1972) установили примерный размер вируса (менее 36 нм), его устойчивость к действию эфира и кислой среды (вирус остается жизнеспособным в течение 3 ч при pH 2,7) и значительную термостабильность (инфекционность вирусной суспензии сохраняется после 30-минутного прогревания при 60°С). Так как настойчивые попытки культивирования вируса на различных видах клеток и лабораторных животных не дали положительных результатов, A. Kapikian, R. Wyatt и соавт. (1972) использовали для обнаружения вирусных частиц метод иммуноэлектронной микроскопии, разработанный к этому времени J. Almeida [Almeida J., Waterson A., 1969]. С этой целью фильтрат фекалий, вызывавший заболевание при пероральном введении добровольцам, был обработан сывороткой реконвалесцента, перенесшего экспериментальный гастроэнтерит, а осадок после длительного скоростного центрифугирования смеси был окрашен фосфорно-вольфрамовой кислотой и исследован под электронным микроскопом. В изготовленных таким образом препаратах были обнаружены плотные скопления однородных частиц диаметром 27—32 нм, напоминающих пикорнавирусы (вирусы, содержащие однонитчатую РНК, с икосаэдрической структурой вириона, наружным белковым чехлом-капсидом, диаметром 27—40 им) или парвовирусы (вирусы, содержащие однонитчатую ДНК, с икосаэдрической структурой вириона, белковым капсидом, диаметром 18—26 нм). Сыворотки, взятые у заболевших добровольцев до развития признаков болезни, агрегации вирусных частиц не вызывали. Для проверки этиологической специфичности вируса методом иммуноэлектронной микроскопии были исследованы 5 парных сывороток от переболевших гастроэнтеритом во время вспышки в Норуолке. По плотности покрытия частиц вируса в препаратах иммунными глобулинами и по числу образующихся агрегатов было установлено наличие специфических антител во всех пробах сыворотки и значительное нарастание их титра в пробах, взятых в период реконвалесценции. Таким образом, специфичность обнаруженного вирусного агента и его этиологическая роль при гастроэнтерите получили основательное подтверждение.
К 1975 г. еще 11 вспышек острого гастроэнтерита в США было подвергнуто детальному исследованию, включающему прежде всего попытки воспроизведения болезни на добровольцах [Wyatt R., Kapikian А., 1977]. Материалы 8 вспышек оказались инфекционными, однако хорошо пассировались только 2 фильтрующихся агента — Hawaii, выделенный от больного из Гонолулу, Гавайские острова, и Montgomery County, выделенный от больного из округа Монтгомери, штат Мэриленд. По размерам (26—32 нм) и морфологии частиц, а также по показателям их плавучей плотности в растворе хлорида цезия (1,37—1,41 г/см3) оба вирусных агента оказались сходными с вирусом Norwalk, однако антигенное родство (неполное) было выявлено только между вирусами Norwalk и Montgomery County.
В Англии были исследованы две зимние вспышки острого гастроэнтерита среди учеников и преподавателей, возникшие в школах. S. Clarke, G. Cook и соавт. (1972) при исследовании одной из этих вспышек удалось воспроизвести заболевание на добровольцах, заражавшихся фильтратом суспензии фекалий, взятых у типичного больного. Пассируемый вирус был назван агентом W (Wollan). Исследовавшие другую вспышку Н. Appleton, М. Buckley и соавт. (1977) с помощью электронной и иммуноэлектронной микроскопии обнаружили в фекалиях заболевших сферические вирусоподобные частицы диаметром 26 нм, агрегирующиеся в присутствии сыворотки крови реконвалесцентов. Обнаруженный вирус получил название агента Ditcheing. Проведенное сравнение агентов W и Ditchling по их взаимодействию с сыворотками переболевших и с парными сыворотками добровольцев, перенесших заражение агентами W, Norwalk и Hawaii, показало антигенную близость агентов W и Ditchling и различие их с агентами Norwalk и Hawaii. Антигенные различия между агентами Norwalk и W были обнаружены также Kapikian, S. Feinstone и соавт. (1975).
В 1978 г. Р. Christopher, G. Grohmann и соавт. сообщили об обнаружении в фекалиях больных острым гастроэнтеритом, заболевших во время вспышки в Австралии, однородных частиц вируса, напоминающего парвовирус и названного агентом Parramatta.
В самое последнее время появились сообщения об обнаружении Norwalk-подобных вирусов в фекальных пробах от заболевших во время вспышек гастроэнтерита в США [Morens D., Zweighaft R. et al., 1979] и в Англии [Caul E., Ashlev C., Pether J., 1979].
Таким образом, благодаря интенсивным исследованиям, проведенным в течение последних 10 лет, складывается определенная концепция о существовании этиологически обособленной формы небактериального гастроэнтерита, вызываемого вирусом Norwalk и Norwalk-подобными вирусами, сходными по размерам, морфологии и плотности частиц.
Заболевания этой формой гастроэнтерита зарегистрированы в нескольких штатах США, в том числе на Гавайских островах, а также в Англии и Австралии. Вирус-возбудитель выделяется с фекалиями больных, где значительные его количества обнаруживаются в первые 48—72 ч после появления симптомов заболевания, и распространяется фекально-оральным путем. Описаны вспышки водного и пищевого происхождения. Заболеваемость носит эксплозивный характер. Вспышки возникают в школах, домах отдыха, семьях. Заболевает до 35% членов семей и до 50—55% школьников или отдыхающих — в основном дети школьного возраста и взрослые. Большинство исследованных вспышек зарегистрировано в зимнее время года. Инфицирование организма вирусом Norwalk сопровождается выработкой сывороточных антител, которые могут обнаруживаться в крови переболевших в течение ряда лет. Однако имеются данные о том, что при наличии антител в сыворотке восприимчивость кишечника к повторной инфекции может быстро восстанавливаться и новое заражение вирусом Norwalk сопровождается развитием симптомов гастроэнтерита. Инкубационный период составляет 18—48 ч, симптомы заболевания развиваются и исчезают в течение 24—48 ч. Они включают рвоту (иногда заболевание описывают, как зимнюю рвотную болезнь), понос, схваткообразные боли в животе, мышечные и головные боли. Заболевание сопровождается умеренным подъемом температуры в течение 1 — 2 дней (повышения температуры может и не быть). В разгар заболевания иногда наблюдается небольшой лейкоцитоз (до 11—13-109/л, самый высокий зарегистрированный показатель 18· 109/л).
Документированные случаи смерти не описаны.
Что касается антигенных различий между некоторыми вирусами, входящими в группу Norwalk, то до получения результатов их углубленного исследования следует согласиться с мнением Т. Thornhill, R. Wyatt и соавт. (1977) о существовании нескольких антигенных типоводного вируса. Можно предполагать также, что вирусы группы Norwalk являются близкими видами в составе одного рода, так как существует три самостоятельных типа (вида) полиовируса, вызывающих одно заболевание. Большое сходство между вирусами группы Norwalk, особенности клинической картины и определенное своеобразие эпидемиологии дают основание для того, чтобы ставить вопрос о нозологической самостоятельности этой формы небактериального гастроэнтерита и необходимости ее дальнейшего изучения для более точного определения места, которое она занимает среди других форм гастроэнтеритов. Однако уже сейчас можно сказать, что Norwalk-вирусный гастроэнтерит значительно уступает в частоте и распространенности основной форме небактериальных гастроэнтеритов— ротавирусному гастроэнтериту [Modes Н., 1977; Steinhoff М, 1978, 1980].
Обширная группа ротавирусов оставалась до самого недавнего времени неизученной, и только в результате исследований последних 5—7 лет было установлено их широкое распространение и ведущая этиологическая роль при острых гастроэнтеритах человека и животных. Значительные трудности в изучении ротавирусного гастроэнтерита человека были долгое время связаны с отсутствием лабораторных методов культивирования возбудителя. Поэтому изучение сходных заболеваний животных предшествовало исследованиям гастроэнтерита человека. Исключением является работа J. Light и И. Hodes (1943, 1949), которым удалось воспроизвести диарею у телят путем перорального введения фильтрата фекалий больных детей и тем обосновать предположение о вирусной природе болезни. Однако из-за больших сложностей проведения подобных исследований авторы не нашли продолжателей, и дополнительные данные о вирусном агенте J. Light и Н. Hodes, позволившие предположить его принадлежность к ротавирусам, были получены только через 32 года, благодаря тому, что по счастливой случайности Н. Hodes удалось сохранить высушенный фекальный материал от одного из заболевших телят.
Название «ротавирус» было предложено Т. Flewett, А. Вгуden и соавт. (1974). Латинское rota (колесо) хорошо характеризует морфологию вирионов, действительно напоминающих на электронных микрофотографиях колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четким наружным ободком. Другие исследователи называли изучавшийся вирус орбивирусом, дуовирусом, реовирусоподобным агентом и вирусом детского гастроэнтерита. Международный комитет по таксономии вирусов рекомендовал в 1975 г. название «ротавирус» для наименования группы сходных между собой по размерам (65—75 нм) и ряду других свойств РНК-содержащих вирусов — возбудителей диарей человека и животных, а в 1978 г. выделил их в самостоятельный род в семействе реовирусов [Matthews R., 1979].
Первым в группе ротавирусов был обнаружен и описан возбудитель диареи молодых белых мышей, названный вирусом EDIM от epizootic diarrhea of infant mice [Kraft L., 1957, 1958; Adams W., Kraft L., 1963, 1967]. H. Malherbe и M. Strickland- Cholmley (1967) из материала ректального тампона, взятого у здоровой обезьяны Cercopithecus aethiops pygerythrus, выделили в 1958 г. относящийся к этой же группе вирус SA11 (второй штамм этого вируса был выделен авторами из ректального содержимого обезьяны того же вида в 1963 г.).
Исследования широко распространенной эпизоотической диареи новорожденных телят привели к успешному воспроизведению заболевания на телятах-гнотобионтах путем введения им в двенадцатиперстную кишку свободного от бактерий фильтрата фекалий больных животных [Mebus С., Underdahl N. et al., 1969]. Вирус — возбудитель заболевания, названный вирусом NCDV (Nebraska calf diarrhea virus), был выделен в культурах клеток и исследован под электронным микроскопом. Сходным с указанными возбудителями диарей животных по антигенной характеристике и морфологии частиц оказался также вирус О, выделенный в 1965 г. из воды, использованной для промывания кишок крупного рогатого скота и овец на бойне в Иоганнесбурге [Malherbe Н., Strickland-Cholmley М., 1967]. В дальнейшем группа обнаруженных возбудителей диарей животных пополнилась ротавирусами поросят [Lecce J., King М., Mock R., 1976; McNulty M., Pearson G. et al., 1976], жеребят [Flewett T., Bryden A., Davies H., 1975], ягнят [Snodgrass D., Smith W. et al., 1976], щенят [Tzipori S., 1976], кроликов [Bryden A., Thouless M., Flewett T., 1976] и оленей [Tzipori S., Caple I., Butler K·, 1976].
Начало широкому изучению этиологической роли ротавируса при острых гастроэнтеритах человека положили работы группы австралийских исследователей, проводившиеся под руководством R. Bishop (1973). В ультратонких срезах кусочков двенадцатиперстной кишки, взятых путем биопсии у больных гастроэнтеритом детей, им удалось под электронным микроскопом обнаружить большое количество однотипных вирусных частиц с уплотненной капсидной зоной диаметром 67 нм, располагающихся в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Такие частицы были обнаружены в препаратах слизистой оболочки 6 из 9 обследованных детей во время развития симптомов заболевания (27—96 ч от начала болезни). В препаратах, полученных от 3 детей после клинического выздоровления, вирус не обнаруживался [Bishop R., Davidson G. et al., 1973]. По размерам и морфологии частиц авторы отнесли обнаруженный вирус к группе орбивирусов и отметили его большое морфологическое сходство с вирусом EDIM и значительные отличия от вируса Norwalk. При дальнейших исследованиях R. Bishop, G. Davidson и соавт. (1974) обнаружили частицы вируса в экстрактах фекалий больных гастроэнтеритом и установили, что большинство частиц имеет двухслойный капсид. Т. Flewett, A. Bryden и Davies (1973) провели аналогичную работу и также обнаружили в фекалиях больных частицы диаметром 75—84 нм, часть которых была покрыта двухслойным капсидом. Так как наличие двухслойного капсида является характерным для представителей рода Reovirus, авторы сочли преждевременным отнесение агента к орбивирусам. Они также обратили внимание на большое сходство между частицами, обнаруженными при заболеваниях человека, и частицами вируса NCDV [Flewett Т., Bryden А. et al., 1974].
Перспектива решения вопроса об этиологии небактериального гастроэнтерита содействовала быстрому развитию поисков и изучения реовирусоподобных агентов при острых кишечных заболеваниях. A. Kapikian, Н. Kim и соавт. (1974) в США при исследовании фекалий больных гастроэнтеритом применили метод иммуноэлектронной микроскопии, в котором использовали сыворотки больных, взятые в остром периоде и периоде реконвалесценции, что позволило не только обнаружить реовирусоподобный агент, но и получить определенное подтверждение его этиологического значения. Эта группа исследователей разработала также метод постановки реакции связывания комплемента с антигеном из фильтрата фекалий, в котором под электронным микроскопом было обнаружено большое количество вирусных частиц. Исследованием в этой реакции парных сывороток больных было установлено регулярное появление и нарастание титра специфических антител к вирусу, обнаруживаемому в фекалиях.
I. Holmes, М. Mathan и соавт. (1974) при исследованиях реовирусоподобного агента, обнаруженного в фекалиях больных гастроэнтеритом детей в Индии, применили для иммуноэлектронной микроскопии иммунную сыворотку, изготовленную с использованием вируссодержащего фильтрата фекалий от больного ребенка из Австралии. Специфическая иммунная агрегация вирусных частиц в экстрактах фекалий, обработанных этой сывороткой, показала идентичность (или близкое родство) вирусов, обнаруживаемых в Индии и Австралии. Irstavik, К. Figenschau и J. Ulstrup (1974) обнаружили в фекалиях больных гастроэнтеритом детей в Норвегии частицы диаметром 66 нм, которые агрегировались в присутствии сыворотки переболевших. Норвежские авторы назвали обнаруженный ими агент ротавирусом в соответствии с предложением Т. Flewett, A. Bryden и соавт. (1974). Разносторонние исследования этиологической роли нового вируса при гастроэнтеритах у детей провела группа канадских исследователей [Middleton Р., Szymanski М. et al., 1974]. Они обнаружили частицы вируса в клетках эпителия двенадцатиперстной кишки, в ее содержимом и в фекалиях больных детей. Используя срезы замороженных кусочков слизистой оболочки, содержащей вирусные частицы, им удалось исследовать содержание специфических антивирусных антител в сыворотках крови больных и переболевших при помощи непрямой реакции иммунофлюоресценции, а также воспроизвести заболевание у взрослого добровольца введением ему в двенадцатиперстную кишку фильтрованного фекального материала, взятого от больного.
Дальнейшие многочисленные исследования принесли обширные и убедительные доказательства широкого распространения ротавируса человека в различных географических регионах и его основной роли в возникновении небактериального гастроэнтерита, особенно у детей [Flewett Т., Davies Н. et al., 1974; Bryden A., Davies Н. et al., 1975; Chrystie I. et al., 1975; Conkin R. et al., 1975; Davidson G., Bishop R. et al., 1975; Echeverria P., Blacklow N., Smith D., 1975; Shepherd R. et al., 1975; Suzuki FI., Konno T., 1975].
Длительное время этиологические исследования ротавирусного гастроэнтерита осложнялись отсутствием способов культивирования ротавируса человека в культуре ткани или на лабораторных животных. Используя способы химического и механического воздействия на систему вирус — клетка, нам впервые удалось выделить ротавирус в культуре клеток приматов и провести его серийное пассирование в этих клетках [Дроздов С. Г., Шекоян Л. А., Королев М. Б., Анджапаридзе А. Г., 1979, 1980]. Возможность культивирования ротавируса открывает перспективы углубленного исследования его биологии, а также разработки методов лабораторной диагностики и специфической профилактики ротавирусного гастроэнтерита.
В результате клинико-эпидемиологических исследований В.         И. Покровского, В. П. Машилова, В. М. Болотовского и сотр. (1972), В. П. Машилова, Н. Д. Ющука и сотр. (1972, 1973), В. П. Машилова (1975, 1976) были получены данные, значительно укрепившие концепцию о небактериальном гастроэнтерите как о самостоятельной нозологической форме инфекционного заболевания вирусной природы, что в дальнейшем было подтверждено лабораторными исследованиями, а распространение ротавирусного гастроэнтерита установлено во многих районах Советского Союза и показана возможность возникновения значительных его вспышек не только среди детей, но и среди взрослого населения (В. И. Покровский, В. П. Машилов, Л. А. Шекоян, Л. Ф. Нестерина).
В последние годы проведены многочисленные исследования, посвященные изучению свойств ротавирусов, разработке методов их культивирования и лабораторной диагностики ротавирусной инфекции. Ротавирусный гастроэнтерит вполне обоснованно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, и можно считать доказанным, что к ней относится основное число случаев острого небактериального гастроэнтерита, регистрируемых в мире. Другой этиологически самостоятельной, но значительно реже встречающейся формой небактериального гастроэнтерита является заболевание, вызываемое агентом Norwalk и сходными вирусами.
Имеются также данные, говорящие о возможной этиологической роли в небольшой части случаев небактериального гастроэнтерита некоторых других групп вирусов — энтеровирусов, аденовирусов, астровирусов, калицивирусов и коронавирусов.
Изучение аденовирусов как этиологических агентов при острых гастроэнтеритах проводилось в основном путем сравнения результатов их обнаружения в фекалиях больных и здоровых детей. Аденовирусы различных типов удавалось выделить из фекалий детей с симптомами гастроэнтерита [Ramos-Alvarez М., Sabin А., 1958; Ramos-Alvarez М., Olarte J., 1964; Yow М., Melnick J. et al., 1970, и др.], однако при большинстве таких исследований в группе больных обнаруживали лишь немногих выделителей аденовирусов и по их числу эта группа не отличалась от контрольной группы здоровых детей. Имеется несколько сообщений о выделении аденовирусов от больных с симптомами гастроэнтерита во время эпидемических вспышек таких заболеваний. I. Duncan и J. Hutchinson (1961) описали вспышку гастроэнтерита, при вирусологическом исследовании которой в  фекалиях больных обнаруживался аденовирус типа З. Е. Kendall, R.   Riddle и соавт. (1957) и J. Veen и G. Ploeg (1958) установили аденовирусную природу вспышек фарингоконъюнктивальной лихорадки (типы 3, 4, 7, 14), сопровождавшейся примерно у 20% заболевших симптомами диареи. Таким образом очевидно, что аденовирусы либо сопутствуют заболеваниям гастроэнтеритом иной этиологии, либо обусловливают развитие диареи у больных остролихорадочными заболеваниями, протекающими с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и глаз.
Отсутствие этиологической связи между известными 33 типами аденовирусов и заболеваниями гастроэнтеритом считается в настоящее время доказанным и не подвергается сомнению. Возникший в последние годы интерес к аденовирусам как возможным возбудителям острых кишечных расстройств связан с обнаружением под электронным микроскопом в экстрактах фекалий некоторых больных гастроэнтеритом частиц типичных аденовирусов, в то время как при вирусологическом исследовании таких фекальных проб культивировать аденовирус не удается. Т. Flewett, A. Bryden, Н. Davies, C. Morris (1975) обнаружили аденовирус при электронно-микроскопическом исследовании фекалий у 10 из 20 заболевших гастроэнтеритом во время ограниченной внутрибольничной вспышки, однако попытки выделения аденовируса в культуре ткани оказались безуспешными. Об аналогичных наблюдениях сообщают В. Schoub и соавт. (1975), J. Esparza и соавт. (1977), Е. Kjeldsberg (1977) и С. Madeley (1979). Обнаружение в некоторых случаях гастроэнтерита «некультивируемых» аденовирусов в фекалиях пока не нашло обоснованной интерпретации.
Астровирусы как возможные возбудители некоторой части острых гастроэнтеритов новорожденных и детей первых недель жизни привлекли внимание исследователей в самые последние годы в связи с широким использованием электронно-микроскопических методов для обнаружения и изучения вирусов (прежде всего ротавирусов). В 1975 г. Н. Appleton и Р. Higgins сообщили об обнаружении своеобразных вирусных частиц размером 20—30 нм при электронно-микроскопических исследованиях фекалий грудных детей с симптомами легкого гастроэнтерита. С. Madeley и В. Cosgrove (1975а) при обследовании 121 ребенка в возрасте до 2 лет, госпитализированного с синдромом гастроэнтерита, в фекалиях 45 детей обнаружили ротавирус, а в фекалиях 36 детей — округлые однородные частицы со средним диаметром 28 нм, сходные с описанными Н. Appleton и Р. Higgins (1975). В 23 пробах фекалий эти частицы содержались в очень высокой концентрации. При детальном исследовании препаратов, окрашенных методом негативного контрастирования, была выявлена неровность наружных очертаний вирионов, обусловленная углублениями на их поверхности. Отчетливо видимые на периферии вириона углубления придают ему подобие пяти- или шестилучевой звезды. С. Madeley и В. Cosgrove (1975а) обнаружили такие же частицы в фекалиях детей при обследовании небольших вспышек гастроэнтерита в яслях и родильном отделении больницы. На основании проведенных исследований С. Madeley и В. Cosgrove (1975b) предложили для нового вируса (или группы вирусов) название «астровирус» (от греч. astron — звезда) и дали характеристику некоторых его свойств. Частицы астровируса имеют размер от 23,3 до 33,3 нм (средний размер 28±0,5 нм), обычно округлую поверхность с некоторой изрезанностью, придающей им вид звезды, что особенно четко выявляется примерно у 10% наблюдаемых частиц. В больших скоплениях частицы могут формировать подобие кристаллов. Вирус не размножается в культурах клеток почек обезьян или амниона человека. Частицы вируса могут обнаруживаться в кишечном содержимом новорожденных и грудных детей при симптомах диареи, а в отдельных случаях и при отсутствии симптомов.
Сообщения об обнаружении астровирусов в фекалиях новорожденных и грудных детей при явлениях диареи опубликованы рядом исследователей [Kjeldsberg Е., 1977; Lee Т., Kurtz J., 1977; Schnagl R., Holmes I., Mackay-Scollay E., 1978; Ashley C, Caul E., Paver W., 1978].
S. Reed, J. Kurtz и T. Lee (1978) предприняли попытку воспроизвести астровирусный гастроэнтерит у взрослых добровольцев путем введения им через рот вируссодержащих фильтратов фекалий. Симптомы заболевания, сопровождающегося выделением вируса с фекалиями, были отмечены у 2 из 17 заражавшихся добровольцев, а у 12 из них обнаружено нарастание титра антител.
Астровирусы обнаружены также при диарее ягнят [Snodgrass D., Gray Е., 1977]. Показана возможность экспериментального воспроизведения заболевания [Snodgrass D., 1978].
О значении калицивирусов (от лат. calix — чаша) в возникновении заболеваний гастроэнтеритом пока известно очень мало. К этому небольшому семейству до последнего времени относили только два вида вирусов — калицивирус кошек, вызывающий у них респираторные расстройства, и вирус Сан Мигуэль, выделенный от морского льва и вызывающий везикулярную экзантему свиней. Частицы калицивируса содержат РНК, имеют  небольшие размеры (35—40 нм), обладают икосаэдрической симметрией. Капсид их составлен, по-видимому, из 32 пустотелых капсомеров, которые при определенной пространственной ориентации придают частице подобие шестилучевой звезды с темным центром, что делает ее также похожей на чашу. Калицивирусы были обнаружены в фекалиях отдельных больных с симптомами гастроэнтерита [Flewett Т., Davies Н., 1976; Madeley С., Cosgrove В., 1976; Kjeldsberg Е., 1977] и группы заболевших детей во время одной из зимних вспышек [McSwiggan D., Cubitt D., Moore W., 1978].
Коронавирусная этиология гастроэнтеритов некоторых видов животных основательно доказана. Наиболее изученным является коронавирусный гастроэнтерит свиней (поросят), возбудитель которого известен с 1970 г. В последние годы описаны также коронавирусные гастроэнтериты телят, жеребят и собак. Эти данные, а также периодическое обнаружение частиц коронавирусов в фекалиях больных гастроэнтеритом людей [Caul Е., Paver W., Clarke S., 1975; Patterson S. et al., 1975] послужили основанием для более детального изучения отношения коронавирусов к этиологии гастроэнтеритов человека, которое в течение нескольких лет проводится, но еще не дало возможности прийти к достаточно определенным выводам.
Рассмотрение основных итогов изучения этиологической роли различных «некультивируемых» вирусов при остром небактериальном гастроэнтерите показывает, что благодаря совершенствованию лабораторной техники и объединенным усилиям исследователей во многих странах мира удалось в течение нескольких лет не только выявить и изучить ряд неизвестных ранее кишечных вирусов, но и показать значение каждого из них в этиологии болезни. Ротавирус человека является этиологическим агентом основной части случаев гастроэнтеритов, регистрируемых в мире. Отдельной формой небактериального гастроэнтерита, но значительно реже встречающейся, следует считать заболевание, вызываемое вирусами группы Norwalk. Другие вирусы, насколько позволяют судить полученные в последние годы данные, не играют значительной роли в этиологии острых кишечных расстройств, но их роль в инфекционной патологии человека нуждается в основательном исследовании.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство к практическим занятиям по общей гигиене »