Начало >> Статьи >> Архивы >> Ротавирусный гастроэнтерит

Диагноз - Ротавирусный гастроэнтерит

Оглавление
Ротавирусный гастроэнтерит
Этиология
Физико-химические свойства ротавирусов
Культивирование ротавирусов человека
Таксономия ротавирусов
Антигенные взаимоотношения в группе ротавирусов
Эпидемиология
Патологическая анатомия
Патогенез
Иммунитет
Клиника
Клиника - боли в животе, температура, интоксикация
Исследование слизистых оболочек, лимфатических узлов
Исследование пищеварительной функции
Функциональное состояние других органов кровообращения, дыхания
Клиническое течение при эпидемической вспышке
Клиническое течение спорадических случаев
Лабораторные исследования
Обнаружение и исследование частиц ротавируса под электронным микроскопом
Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование частиц ротавируса
Выделение и изучение ротавируса в культурах ткани
Реакция связывания комплемента
Метод иммунофлюоресценции
Реакция иммунопреципитации с окрашиванием преципитатов
Иммунодиффузия
Иммуноэлектроосмофорез
Методы радиоиммунологического исследования
Методы иммуноферментативного исследования
Сравнительная оценка различных методов обнаружения ротавируса
Методы обнаружения и изучения иммунологических сдвигов
Реакция связывания комплемента
Реакция нейтрализации вируса
Реакция подавления гемагглютинации
Иммунофлюоресценция
Методы серологического исследования
Диагноз
Лечение
Профилактика
Список литературы

Глава VI
Диагноз и дифференциальный диагноз
Как и при любом инфекционном заболевании, диагноз ротавирусного гастроэнтерита определяется данными, полученными путем клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований.
Исходной позицией для диагностики служит клиническая картина болезни. Основным клиническим и стержневым патогенетическим синдромом у больных ротавирусной инфекцией является гастроэнтерит, который сопровождается симптомами общей интоксикации и обезвоживания. Но ввиду полиэтиологичности гастроэнтерита и вариабельности клинического проявления этого синдрома диагностика ротавирусного гастроэнтерита затруднена и в случаях спорадической заболеваемости возможность ее без проведения основательных лабораторных исследований сомнительна.
Заподозрить ротавирусный гастроэнтерит можно на основании острого начала болезни, появления обильного водянистого или кашицеобразного стула желтого или белого цвета, бродильного типа, без патологических примесей, с частотой до 10— 15 раз в сутки, рвоты, предшествующей или возникающей одновременно с поносом, изотонической дегидратации, умеренных болей в верхней половине живота волнообразного характера, громкого урчания, отсутствия поражения слизистой оболочки при ректороманоскопии, резко выраженной слабости, адинамии, кратковременно субфебрильной или умеренно фебрильной температуры, гиперемии слизистой оболочки зева, часто с характерной зернистостью, умеренного лейкоцитоза в начале и лейкопении в конце болезни.
Возможность и достоверность диагностики ротавирусного гастроэнтерита возрастает во время эпидемических вспышек, при анализе которых отчетливее выявляются наиболее характерные клинические и эпидемиологические черты рассматриваемой болезни.
Большое значение для диагностики имеет эпидемиологический анализ. При этом учитывается преимущественная зимне-весенняя сезонность, высокая контагиозность, склонность к быстрому распространению заболевания с охватом значительной части населения, коллективов или целых территорий, фекально-оральный (а возможно и воздушно-капельный) механизм передачи возбудителя, наличие контакта с больными в пределах продолжительности инкубационного периода.
Диагноз ротавирусного гастроэнтерита приобретает значительно большую достоверность, если исключена возможность какого-либо другого инфекционного заболевания: дизентерии,
холеры, сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции другой этиологии. Окончательный диагноз подтверждается с помощью лабораторных исследований, методы которых и оценка получаемых результатов изложены в предыдущей главе.
Дифференциальный диагноз ротавирусного гастроэнтерита проводят в первую очередь с холерой ввиду большого сходства клинического течения, особенно в начальной стадии болезни. Различия проявляются прежде всего в том, что холера является более тяжелым заболеванием с высоким процентом тяжелых форм, протекающих с обезвоживанием третьей — четвертой степени, приводящим без лечения к высокой летальности. В отличие от холеры для ротавирусного гастроэнтерита более характерно появление у части больных в самом начале заболевания наряду с поносом болей в животе и рвоты, которая, как правило, не носит упорного характера и крайне редко бывает фонтанирующей. Понос обычно возникает вскоре после рвоты, реже — одновременно с ней. У больных холерой вздутие живота является следствием пареза кишечника и наблюдается в более позднем периоде болезни.
В противоположность этому у больных ротавирусным гастроэнтеритом вздутие живота может отмечаться с самого начала заболевания, перистальтика ускорена и сопровождается слышимым на расстоянии урчанием.
Большие затруднения в диагностике возникают при появлении у больных гастроэнтеритом обесцвеченного стула, который макроскопически невозможно отличить от стула холерного больного. Однако у больных гастроэнтеритом испражнения быстро приобретают желтую или даже зеленоватую окраску, что не является в отличие от холеры предвестником выздоровления. В большинстве же случаев испражнения у больных ротавирусным гастроэнтеритом водянистой консистенции, ярко-желтого цвета, пенистые, с резким запахом.
Как при одном, так и при другом заболевании в случаях тяжелого течения признаки дегидратации могут быть отчетливо выражены. Однако при ротавирусном гастроэнтерите обезвоживание III степени встречается гораздо реже, чем при холере, а состояния алгида (IV степень обезвоживания) не бывает. Регидратационные мероприятия дают при холере гораздо более выраженный, в большинстве случаев, разительный эффект. При гастроэнтерите ликвидация обезвоживания не полностью снимает симптомы интоксикации. Важным дифференциальнодиагностическим признаком является наличие у больных ротавирусным гастроэнтеритом катаральных изменений слизистой оболочки мягкого неба, дужек и язычка, еще чаще воспалительных изменений задней стенки глотки с характерной зернистостью.
В периферической крови больных гастроэнтеритом после умеренного лейкоцитоза в начале болезни, никогда не достигающего таких высоких цифр, как при холере, в последующем развивается лейкопения.
Проведенные гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки желудка и кишечника у больных также выявили существенные различия при этих инфекциях. При ротавирусной инфекции в слизистой оболочке тонкой кишки нет признаков мембранной патологии, столь характерной для холеры.
Основные дифференциально-диагностические признаки, отличающие ротавирусный гастроэнтерит от холеры, представлены в сводной табл. 18.
Кроме холеры, ротавирусный гастроэнтерит следует отличать от заболеваний, вызванных другими вибрионами: неагглютинирующими, галофильными и др.
При НАГ-инфекции (заболевании, вызванном неагглютинирующими вибрионами) инкубационный период не превышает 24—30 ч.

Таблица 18. Дифференциальная диагностика ротавирусного гастроэнтерита и других острых кишечных заболеваний бактериальной и протозойной природы


Диагностическ ие показатели

Ротавирус- ный гастроэнтерит

Холера

Дизентерия

Сальмонеллез (гастро-
интестинальная  форма)

Пищевая ток- сикоинфекция, вызванная коли-бактериями

Лямблиоз

Балантидиаз

Начало заболевания

Острое

Острое

Острое

Острое

Острое

Подострое

Острое

Течение болезни

Бурное

Бурное

Обычно острое, возможно  хроническое

Бурное, возможна генерализация

Острое, короткое

Волнообразное,
монотонное

Длительное,
прогрессиру
ющее

Повышение температуры тела

Чаще не бывает

Обычно не бывает

Характерно

Характерно

Характерно

Часто отмечается

Как правило, отмечается

Гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева и глотки

Характерны

Не наблюдаются

Не наблюдаются

Не наблюдаются

Не наблюдаются

Не наблюдаются

Не наблюдаются

Наличие рвоты

Встречается у половины больных

Часто встречается

Редко встречаются

Характерно

Обычно встречается

Обычно отсутствует

Не характерно

Обильный водянистый стул

Характерен

Очень характерен

Встречается при отдельных формах

Часто встречается

Встречается при отдельных формах

Не характерен

Не характерен

Обесцвеченный
стул

Встречается не чаще чем в 10 % случаев

Характерен

Не встречается

Не встречается

Не встречается

Не встречается

Не встречается

Окрашенный стул

Характерен

Не характерен

Характерен

Характерен

Характерен

Характерен

Характерен

Примесь слизи к стулу

Возможна

Возможна

Очень характерна

Часто встречается

Обычно имеет место

Как правило, наблюдается

Обязательна

Примесь крови к стулу

Не характерна

Не характерна

Характерна

Не характерна

Часто встречается

Не характерна

»

Ложные позывы и тенезмы

Отсутствуют

Отсутствуют

Характерны

Отсутствуют

Возможны

Отсутствуют

Характерны

Спазм и болезненность сигмовидной кишки

Не бывает

Не бывает

Очень характерны

Не характерны

Как правило, отсутствуют

»

Очаговые изменения слизистой оболочки кишки при ректоскопии

Отсутствуют

Отсутствуют

То же

Встречаются
редко

Характерны

»

 

Диагностические
показатели

Ротавнрусный
гастроэнтерит

Холера

Дизентерия

Сальмонеллез
(гастроинтес
тинальная
форма)

Пищевая ток- сикоинфек- ция, вызванная коли-бактериями

Лямблиоз

Балантидиаз

Самосто-
ятельные боли в животе

Характерны

Не характерны, но бывают

Как правило, имеют место

Характерны

Характерны

Не выражены

Характерны

Боли в верхней половине живота

э

Встречаются

Не характерны

Имеют место

Имеют место, но не характерны

Встречаются

Не характерны

Боли в нижней половине живота

Не характерны

Не характерны

Характерны

Не характерны
Встречается
редко

То же

Не характерны

Характерны

Громкое урчание в животе

Характерно

Не характерно

Нс характерно

Часто бывает

Характерно

Не встречается

Сердечно-сосудистые нарушения

Умеренные

Характерны

Не характерны

Характерны

Часто встречаются

Не бывает

Не характерны

Олигоанурия

Редко

Характерна

Не характерна

Редко

Очень редко

» »

Не бывает

Обезвоживание III—IV степени с выраженной гипотермией

Не бывает

Характерно

Не бывает

Не бывает

Крайне редко

» »

»

Обезвоживание II—III степени

Редко

Часто

При определенных формах Не изменена

Характерно

Встречается

 »

» »

СОЭ

Не изменена

Не изменена

Не изменена

Не изменена

Не изменена

Ускорена

Вирусологические
исследования

Обнаруживаются ротавирус и антитела

 

 

 

 

 

 

Бактерио-
логические
исследования

 

Обнаруживается вибрион холеры

Обнаруживаются шигеллы

Обнару-
живаются энтеропа- тогенные и токсигенные палочки

 

 

 

Паразитологические
исследования

 

 

 

 

 

