Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Апластические анемии - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

И. К., 11 лет, поступил в детский гематологический центр 03.04.80 г. с жалобами на головную боль, слабость, бледность, кровоподтеки на теле, повышение температуры до 39 °С. Считается больным с декабря 1979 г., когда после перенесенного ОРЗ появились головные боли, бледность. В феврале 1980 г. обследован в гематологическом отделении, в результате был поставлен диагноз «апластическая анемия». После лечения преднизолоном состояние улучшилось и до апреля 1980 г. больной находился дома.
Мальчик от второй беременности, срочных родов. Родился с массой тела 4600 г, ростом 52 см, развитие на первом году жизни и в дальнейшем — соответственно возрасту. Перенес гепатит А, были простудные заболевания. Родителям по 40 лет, оба здоровы.
При поступлении больной правильного телосложения, нормального питания, на коже конечностей и ягодиц крупные кровоизлияния. Лимфоузлы мелкие, эластичные, не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Над областью сердца выслушивается систолический шум, тахикардия. Печень на 1,5 см выступает ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Температура тела 39°С. Стул и мочеиспускание не нарушены, менингеальных симптомов не выявлено.
Анализ крови от 04.04.80 г.: эритроциты— 1,65 - 10,2/л; гемоглобин— 52 г/л; цветовой показатель — 0,97; тромбоциты— 1,6-109/л; ретикулоциты — нет; лейкоциты — 2,2 · 109/л; сегментоядерные — 4 %; лимфоциты — 92 %; моноциты — 3 %; плазматические клетки — 1 ·%; СОЭ — 82 мм/ч;
от 21.04.80 г.: эритроциты — 1,83 - 1012/л; гемоглобин — 56 г/л; цветовой показатель — 0,92; тромбоциты — 7,3- 109/л; ретикулоциты — 1,0%0 лейкоциты — 1,9-109/л; палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 2 %; лимфоциты — 93 %; моноциты — 2 %; плазматические клетки — 2 %; СОЭ — 84 мм/ч.
Миелограмма от 04.04.80 г., %: нейтрофильные миелоциты — 0,4; нейтрофильные метамиелоциты — 0,6; нейтрофилы палочкоядерные — 0,2, сегментоядерные — 2,8; лимфоциты — 86,2; моноциты — 0,4; плазматические клетки — 3,6; ретикулярные клетки — 0,4; нормоциты базофильные — 0,4, полихроматофильные — 4,4; мегалобласты—0,6; миелокариоциты —9,0- 109/л; мегакариоциты и тромбоциты не обнаружены; лейкоэритробластическое соотношение 16,7:1; в мазках небольшое количество липофагов.
Биохимические данные: билирубин — 18,5 мкмоль/л, неконъюгированный — 10,0 мкмоль/л; холестерин — 4,5 ммоль/л; сывороточное железо — 42 мкмоль/л.
В течение первых двух недель больной получал преднизолон 60 мг в сутки, десферал — 500 мг внутримышечно ежедневно, дважды внутривенно введен анти лимфоцитарный глобулин, назначались антибиотики, витамины А, В, С, неробол.

Как видно из анализов крови, эффекта от проводимой терапии не получено, поэтому после консультации хирурга был решен вопрос о спленэктомии, которая проведена в мае 1980 г. Операция имела кратковременный эффект.
Под апластической анемией понимают состояние, при котором выражены панцитопения и снижение кроветворения в костном мозге, без признаков гемобластоза (Л. И. Идельсон, 1985).

Этиология.

Апластическая анемия, как правило, идиопатическая, неустановленной этиологии. В некоторых случаях аплазия появляется после приема лекарств и химических веществ, обладающих миелотоксическим действием. Так, апластическая анемия возникает в 10—13 раз чаще у лиц, принимавших левомицетин (хлорамфеникол), по сравнению с теми, кто не принимал его (М. Л. Уиллоуби, 1981; Wallerstein et аl., цит. по: Л. И. Идельсон, 1985). К миелотоксичным относятся также противоопухолевые препараты — антиметаболиты, антагонисты фолиевой кислоты, аналоги пуринов и пиримидинов; антимитотические средства — алкалоиды барвинка; антибиотики — рубомицина гидрохлорид, бензол и его производные; миелотоксическим эффектом обладает в определенных дозах ионизирующая радиация. Нередко заболевание развивается после вирусных инфекций.
Патогенез. Согласно современным представлениям, появление апластической анемии связано с поражением гемопоэтических стволовых клеток, первичным их дефектом, уменьшением числа или повреждением микроокружения. Существует мнение, что в некоторых случаях апластическая анемия может развиться в результате супрессии гемопоэза, опосредованной через лимфоциты, наличием циркулирующих антител против клеток-предшественников разных линий кроветворения, супрессорным эффектом Т-популяции лимфоцитов, интерлейкинов, действующих как ингибиторы лимфогемопоэза. Большое значение придается лимфоидной инфильтрации в костном мозге, поскольку Т-клетки больных апластической анемией ингибируют колониеобразование аллогенного костного мозга, а иммуносупрессивная терапия способствует восстановлению гемопоэза. Однако четкая супрессорная роль этой инфильтрации пока не доказана. Остается нерешенным вопрос о супрессорной роли разных популяций лимфоцитов. Последние данные некоторых авторов свидетельствует о том, что в ряде случаев как тотальные, так и парциальные красноклеточные аплазии костного мозга ассоциированы с гипогаммаглобулинемией, т. е. в этих случаях лимфоциты неспособны дифференцироваться в Ig-продуцирующие клетки. Полагают также, что супрессивное влияние Т-клеток на собственные гемопоэтические клетки может быть обусловлено генетическим дефектом лимфоидных стволовых клеток (Т. Hanada et al 1982).
Микроокружение, индуцирующее кроветворение, в морфологическом плане — это прежде всего остеогенные клетки, стромальная клеточная линия, самоподдерживающаяся в трансплантатах. Между остеогенными и кроветворными клетками существуют локальные регулирующие взаимодействия, при которых стромальные клетки играют роль «руководителей», управляющих пролиферацией стволовых кроветворных клеток.
Большой интерес представляет работа, выполненная в Белорусском институте переливания крови (И. С. Асаенок, 1968). Оказалось, что клетки костного мозга значительно дольше сохраняют жизнеспособность в питательной среде вместе с резецированной у трупа костью (т. е. с их микроокружением), чем клетки, изолированно живущие в питательной среде. Поражение стромы кроветворных органов, нарушение «близкодействующей» регуляции стволовых клеток известно у животных и предполагается, что аналогичные поражения могут быть у человека, например апластические анемии, при которых нет эффекта от подсадок костного мозга (И. Л. Чертков, А. Я. Фриденштейн, 1977).
Как составной компонент индуцирующего кроветворение микроокружения исследовалась инкорпорированная в скелет естественная радиоактивность у больных апластической анемией (Μ. П. Павлова, 1981). Оказалось, что β-радиоактивность костей 14 больных, умерших от апластической анемии, резко понижена, т. е. понижен радиоактивный фон в окружении костного мозга. Так, в костях черепа у больных 8—19 и 26—67 лет радиоактивность составляла соответственно 1,5 · 10—7 и 1,98 · 10_7 Гр/г при норме 6,46 · 10-7 и 14,1 -10-7 Гр/г(у лиц, погибших от травмы). Примерно такой же низкий уровень β-радио- активности в диафизах бедер, ребрах. Что же касается костного мозга, то в диафизах взрослых больных, а также детей он был жировой, с радиоактивностью, находящейся за пределами чувствительности счетчика, «нулевой» в отличие от красного (деятельного) костного мозга лиц, погибших от травмы, поглощенная доза радиоактивности в котором составила 2,0· 10-7 Гр/г. По данным наших исследований, баланс радиоактивности у этих больных при поступлении и в терминальной стадии заболевания отрицательный, с процентом выведения около 25 в отличие от здоровых детей, где он «уравновешенный». Все это говорит о нарушенном обмене радиоактивных элементов в организме больных апластической анемией. В микроокружении костномозговых клеток утрачен внутренний радиоактивный фон, к которому имелась филогенетически установленная адаптация.
В 1966 г. французский исследователь Планель с сотрудниками впервые получил замедленный темп деления парамеций, яиц дрозофилы в различных условиях снижения естественного радиоактивного фона (шахты, свинцовые контейнеры). Важными были данные Планеля о том, что темп деления клеток восстанавливается при внесении в низкофоновые камеры радиоактивных изотопов, воссоздающих уровень естественной радиации. Эти опыты повторены и подтверждены отечественными учеными (А. М. Кузин и др., 1977).
По нашим данным, в норме функционирующий красный костный мозг содержит 2,0+0,3 · 10-7Гр/г инкорпорированной радиоактивности. Кроме того, костная ткань диафиза бедра, в которой находится костный мозг, излучает радиоактивность в дозе 4,0±0,6 · 10_7Гр/г, т. е. 1 г ткани митотически активного костного мозга поглощает в сутки примерно около 6,0 ± 0,6 · 10~7 Гр/г радиоактивной энергии. В то же время в желтом костном мозге (недеятельном) радиоактивность не регистрируется и в костной ткани диафизов взрослых она составляет 2,0+0,17 · 10-7Гр/г. Следовательно, радиоактивный фон в окружении митотически неактивного костного мозга значительно ниже по сравнению с таковым в период активных митозов. Следует думать, что такая ситуация не случайна, поскольку радиоактивность, и, вероятно, прежде всего калия-40, используется костным мозгом в период его митотической деятельности, так как миелокариоциты здоровых детей в различном возрасте содержат значительное количество калия (О. В. Алейникова, 1984).
При снижении естественной инкорпорированной радиоактивности в скелете больных апластической анемией можно ожидать задержки митозов в стволовых кроветворных клетках, появления их количественного дефицита и качественной неполноценности: мегалобластоидности, атипичных митозов, многоядерности, что, как известно, имеет место у этих больных.
Таким образом, существует группа апластических анемий, при которых в организме больных нарушен обмен естественных радиоактивных элементов, с резким уменьшением их в индуцирующем кроветворение микроокружении. От последнего зависит снижение митотической деятельности костного мозга.

Классификация апластических анемий (по В. И. Калиничевой, 1983 и Л. И. Идельсону, 1979).

Наследственные апластические анемии: 1. С общим поражением гемопоэза: а) анемия Фанкони; б) анемия Эстрена—Дамешека.

  1. С избирательным поражением эритропоэза (анемия Блекфена — Даймонда).

Приобретенные апластические анемии: 1. С общим поражением гемопоэза: а) острая апластическая анемия;
б)  подострая гипопластическая анемия; в) хроническая гипопластическая анемия.

  1. С парциальным поражением эритропоэза: а) парциальная (чисто красноклеточная) аплазия, с антителами против эритрокариоцитов в костном мозге, по Л. И. Идельсону.


 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »