Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

B12-дефицитная анемия - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Л. И. Идельсон (1979) указывает на ряд форм B12-дефицитной анемии у детей, при которых вероятна роль иммунных механизмов. Кроме того, возможно развитие B12-дефицитной анемии при синдроме Иммерслунд—Грэсбека, при нарушении кишечного всасывания витамина B12 с поражением эпителия почечных канальцев, с постоянной анемией, протеинурией и (не всегда) с поражением эпителия кожи. Синдром наследуется аутосомно-рецессивно. Может быть конкурентный расход витамина B12 при инвазии широким лентецом в результате поглощения паразитом большого количества витамина. При так называемом синдроме слепой петли, когда после операции на тонком кишечнике и наложения анастомозов остаются участки, через которые пища не проходит, и в этих местах большое количество кишечной микробной флоры поглощает витамин B12. Аналогичное происходит при множественном дивертикулезе тонкого кишечника. Нарушение всасывания витамина B12 в кишечнике может наступить и в результате общего снижения всасывания в кишечнике, при тропическом спру, целиакии, регионарном илеите, у детей, перенесших резекцию тощей кишки, или с наследственным изолированным нарушением всасывания витамина B12.
У больной М. С., как следует из анамнеза, развитие анемии произошло в результате общего снижения кишечного всасывания при целиакии. О том, что причиной мегалобластной анемии у больной является прежде всего дефицит витамина B12, а не фолиевой кислоты, свидетельствует более позднее развитие заболевания, а не с первых месяцев, как это установлено при врожденном нарушении всасывания фолатов (см. табл. 4), а также определенный положительный эффект от лечения витамином B12.
В развитии B12-дефицитной анемии имеет значение нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, что задерживает деление клеток. Эритробласты растут, созревают, но не делятся, превращаясь в мегалобласты. Предполагают, что внутрикостномозговой гемолиз (неэффективный эритропоэз) возникает при участии антител в разрушении эритрокариоцитов и, возможно, эритроцитов периферической крови (Л. И. Идельсон, 1979). Пропионовая и метилмалоновая жирные кислоты, накапливающиеся в организме при дефиците витамина B12, токсичны для нервных клеток, отсюда — нервные изменения, проявления фуникулярного миелоза и др.
Дефицит витамина B12 в организме характеризуется триадой признаков: поражением кроветворения, пищеварительной и нервной систем. Наиболее выражены анемические признаки: бледность, легкая желтушность склер, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка даже при небольшой физической нагрузке. В периферической крови отмечаются анемия, чаще гиперхромная, реже нормохромная, снижение числа эритроцитов, которые имеют слегка овальную форму, во многих из них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота). Во время кризов наблюдаются базофильная пунктация эритроцитов, пойкилоцитоз и макроцитоз, могут обнаруживаться ядерные формы — мегалобласты.
Возможны умеренная лейко- и тромбоцитопения, появление гигантских форм нейтрофилов с гиперсегментацией ядер.
У больной М. С. во время криза, в январе 1984 г. в анализах крови лейкоциты составляли 2,3-109/л, 2,9- 109/л, тромбоциты удерживались в пределах нормы, однако в миелограмме число мегакариоцитов было значительно снижено, функционирующие не обнаружены, мало свободно лежащих тромбоцитов, много разрушенных клеток.
В костном мозге обнаруживаются раздражение красного ростка и мегалобласты. (У больной М. С. в костном мозге лейкоэритробластическое соотношение составило 2,1: 1 вместо — 3—4: 1, причем мегалобластных элементов содержалось 18 %, в основном полихроматофильных и оксифильных.) Отмечается характерная ранняя гемоглобинизация цитоплазмы мегалобластов. Однако у некоторых больных почти отсутствуют оксифильные мегалобласты. Задержано созревание клеток других рядов. Клетки увеличены, обнаруживаются гигантские метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. В тяжелых случаях уменьшается число мегакариоцитов, нарушается процесс образования тромбоцитов.
В основе перечисленных цитоморфологических изменений лежит недостаток витамина B12. Эти изменения обратимы, под влиянием специфической терапии витамином B12 они быстро исчезают. Так, у больной М. С. после лечения витамином B12 эритроцитов стало 3,0-1012/л вместо 1,59- 1012/л, гемоглобина — 104 г/л вместо 49 г/л, ретикулоцитов — 60 %0 вместо 16%0.
Для B12-дефицитной анемии характерна умеренная гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. У больной М. С. общий билирубин составлял 35,9 мкмоль/л, конъюгированный — 3,42 мкмоль/л. Как видим, небольшое повышение билирубина в крови М. С. было в основном за счет неконъюгированного. Прежде всего это можно связать с внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, и незначительным укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов (Л. И. Идельсон, 1979).
Содержание сывороточного железа в сыворотке крови при B12-дефицитной анемии, как правило, нормальное (13,5—30,0 мкмоль/л) или до лечения несколько повышено. Однако с началом лечения и быстрой утилизацией железа костным мозгом уровень его нормализуется. У больной М. С. во время криза уровень сывороточного железа составлял 24,0 мкмоль/л, а в процессе лечения он снизился почти наполовину — до 17,0 мкмоль/л, число же эритроцитов и уровень гемоглобина возросли, что говорит об активной утилизации железа костным мозгом.
Во время кризов у немногих больных при усилении гемолиза отмечается повышение температуры. Длительная гипоксия служит первопричиной развития функциональной недостаточности миокарда (происходит нарушение питания сердечной мышцы, ее жировая дегенерация).
Характерны глоссит, появление афт на языке (В. И. Калиничева, 1978). Л. И. Идельсон (1979) у 1/4 больных отмечает субъективные или объективные признаки глоссита (боли в языке, атрофия сосочков).
Желудочная секреция у большинства больных резко снижена. Больной М. С. проведено копрологическое исследование, которое показало нарушение общей всасывательной способности кишечника, характерное для целиакии: наличие в испражнениях большого количества мышечных волокон, нейтрального жира, растительной клетчатки, крахмала.
Со стороны нервной системы у детей изменения минимальны, в частности у них не наблюдается фуникулярного миелоза. Иногда дети старшего возраста жалуются на парестезии (чувство ползания мурашек).
Мегалобластная анемия распознается при исследовании морфологической картины крови и пунктата костного мозга. Дефицит витамина B12 подтверждается при наличии низкого уровня витамина B12 в сыворотке. Исключение составляет дефицит транскобаламина, при котором глубокий тканевый дефицит витамина B12, в том числе в костном мозге, сосуществует с нормальным уровнем витамина B12 в сыворотке. Установить дефицит витамина B12 можно методом определения в моче метилмалоновой кислоты, которая накапливается в крови и в значительно больших количествах по сравнению с нормой выделяется с мочой при низком уровне витамина B12 в сыворотке крови (Л. И. Идельсон, 1979).
Лечение анемии, связанной с дефицитом витамина B12, заключается главным образом в назначении витамина B12. Для парентерального введения применяют цианокобаламин или оксикобаламин. Детям первого года жизни назначают 5 мкг цианкобаламина на 1 кг массы тела 1 раз в сутки внутримышечно, старшим детям — 100—200 мкг 1 раз в сутки. Курс лечения 4—6 недель. Введение фолиевой кислоты при дефиците витамина B12 не показано, не требуются и препараты железа. На 5—8-й день от начала лечения наблюдается максимальный подъем ретикулоцитов. Закрепляют терапию в течение двух месяцев цианокобаламином в разовой суточной дозе 1 раз в неделю, а затем в течение полугода — 2 раза в месяц. После этого ежегодно проводят профилактические курсы в суточной дозе через день в течение трех недель. При нарушении кишечного всасывания рекомендуется проводить такое же лечение.
Во всех случаях правильно диагностированной анемии лечение витамином B12 приводит к быстрой и стойкой ремиссии. Кроме того, больная М. С. должна соблюдать правильный режим питания, рекомендованный при целиакии, во избежание кризов анемии. Больные должны находиться под наблюдением гематолога.
Витамин B12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, значительное его количество депонируется в печени. Больной М. С. эти продукты не противопоказаны и она их употребляет, однако, учитывая малую абсорбцию пищи в ее кишечнике, без парентерального введения витамина B12 больная всегда будет страдать его дефицитом.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »