Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Особенности кроветворения и периферической крови у детей - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Распознавание, лечение и профилактика гематологических болезней возможны на основе знания закономерностей кроветворения, для которого характерны определенные этапы. По мере роста эмбриона и плода последовательно меняется локализация гемопоэза в различных органах (табл. 1).
Табл. 1. Развитие гемопоэтической системы человека (по Н. С. Кисляк, Р. В. Ленской, 1978)


Локадиэация кроветворения

Период эмбриогенеза, недели

Желточный мешок

3—4

Начало кроветворения в печени

5—6

Появление больших лимфоцитов в тимусе

9-10

Начало гемопоэза в селезенке

конец 12-й

Появление гемопоэтических очагов в костном мозге

13-14

Лимфопоэз в лимфоузлах

16—17

Появление циркулирующих малых лимфоцитов

17

Начало лимфопоэза в селезенке

20

Начинается кроветворение в желточном мешке на третьей неделе развития человеческого эмбриона. Вначале оно сводится в основном к эритропоэзу. Образование первичных эритробластов происходит внутри сосудов желточного мешка. На четвертой неделе кроветворение появляется в органах эмбриона. Из желточного мешка гемопоэз перемещается в печень, которая закладывается на третьей-четвертой неделе, а к пятой становится центром кроветворения. В печени происходит образование эритроцитов, гранулоцитов, мегакариоцитов. Кроме того, на девятой неделе внутриутробного периода впервые в печени появляются В-лимфоциты, определяемые связанными с их мембраной иммуноглобулинами.

Однако в этот период секреция антител ничтожно мала, усиливается она лишь к 20-й неделе клетками селезенки. К 18—20-й неделе развития человеческого плода кроветворная активность в печени резко снижается, а к концу внутриутробной жизни, как правило, совсем прекращается.
В строме тимуса на 9—10-й неделе появляются первые лимфоидные клетки с широкой базофильной цитоплазмой и четкими ядрышками в ядре. Из этих клеток в процессе их дифференцировки образуются иммунокомпетентные клетки — Т-лимфоциты. На 16-й неделе внутриутробного развития плода в тимусе хорошо различимы корковый и мозговой слои, первые тельца Гассаля, а с 20-й недели тимус по соотношению малых и средних лимфоцитов сходен с тимусом доношенного ребенка.
В селезенке кроветворение начинается с 12-й недели: образуются эритроциты, гранулоциты, формируются мегакариоциты. С 20-й недели происходит становление лимфопоэтической функции селезенки и миелопоэз сменяется интенсивным лимфопоэзом, который продолжается в этом органе в течение всей жизни человека. Уже к 20-й неделе в сыворотке крови плода начинают обнаруживаться иммуноглобулины M и G. В костном мозге гемопоэтические очаги появляются с 13—14-й недели внутриутробного развития в диафизах бедренных н плечевых костей. К 15-й педеле в этих локусах отмечается обилие юных форм грануло-, эритро- и мегакариоцитов. С самых ранних этапов функционирования костный мозг содержит полипотентные стволовые клетки, способные репопулировать лимфоидные и миелоидные клетки облученных реципиентов. В плоских костях костный мозг появляется позже.
Липолизация костного мозга начинается с первого года жизни ребенка и к концу 12-го года заканчивается в диафизах конечностей, а к 24—25 годам — в метаэпифизах. В плоских костях кроветворение происходит в течение всей жизни человека. Количество желтого и красного костного мозга сохраняется в них примерно поровну. Масса костного мозга во всех костях взрослого человека составляет около 2 кг (это данные отечественного исследователя 19 в. Механика). По данным А. И. Воробьева (1978), в норме соотношение жира и клеток в костном мозге взрослого человека несколько меньше единицы.
Основная масса лимфатических узлов у человека развивается в постнатальном периоде. На ранней стадии в первых лимфатических узлах происходит миелопоэз, который быстро сменяется лимфопоэзом.

О возникновении клеток крови существовало много теорий. В конце 19 в. первую гипотезу — теорию происхождения кроветворных клеток — создал П. Эрлих. Он разделил лимфоидные и миелоидные элементы, незернистые и зернистые, на две обособленные системы; позже эту теорию дополнил О. Негели и она предстала как дуалистическая. Несколько позднее получила развитие триалистическая теория Р. Шиллинга, связавшая происхождение моноцитов с ретикулоэндотелиальной тканью.
В 1909 г. А. А. Максимов обосновал унитарную теорию, по которой все клеточные элементы, в том числе и моноциты, происходят из лимфоцитоподобной бластной клетки — гемоцитобласта. А. Н. Крюков и А. А. Заварзин выдвинули умеренно-унитарную теорию кроветворения, признающую только функциональные различия между лимфоидными и миелоидными элементами и единую материнскую тканевую клетку — мезенхимную.
Далее была создана классическая умеренно-унитарная теория кроветворения (А. Паппенгейм, А. Н. Крюков, И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев), основанная на теории А. А. Максимова. По этой теории гемоцитобласт был признан родоначальной клеткой для всех ростков кроветворения. Однако позже было доказано, что такой клетки не существует. Многочисленные исследования по культивированию клеток свидетельствуют о роли стволовых кроветворных клеток, обладающих свойствами родоначальных, морфологически не отличимых от зрелых лимфоцитов. Современная схема кроветворения предусматривает также группу клеток-предшественников гемопоэза, промежуточную между стволовыми и морфологически распознаваемыми клетками. Эта группа клеток неоднородна по своим функциональным свойствам и разделяется на три самостоятельных класса (первые три самостоятельные класса в схеме кроветворения, см. рис. 3).
Признанной современной схемой кроветворения является схема И. Л. Черткова и А. И. Воробьева (1973).
А. И. Воробьев (1979) характеризует кроветворение как серию клеточных дифференцировок, в результате которых появляются нормальные клетки периферической крови. Этапы кроветворения автором прослежены при восстановлении костного мозга после его опустошения, развившегося в результате облучения или воздействия химических цитостатических препаратов. При опустошении в костном мозге остаются почти одни клетки стромы — фибробласты. Когда начинается восстановление костного мозга, то во взятых последовательно его мазках видно появление молодых, затем более зрелых клеток — происходит восстановление кроветворения. Сначала появляются стволовые клетки — круглые небольшие клетки, неотличимые от лимфоцита и поэтому названные лимфоидными. Они могут дифференцироваться в гранулоциты, моноциты, эритроциты, тромбоциты, лимфоциты, т. е. это полипотентные клетки, общие для всех ростков, способные и к самоподдержанию и к дифференцировкам по всем рядам кроветворения. До 20 % таких клеток находится в делении, остальная часть пребывает в состоянии покоя. Стволовая клетка может проделывать до 100 митозов (делений).
В схеме кроветворения стволовые клетки составляют 1 класс полипотентных клеток-предшественников. Далее 2 класс представляют клетки-предшественники миелопоэза и лимфопоэза. Это так называемые лимфоидные, морфологически недифференцируемые клетки, дающие начало миелоидному и лимфоидному рядам. Следующий, 3 класс,— поэтинчувствительные клетки, среди которых доля пролиферирующих составляет 60—100 %, морфологически они также не отличаются от лимфоцитов. Эти клетки отвечают на гуморальную регуляцию кроветворения в соответствии с конкретными потребностями организма. Эритропоэтинчувствительные клетки формируют эритроидный росток, лейкопоэтинчувствительные — ряд гранулоцитов и моноцитов, тромбопоэтинчувствительные клетки — ряд, образующий тромбоциты.
Следующая стадия дифференцировки — IV класс морфологически распознаваемых клеток. Подавляющее большинство их находится в стадии пролиферации. Это клетки-бласты: плазмобласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт. Отдельные клетки среди бластов (миелобласты) содержат в цитоплазме единичные гранулы.
Дальнейшая дифференцировка клеток связана с конкретными рядами кроветворения. Элементы, называемые созревающими, составляют V класс: проплазмоцит, пролимфоцит Т, пролимфоцит В, промоноцит; далее базофильные, нейтрофильные и эозинофильные промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные. Следующий ряд: пронормоцит, нормоцит (базофильный, полихроматофильный и оксифильный), ретикулоцит. И последний ряд — промегакариоцит, мегакариоцит.
Завершает схему кроветворения VI класс зрелых клеток крови: плазмоциты, лимфоциты (Т и В), моноциты, сегментоядерные базофилы, нейтрофилы и эозинофилы, эритроциты, тромбоциты. Из моноцита образуется класс клеток-макрофагов.
Доказано кроветворное происхождение тучных клеток у человека и в связи с этим уточнено понятие о фагоцитозе, в том числе иммунном, который осуществляется системой фагоцитирующих макрофагов, не имеющих гистогенетической общности ни с ретикулярными клетками, ни с эндотелием. Таким образом, исчезло понятие «РЭС», вместо которого появилось понятие о системе фагоцитирующих мононуклеаров, макрофагальной системе.
К бластам, родоначальным клеткам рядов, дифференцированное их потомство возврата не имеет, за исключением лимфоцитов, способность которых переходить в властные формы под воздействием специфических антигенов доказана и в схеме кроветворения указана стрелками. В свою очередь, лимфатический ряд клеток представлен тремя рядами: Т- и В-лимфоцитами и тесно связанными с В-лимфоцитами плазматическими клетками. По мере дифференцирования лимфоцитов, гранулоцитов, клеток красного ряда структура их ядра становится менее нитчатой, более гомогенной, затем крупноглыбчатой. От одной ступени развития к другой происходит уменьшение площади ядра и относительное увеличение площади цитоплазмы (исключение составляет промиелоцит, у которого ядро больше, чем у миелобласта).



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »