Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Наследственный микросфероцитоз - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

А. В., 5 месяцев, поступил в детский гематологический республиканский центр 10.02.83 г. с жалобами на желтушность, бледность, плохой аппетит, а кроме того, на заложенность носа, кашель, повышение температуры до 37,8 °С. Впервые ребенок заболел в декабре 1982 г., когда на фоне ОРЗ появились желтушность и бледность. Тогда же он был госпитализирован в гематологическое отделение, где установили диагноз семейного микросфероцитоза. Ребенок от первой беременности и первых родов. В первой половине беременности у матери отмечен токсикоз, во второй — снижение уровня гемоглобина (108 г/л). Роды срочные, протекали нормально. Масса тела ребенка при рождении 3700 г, рост 55 см. Закричал не сразу, к груди приложили на третьи сутки. В периоде новорожденности диагностирован сепсис, по поводу чего лечился в отделении патологии новорожденных в течение 2,5 месяцев. На грудном вскармливании находился до 4 месяцев. Матери 22 года, здорова, отцу — 29 лет, в его анализах крови отмечается высокий ретикулоцитов. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Туберкулез и венерические заболевания отрицают.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Выражены желтушность, бледность, беспокойство, кашель, затруднено носовое дыхание. Снижен подкожно-жировой слой на животе, туловище; ребенок слабо удерживает голову. В легких с обеих сторон сухие и влажные хрипы. На верхушке сердца и в V точке выражен нерезкий (анемический) систолический шум, границы в пределах возрастной нормы. Живот увеличен в объеме, печень выступает на 3 см, селезенка на 4 см, плотные (особенно селезенка). Стул не нарушен. Моча окрашена. Менингеальных симптомов нет.
Анализы крови от 10.02.83 г.: эритроциты— 1,87- 1012/л; гемоглобин — 51 г/л; цветовой показатель — 0,82; ретикулоциты — 49 %; тромбоциты— 312,3 -109/л; СОЭ— 10 мм/ч; лейкоциты— 10-109/л; палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 26 %; лимфоциты — 62 %; моноциты — 8 %; эозинофилы — 1 %; плазматические клетки — 1 %;
от 16.02.83 г.: эритроциты — 2,62 · 1012/л; гемоглобин — 82 г/л; цветовой показатель — 0,95; ретикулоциты — 21 %; тромбоциты — 149,3-105/л; СОЭ— 12 мм/ч; лейкоциты — 5,5-109/л; палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 39 %; лимфоциты — 52 %; моноциты — 3%; эозинофилы — 2%; во всех мазках крови отмечаются анизо-  и пойкилоцитоз, полихромазия, много микро-, немного макроцитов, микросфероциты — в значительном количестве.
Осмотическая резистентность эритроцитов от 07.12.82 г., % гемолиза:

 

в свежей крови

после инкубации через 24 ч

раствор SаСl, %

эритроциты
больного

норма

эритроциты
больного

норма

0,85

0

0

13

0

0,75

6

0

20

0

0,70

20

0

87

0-2

0,65

9

0

43

0—19

0,60

16

0

73

0—40

0,55

0—6

 

36—88

0,50

76

5—45

87

55—95

0,45

88

50—100

87

65—100

0,40

97

90—100

90

72—100

0,35

97

97—100

93

80—100

раствор NaCI, %

в свежей крови

после инкубации через 24 ч

эритроциты

норма

эритроциты

норма

 

больного

 

больного

 

0,30

100

98—100

100

91—100

0,20

100

100

0,10

100

100

Кривая Прайс-Джонса от 03.12.82 г.


Миелограмма от 29.12.82 г., %: бластные клетки — 2,0; миелобласты— 1,75; нейтрофильные промиелоциты — 3,75; нейтрофильные миелоциты— 8,75; нейтрофильные мстамиелоциты—9,0; палочкоядерные нейтрофилы — 10,25, сегментоядерные — 7,75; эозинофильные миелоциты — 2,25; эозинофильные метамиелоциты—1,25; палочкоядерные эозинофилы — 0,25; базофильные миелоциты — 0,25; лимфоциты — 6,5; моноциты — 3,75; ретикулярные клетки— 1,75; эритробласты — 2,75; пронормоциты—1,75; нормоциты базофильные — 9,75; нормоциты полихроматофильные— 18,25; нормоциты оксифильные — 2,75; мегалобласты — 1,25; ФДБР — 0,5; ФДКР— 2,25; миелокариоциты — 267 · 109/л; мегакариоциты — 0,080- 109/л; лейкоэритробластическое соотношение 1,5:1; КМИН — 1,2; ИСЭ — 0,6. Костный мозг очень богат клеточными элементами. Достаточное количество мегакариоцитов разной степени зрелости, обнаружены функционирующие. Количество свободно лежащих тромбоцитов слегка снижено. Много микро- и макроцитов. Полихромазия — + + +, пойкилоцитоз умеренный, микросфероциты в значительном количестве. Увеличено количество форм деления красного ряда.
Биохимический анализ крови от 29.12.82 г.: билирубин —40,5 мкмоль/л, неконъюгированный — 35 мкмоль/л; от 11.02.83 г.: тимоловая проба — I ед.; мочевина — 3,58 ммоль/л; холестерин — 3,77 ммоль/л; АсАТ— 1,14 ммоль/(ч-л): АлАТ—2,42 ммоль/(ч-л); СРБ — нет; общий белок — 82 г/л; альбумины — 65 %; глобулины, %; α1 — 4,7, α2 — 5,5, β — 5,5, γ — 19,3. Группа крови В (III) Rh +
Анализ мочи от 11.02.83 г.; цвет соломенно-желтый, мочи мало, белок — нет, сахар — нет, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты —3—5 — в поле зрения.
На основании объективных данных и гематологических анализов поставлен клинический диагноз: наследственный микросфероцитоз.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского— Шоффара) широко распространен в странах Европы, реже в Африке. На 1 млн населения приходится 200—300 случаев микросфероцитоза.
Наследуется это заболевание по доминантному типу аутосомно, все больные являются гетерозиготными носителями гена болезни. В частности, больной А. В.— гетерозигота, поскольку заболевание обнаружено только у отца: высокий ретикулоцитов в периферической крови, микросфероцитоз, желтушность склер, селезенка выступает на 1,5 см ниже края реберной дуги.

Патогенез.

В развитии миросфероцитоза имеет значение дефект структуры мембраны эритроцита — отсутствует мембранный белок, обладающий ферментативными свойствами; речь идет о кальций-зависимой АТФ-азе. Повышенная проницаемость мембраны способствует поступлению в эритроцит избытка ионов натрия и накоплению воды. Эритроцит принимает сферическую форму, это мешает ему деформироваться в узких участках кровотока (при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы). Селезеночные межсинусные пространства отделены от синусов базальной мембраной с узкими отверстиями диаметром в 2—3 мкм. Через эти отверстия легко проходят нормальные эритроциты, так как они способны деформироваться. Однако, потеряв эластичность и способность деформироваться, микросфероциты застревают в межсинусных пространствах, где снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует еще большему набуханию эритроцитов. Затем они все же проходят через узкие ходы, но теряют при этом часть своей мембраны и уменьшаются в размерах. При повторных прохождениях селезеночных межсинусных пространств изменения оболочки эритроцитов достигают такого уровня, что последние гибнут в результате поглощения их макрофагами, участвующими в фрагментации эритроцитов.
Разрушение эритроцитов начинается в периферической крови и заканчивается в макрофагах, в которых из гемоглобина образуется билирубин и выделяется ими в периферическую кровь. Этот неконъюгированный (свободный) билирубин не выводится почками, поскольку содержит высокомолекулярное соединение глобин, задерживаемый внутренним слоем капсулы Шумлянского — Боумена. С током крови билирубин попадает в печень, там гепатоциты отщепляют глобин и образуют новое соединение, состоящее из порфириновой цепи. Это соединение выделяется желчью и называется конъюгированным билирубином. Являясь низкомолекулярным соединением, последний свободно проходит почечный фильтр. Неконъюгированный билирубин (дает «непрямую» реакцию с диазореактивом) не растворим в воде, в печеночной клетке соединяется с глюкуроновой кислотой, которая придает ему большую растворимость в воде, способность проходить через почечный фильтр и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом.
Неконъюгированный билирубин (гемобилирубин) в больших концентрациях токсичен, растворяется в жирах и легко проникает в нервные клетки коры головного мозга, расстраивая в них процессы окислительного фосфорилирования. Для проникновения неконъюгированного билирубина в печеночную клетку необходимо наличие активного фермента глюкоронилтрансферазы. Таким образом, уровень гипербилирубинемии зависит как от количества внутриклеточно распадающихся эритроцитов, так и от функциональных способностей печеночной клетки «обезвреживать» этот билирубин, переводить его в водорастворимый билирубиндиглюкуронид.
Микросфероцитоз, проявляющийся в раннем возрасте, относят к тяжелым формам. К ним относится и заболевание больного А. В., проявившееся очень рано. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией, как это было у больного А. В. (накануне перенес ОРЗ).



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »