Начало >> Статьи >> Архивы >> Ротавирусный гастроэнтерит

Лечение - Ротавирусный гастроэнтерит

Оглавление
Ротавирусный гастроэнтерит
Этиология
Физико-химические свойства ротавирусов
Культивирование ротавирусов человека
Таксономия ротавирусов
Антигенные взаимоотношения в группе ротавирусов
Эпидемиология
Патологическая анатомия
Патогенез
Иммунитет
Клиника
Клиника - боли в животе, температура, интоксикация
Исследование слизистых оболочек, лимфатических узлов
Исследование пищеварительной функции
Функциональное состояние других органов кровообращения, дыхания
Клиническое течение при эпидемической вспышке
Клиническое течение спорадических случаев
Лабораторные исследования
Обнаружение и исследование частиц ротавируса под электронным микроскопом
Иммуноэлектронно-микроскопическое исследование частиц ротавируса
Выделение и изучение ротавируса в культурах ткани
Реакция связывания комплемента
Метод иммунофлюоресценции
Реакция иммунопреципитации с окрашиванием преципитатов
Иммунодиффузия
Иммуноэлектроосмофорез
Методы радиоиммунологического исследования
Методы иммуноферментативного исследования
Сравнительная оценка различных методов обнаружения ротавируса
Методы обнаружения и изучения иммунологических сдвигов
Реакция связывания комплемента
Реакция нейтрализации вируса
Реакция подавления гемагглютинации
Иммунофлюоресценция
Методы серологического исследования
Диагноз
Лечение
Профилактика
Список литературы

Глава VII
Лечение
Лечение больных ротавирусным гастроэнтеритом проводится с учетом существующих представлений о патогенезе и патофизиологических процессах при этом заболевании и преследует три основные цели: борьбу с водно-солевыми потерями; детоксикацию организма; восстановление функционального состояния кишечника.
В настоящее время вопросы регидратации организма больного, потерявшего большие количества жидкости, разработаны достаточно хорошо. Опыт лечения больных диареями различной этиологии (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, острые гастроэнтериты) позволил сформулировать основные принципы регидратации при острых кишечных инфекционных болезнях, протекающих с диареей: правильное определение количества потерянной жидкости, и ее химического состава; полное и быстрое возмещение потерь, имевших место до начала инфузионной терапии; коррекция продолжающихся потерь, которая заключается в поддержании водно-электролитного равновесия до появления оформленного стула.
Чем обильнее и чаще у больного понос и рвота, тем больше он нуждается в четкой и интенсивной регидратации. С целью облегчения ориентации врача у постели больного в отношении определения необходимого первоначального объема вводимых растворов приводим краткую схему определения степени дегидратации, разработанную В. И. Покровским и В. В. Малеевым (1978).

Обезвоживание I степени характеризуется потерей жидкости, равной 1 — 3 %  массы тела больного до заболевания. Клинически это проявляется умеренной жаждой, сухостью слизистых оболочек. Кожа остается влажной. Стул водянистый или в виде жидкой кашицы не более 5—10 раз в сутки, необильный, рвота редкая, нарушений физико-химических свойств крови не наблюдается.

Обезвоживание II степени характеризуется потерей жидкости, равной 4—6% массы тела. Слизистые оболочки и кожа сухие. Бледность лица. Часто акроцианоз. Стул обильный водянистый 10—20 раз в сутки. Может наблюдаться снижение тургора кожи. Умеренное снижение артериального давления. Показатели физико-химических свойств крови находятся в пределах физиологических колебаний, но сдвигаются в сторону границы нормы. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер.
Обезвоживание III степени характеризуется потерей жидкости, равной 7—9% массы тела. У больных выражены признаки эксикоза: судороги мышц конечностей, цианоз кожных покровов, заострившиеся черты лица, запавшие глаза, снижение тургора кожи. Резкое снижение артериального давления вплоть до развития коллапса. Олигоанурия. Отдельные физико-химические показатели крови стабильно выходят за границу нормальных колебаний.
Некоторую помощь в определении степени обезвоживания оказывают дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Среди них наибольшее значение имеют определения относительной плотности плазмы, индекса гематокрита, осмотического давления крови, определение общего белка сыворотки крови, центрального венозного давления и объема циркулирующей крови [Покровский В. И., Малеев В. В., 1978]. Однако единственно верным методом оценки степени дегидратации является комплексный подход с учетом и клинических, и лабораторных данных.

При ротавирусном гастроэнтерите обезвоживание I степени развивается у 70—75% больных, II степени — у 20—30% и III степени — у 3—5%. У детей более выраженное обезвоживание встречается чаще, чем у взрослых.
При обезвоживании I—II степени лечение следует проводить пероральным введением глюкозоэлектролитного раствора. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для этой цели жидкость следующего состава: хлорид натрия — 3,5 г, бикарбонат натрия — 2,5 г, хлорид калия — 1,5 г, глюкоза (сахароза) — 20,0 г на 1000 мл питьевой воды. Глюкозу добавляют для лучшего всасывания солей в тонкой кишке. Раствор дают пить малыми дозами (по 30—100 мл взрослому) или вводят в таком же объеме через назогастральный зонд каждые 5 —10 мин. Если нет глюкозоэлектролитного раствора, можно давать трисоль, квартасоль, раствор Рингера с добавлением на 1000 мл объема 20,0 г глюкозы или сахара, чередуя указанные выше растворы с минеральной водой, чаем, морсом. Количество выпитой жидкости должно соответствовать ее потерям за тот же промежуток времени.
В тех случаях, когда рвота и понос не прекращаются или продолжает нарастать обезвоживание, или больной попадает под наблюдение медицинского персонала уже в состоянии обезвоживания III степени, вводят внутривенно один из растворов— квартасоль, трисоль или ацесоль, лучше в сочетании с 5% раствором глюкозы. Преимущество раствора квартасоли перед раствором трисоли состоит в том, что он не вызывает резких сдвигов в крови больного в сторону алкалоза, обеспечивает достаточное введение солей калия, потери которого особенно велики у больных ротавирусным гастроэнтеритом, а также, как показали клинические испытания, сводит к минимуму появление пирогенных реакций. Вводимый раствор должен быть подогрет до 39—40°С.
Солевые кристаллоидные растворы корригируют нарушения водно-электролитного обмена и субкомпенсированный метаболический ацидоз; глюкоза является источником «свободной» воды, предупреждает кетоз, снижает расщепление белков, являясь также энергетическим источником.
Сначала растворы вводят с объемной скоростью 0,8— 1,5 мл/мин на 1 кг массы тела, затем капельно. Общий объем введенной внутривенно жидкости обычно составляет 1500— 2000 мл, но может быть и значительно большим (до 5—10 л).
После введения кристаллоидных растворов можно вводить также коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) с целью дезинтоксикации и стабилизации нормальных показателей кровообращения. Предполагается, что эти препараты обладают способностью связывать токсины, усиливают почечный кровоток, ликвидируют стаз эритроцитов в капиллярах, способствуют восстановлению микроциркуляции. Взрослым, однократно вводят до 300—400 мл, детям — из расчета 5—10 мл на 1 кг массы. После улучшения состояния больного и нормализации показателей гемодинамики вновь можно перейти на пероральную пли назогастральную регидратацию.
Об эффективности терапии говорят улучшение самочувствия больного, уменьшение слабости, жажды, сухости слизистых оболочек, снижение температуры тела, повышение артериального давления, отделение значительного количества мочи. Напротив, повторяющаяся на 2-й день лечения рвота указывает на необходимость продолжения интенсивной водно-солевой терапии.
У детей старше 5 лет обезвоживание выражено меньше. Однако S. Та1let и соавт. (1977) сообщили о вспышке заболевания, при которой значительные признаки обезвоживания были отмечены почти у половины больных детей.
С целью дезинтоксикации Т. Salmi и соавт. (1976) рекомендуют также проведение оксигенотерапии.
Принципиальных различий в методах регидратации детей и взрослых нет. Однако вопрос о возможности ограничения парентеральных вливаний у детей является более актуальным. Большинство исследователей высказываются об удовлетворительном эффекте пероральной регидратации.
Так, во время вспышек ротавирусного гастроэнтерита среди детей старше 5 лет внутривенные вливания потребовались 5% больных (3% больных вливания проводились в связи с обезвоживанием сразу при поступлении в стационар, а 2%—позднее из-за продолжающейся диареи) [Carr М. et al., 1976]. Внутривенная инфузионная терапия проводилась в среднем 2,8 дня. У части больных приходилось прибегать к повторному назначению внутривенных вливаний, так как преждевременное уменьшение дозы жидкости или прекращение введения ее вызывало обострение диареи [Delage G. et al., 1978].
D. Nalin и соавт. (1979) изучили возможность перорального восстановления нарушенного водно-электролитного баланса у больных диареей детей в возрасте 3—15 мес, у которых потеря жидкости составляла 5—10% массы тела. Для перорального введения использовался раствор, рекомендованный ВОЗ, состав которого приведен выше. Детям давали 400 мл раствора и 200 мл воды отдельными глотками. Процедура повторялась до восстановления нормального тургора кожи, который считался клиническим показателем успешности терапии. При восстановлении нормального тургора кожи пероральное введение раствора прекращали и детям давали пить наполовину разведенное молоко по 200 мл каждые 4—5 ч. Если диарея продолжалась и тургор кожи опять нарушался, вновь давали раствор. В течение любого 20-минутного периода детям давали не более 100 мл раствора. При таком методе лечения у большинства детей нормальный тургор кожи восстанавливался через 6—9 ч. Авторы расценивают результат пероральной терапии у больных ротавирусным энтеритом как успешный у 92% больных, подчеркивая, что при этом не отмечалось никаких осложнений. G. Davidson и соавт. (1977) также считают, что клинический эффект и лабораторные данные говорят за практически достаточный уровень всасывания жидкости из кишечника, позволяющий устранить водный дефицит, хотя состав испражнений при пероральной терапии и не остается стабильным в течение суток [Nalin D., Levin М. et al., 1979].
W. Rodriguez и соавт. (1977) предлагают сочетать внутривенное введение растворов, которое назначают в первые 2 дня лечения (регидратационная терапия), с пероральным введением (поддерживающая терапия).
Если в достижении регидратирующего эффекта оба метода регидратации сопоставимы, то сравнительная оценка их с позиции дезинтоксикации должна быть более сдержанной. Так, длительность лихорадки при внутривенной терапии у детей в 2 раза короче, чем при пероральной [Sack D. et al., 1978].
Еще менее изучен вопрос о диетотерапии больных ротавирусным гастроэнтеритом, который решается после проведения первоочередных мер по дезинтоксикации и регидратации организма. Ротавирусы максимально накапливаются в эпителиальных клетках, покрывающих вершины ворсинок топкой кишки. Поражение последних приводит, как уже говорилось раньше, к нарушению ряда ферментных процессов. Наиболее типично подавление активности лактазы. Поэтому больным ротавирусным гастроэнтеритом рекомендуется исключить из диеты молоко и молочные продукты. Наряду с этим имеет место и значительное снижение активности мальтазы, что может служить основанием для ограничения богатых углеводами продуктов, поскольку не происходит полного их расщепления и всасывания.
В остром периоде болезни следует придерживаться для взрослых диеты №4Б (ОУ), общая характеристика которой следующая: резкое ограничение углеводов (до 200 г) и увеличение количества белка (до 150 г) с некоторым ограничением калорийности (2400 кал). Ограничивается употребление картофеля, овощей, фруктов и исключаются горох, фасоль, бобы, чечевица, капуста, дыни, абрикосы, сливы, апельсины, мандарины. Исключается также употребление молока и молочных продуктов. Хлеб отрубяной (200 г в день) и пшеничный. Количество сахара ограничено до 40 г в день. Прием пищи 5 раз в день. Больным разрешается дополнительно подсаливать пищу по своему вкусу. Последняя оговорка связана с тем, что у больных ротавирусным гастроэнтеритом концентрация ионов натрия в кишечнике резко снижена, а она имеет особое значение для всасывания сахаров, поскольку концентрация ионов натрия положительно влияет на структуру переносчика, изменяя его сродство к сахару [Никольский Η. Н., 1974]. Транспорт аминокислот по основным характеристикам аналогичен транспорту сахаров, хотя для транспорта аминокислот предполагается существование нескольких систем. Кормление детей должно строиться в соответствии с возрастом. Поскольку функциональные нарушения кишечника в значительной степени обусловлены существенным снижением активности пищеварительных ферментов кишечника, а также, по-видимому, и желудка, крайне важно назначение ферментных препаратов.
Наиболее оправданным является применение полиферментных пищеварительных препаратов, особенностью которых является содержание некоторых ферментов, продуцируемых как желудком, так и поджелудочной железой, тонкой кишкой. К ним относятся мексаза и ряд других препаратов. Мексаза обладает как ферментным, так и антибактериальным действием, влияет на микрофлору кишечника, вызывающую бродильные процессы. При этом препарат не оказывает отрицательного действия на основной состав кишечной флоры. Включение в лечебный комплекс препаратов оксихинолинового ряда (интестопан, энтеросептол) также несколько улучшает эффективность лечения.
К числу препаратов, оказывающих влияние на сокращение сроков диареи и более быстрое формирование кала, относятся также обладающие адсорбирующим действием. Для скорейшей нормализации функции органов пищеварения назначают желудочный сок, ацидин-пепсин, абомин, панкреатин, никотинамид. Так как функциональные нарушения кишечника непродолжительны, длительное назначение специальной диеты не оправдано.