Обнаруживаются вегетативные формы лямблий

Обнаруживаются балантидии

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными людьми

Проживание в эндемичном районе

Контакт с больными людьми

Наличие
группового
заболевания

Обычно групповое заболевание

Аналогичное заболевание в прошлом

Контакт с больными животными

 Заболевание начинается остро, как правило, с появления жидкого стула или в отдельных случаях — рвоты. Стул сохраняет каловый характер, водянистой или кашицеобразной консистенции, с небольшой примесью слизи, но без крови. Частота стула 3—4 раза, редко до 10 раз в сутки. Продолжительность диареи 1—2 дня. Урчание в животе — редкий признак. Половина больных испытывает отчетливую тошноту, а у трети может появиться рвота, которая повторяется 2—3 раза и прекращается в течение первых 12—24 ч болезни.
У 2/3 больных отмечается слабость. В более тяжелых случаях больные жалуются на головокружение. У 20% больных наблюдается субфебрильная температура в течение 1—2 дней. Существенных изменений в составе форменных элементов периферической крови не отмечено.
При осмотре больных отмечается обложенный суховатый язык, умеренное вздутие живота, болезненность его при пальпации в эпигастральной области, а также в пупочной справа от пупка. Сердечно-сосудистая система страдает мало, но отмечается склонность к тахикардии.
При ректороманоскопии обнаруживаются незначительные изменения слизистой оболочки катарального характера.
Дифференциальный диагноз острых гастроэнтеритов, вызываемых НАГ-вибрионами и ротавирусами, на основании только- клинических данных очень труден.
Окончательный диагноз определяется результатами бактериологического и вирусологического исследований. Вспышки НАГ-инфекции чаще наблюдаются в летне-осеннее время и связаны либо с пищевым, либо с водным путем передачи возбудителей. Число заболевших обычно небольшое и ограничивается возможностью реализации одного из указанных путей передачи. Если по клинической картине различить ротавирусные гастроэнтериты и гастроэнтериты, вызванные галофильными вибрионами, трудно, то по эпидемиологическим данным (связь с морем, морским промыслом, обработкой морских продуктов, характерная для последней формы инфекции) они имеют существенные различия.
Необходимость в дифференциации ротавирусных гастроэнтеритов от гастроэнтероколитической формы дизентерии очевидна (см. табл. 18). У больных дизентерией, вызванной шигеллами Зонне, боли чаще локализуются в нижней части живота, и, что особенно типично, в подвздошных областях. При ротавирусном гастроэнтерите боли отмечаются преимущественно в верхней части живота и в области пупка, и лишь изредка локализуются справа в илеоцекальной области.
Обильный водянистый стул, отмечающийся обычно при ротавирусном гастроэнтерите, у больных дизентерией встречается в начале болезни и быстро сменяется более скудным с примесью большого количества слизи, а иногда и крови. В испражнениях больных ротавирусным гастроэнтеритом слизи гораздо меньше, а крови, как правило, не бывает. Не отмечается также ложных позывов и тенезмов, характерных для дизентерии. У больного дизентерией часто пальпируется болезненная (в 60,3% случаев) и спастически сокращенная (в 86,4% случаев) сигмовидная кишка. Ректоскопические исследования часто позволяют выявить при дизентерии характерные очаговые изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок; при гастроэнтеритах наблюдается лишь слабая и незначительная гиперемия, геморрагии встречаются как исключение, а эрозивные и язвенные изменения отсутствуют.
У взрослых можно выделить некоторые симптомы, позволяющие отличать гастроэнтероколиты, вызванные энтеропатогенными эшерихиями, от ротавирусных гастроэнтеритов. У больных гастроэнтероколитом, вызванным энтеропатогенной кишечной палочкой, рвота и тошнота выражены незначительно, боли в животе локализуются преимущественно в нижней части и особенно в левой подвздошной области (в 59% случаев), при пальпации обнаруживаются спазм и болезненность сигмовидной кишки (в 19% случаев), возможны ложные позывы, у половины больных в испражнениях имеются примеси слизи и крови со слизью, при ректоскопии у 30% больных обнаруживаются очаговые изменения слизистой оболочки. Характерна лихорадочная реакция (см. табл. 18).
В отдельных случаях гастроинтестинальные формы сальмонеллеза могут давать сходную с ротавирусным гастроэнтеритом клиническую картину. Дифференциальная диагностика спорадических случаев довольна трудна. В первую очередь следует иметь в виду лихорадочную реакцию, выраженную интоксикацию, зловонный обильный стул, свойственные сальмонеллезам, и характерные изменения в периферической крови.
Важную роль играют данные эпидемиологического анализа, в первую очередь употребление в пищу подозрительных продуктов, одномоментность заболевания, короткий, исчисляемый часами инкубационный период и результаты бактериологических, вирусологических и серологических исследований.
Иногда приходится дифференцировать ротавирусные гастроэнтериты от пищевых токсикоинфекций, вызванных другими бактериальными возбудителями, включая большое число условно патогенных бактерий. В этих случаях имеют значение указанные выше характерные симптомы и высокая контагиозность ротавирусного гастроэнтерита.
Отдельного обсуждения заслуживают такие заболевания протозойной этиологии, как балантидиаз и лямблиоз. Основы дифференциальной диагностики этих заболеваний с ротавирусным гастроэнтеритом приведены в табл. 18.
При дифференциальной диагностике следует также учитывать отравления, вызванные некоторыми неорганическими веществами (мышьяк и др.) и ядохимикатами.
Среди заболеваний человека, которые вызываются вирусами ECHO типов 2, 5—12, 18, 19, 22—24, Коксаки А типов 2, 9, Коксаки В типов 1—5, встречаются клинические формы, сопровождающиеся выраженной диареей.
Дифференциальный диагноз между ротавирусным гастроэнтеритом и этими формами энтеровирусных болезней· очень сложен и при спорадических заболеваниях на основании только клинических данных ненадежен. В случаях эпидемических вспышек ротавирусного гастроэнтерита наблюдается моносиндромная клиническая картина, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. При эпидемических вспышках заболеваний энтеровирусной природы, напротив, отмечается наличие различных клинических форм болезни, «многоформность клиники». Эти заболевания различаются сезонностью (зимне-весенняя у ротавирусного гастроэнтерита и летне-осенняя у энтеровирусных заболеваний).
Аденовирусы обычно вызывают острые лихорадочные заболевания, среди которых наиболее распространенными являются формы с поражением верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз. В отдельных случаях гастроэнтеритов в фекалиях обнаружены так называемые некультивируемые аденовирусы, кратко охарактеризованные в главе I, однако их этиологическое значение нуждается в дальнейшем изучении.
Еще менее изучена роль в возникновении диарейных заболеваний астровирусов, калицивирусов, коронавирусов (см. главу I).
К интенсивно изучающимся в настоящее время диареям вирусной этиологии принадлежат заболевания, вызываемые группой вирусов Norwalk. Болезнь по клиническим симптомам представляет собой острый гастроэнтерит. Инкубационный период длится в среднем 48 ч. У подавляющего большинства больных (85%) отмечается тошнота, рвота и менее чем у половины (44%) —диарея. Острые явления держатся у больных 12—24 ч и редко более 48 ч. Болезнь обычно протекает настолько легко, что больные не нуждаются в госпитализации. Вирусы группы Norwalk, как правило, вызывают заболевания в более старших возрастных группах детей и у взрослых.
Решающая роль в диагностике гастроэнтерита, вызванного группой вирусов Norwalk, принадлежит лабораторным исследованиям.
Подводя итог, следует сказать, что клиническая дифференциальная диагностика острых гастроэнтеритов вирусной этиологии разработана мало, хотя вирусы, как возбудители диарейных заболеваний, привлекают все большее внимание.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство к практическим занятиям по общей гигиене »