Таблица 19. Сроки нормализации стула у больных ротавирусным гастроэнтеритом в зависимости от проводимой терапии (в %)


Проводимая терапия

Число
больных

День болезни

Позднее 10-го дня болезни

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

б-й

7-й

8-й

9-й

 

10-й

Патогенетическая

126

 

12

8

10

9

16

13

9

7

7

9

Патогенетическая + тетрациклин

188

3

13

9

10

12

17

12

9

8

7

Патогенетическая + левомицетин

114

2

6

6

7

8

8

18

6

3

12

24

Патогенетическая + энтеросептол

102

 

5

14

22

21

14

14

3

7

 

 

Особо следует остановиться на применении антибиотиков широкого спектра действия при ротавирусных гастроэнтеритах. В табл. 19 приведены сроки нормализации стула у больных, леченных тетрациклином и левомицетином, в сравнении с больными, получавшими только патогенетическую терапию. Как видно из этого сопоставления, применение антибиотиков широкого спектра действия скорее оказало отрицательный эффект.
Учитывая возможность ослабления локальной резистентности кишечника и активации кишечной флоры, а также данные, приведенные в табл. 19, по-видимому, в ряде случаев целесообразно назначение энтеросептола или других препаратов аналогичного действия.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство к практическим занятиям по общей гигиене »