Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Классификация и лечение желтух - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Классификация.

А. Ф. Блюгер (1975) разделил желтухи по анатомическому принципу: 1) надпеченочная; 2) печеночная и 3) подпеченочная. Позже (З. А. Бондарь, 1979) было проведено деление их по патогенетическому принципу на гемолитические, печеночные (паренхиматозные) и обтурационные (механические).
В. А. Таболин различает четыре типа желтух у детей: конъюгационную, гемолитическую, печеночную и механическую. Выделяют также ложную желтуху — желтушное окрашивание только кожи, без окрашивания слизистых оболочек и склер вследствие накопления каротинов при обильном употреблении моркови, апельсинов или приеме акрихина (А. И. Воробьев, 1984).
К группе конъюгационных желтух относятся физиологическая желтуха новорожденных, желтуха недоношенных, транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, врожденная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных с ядерной желтухой, конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера).
Для конъюгационной желтухи характерно нарушение процессов связывания билирубина в результате недостаточной активности фермента глюкуронилтрансферазы, с помощью которого происходит превращение неконъюгированного (свободного) билирубина в конъюгированный, из-за чего в крови ребенка накапливается неконъюгированный билирубин при отсутствии усиленного гемолиза. В общих чертах в клинической картине этой желтухи отмечается нормальное содержание эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов в периферической крови; печень и селезенка не увеличены.
Физиологическая желтуха новорожденных, или физиологическая гипербилирубинемия, свойственна всем новорожденным и легкая форма ее безвредна для организма ребенка (В. В. Гаврюшов и соавт., 1982).
После рождения в крови ребенка нарастает неконъюгированный билирубин, обусловливающий физиологическую гипербилирубинемию, основной причиной которой является транзиторная неспособность печени к глюкуронизации. Имеет значение почти полное отсутствие транзиторного γ-протеина — внутриклеточного акцептора билирубина и недостаточная активность двух основных ферментов: глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы (УДФ) глюкуроновой кислоты. «Дозревание» энзимов глюкуронидизации требует времени. Функция их достигает уровня взрослых к 3—4-й неделе жизни ребенка. В первые недели жизни доношенного ребенка способность печени к связыванию билирубина составляет 20 %, у недоношенного—1 —10 % связывающей способности печени взрослых. Невысокие концентрации билирубина удерживаются в плазме благодаря связыванию с альбумином, по мере насыщения которого повышается количество свободного билирубина. Создаются условия для диффузии последнего в ткани. Жировая ткань может накапливать значительное количество билирубина (отсюда более желтушным будет ребенок — гипотрофик, у него скорее проявится и билирубиновая энцефалопатия). До определенного предела клетки ЦНС от неконъюгированного билирубина охраняет гематоэнцефалический барьер. Однако высокие концентрации билирубина повреждают этот барьер и билирубин начинает накапливаться в ядрах ЦНС, в свою очередь повреждая их клетки.
При физиологической желтухе признаки гемолиза отсутствуют, всегда нормальны показатели красной крови, нет гепатоспленомегалии. Лечение фенобарбиталом и дезинтоксикационная инфузионная терапия бывают необходимы детям с врожденной гипотрофией и недоношенным. В основном же физиологическая гипербилирубинемия не требует никакого лечения. При затянувшейся физиологической желтухе новорожденных необходимо обследование в целях выявления других видов желтухи.
Транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных связана с высоким уровнем содержания эстрогенов в сыворотке крови матери, обладающих ингибиторным действием на систему глюкуронилтрансферазы. В тяжелых случаях транзиторная гипербилирубинемия проявляется на 1—2-е сутки после рождения и напоминает гемолитическую болезнь новорожденных. Лечение предусматривает замену материнского молока донорским. Назначают фенобарбитал, инфузионную терапию 5—10 % растворами глюкозы с аскорбиновой кислотой.
Врожденная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных с ядерной желтухой, или синдром Криглера — Найяра,— наследственная редкая энзимопатия, при которой отмечается дефицит глюкуронилтрансферазы. При отсутствии в гепатоцитах фермента, переводящего неконъюгированный билирубин в конъюгированный, в крови ребенка накапливается высокий уровень неконъюгированного билирубина. Его токсическое повреждающее действие сказывается на ядрах головного мозга, появляется энцефалопатия, нередко приводящая к смерти детей в самом раннем возрасте; в некоторых случаях неврологические нарушения возникают в 3—5-летнем возрасте.
Развитие гипербилирубиновой энцефалопатии связано с проникновением неконъюгированного билирубина в мозговую ткань и токсическим воздействием его на метаболизм клеток, при котором уменьшается потребление кислорода и падает синтез АТФ, это приводит к дегенеративным изменениям нервных клеток, вплоть до гибели. Токсическое поражение других органов билирубином менее выражено, однако встречаются некротические изменения в почках и надпочечниках, пищеварительном тракте, яичниках.
Терапия фенобарбиталом при синдроме Криглера — Найяра неэффективна.
Еще более редкой формой конъюгационной наследственной гипербилирубинемии является синдром Люцея — Дризколла, для которого характерен транзиторный дефект в системе глюкуронилтрансферазы. Накопление неконъюгированного билирубина в крови новорожденного также может закончиться ядерной желтухой.
Конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера) — конституциональная гипербилирубинемия с аутосомно-доминантным (?) типом наследования — характеризуется интермиттирующий повышением содержания неконъюгированного билирубина в крови вследствие нарушения его транспорта в гепатоцитах к месту соединения с глюкуроновой кислотой. Начало появления желтухи варьирует от периода новорожденности и до 10-летнего возраста.
При синдроме Жильбера желтуха может сопровождаться болями в верхней правой половине живота, иногда тошнотой, чувством полноты в желудке. У старших детей желтуха возникает после физической нагрузки, эмоционального напряжения, приема некоторых лекарств (преднизолон, тетрациклин, сульфаниламиды) на фоне перенесенных ангины, ОРЗ. Как следует из анамнеза больной Н. Б., боли в животе, возникшие при очередном обострении желтухи, напоминали боли при аппендиците, поэтому больную направили в хирургическое отделение. При синдроме Жильбера, как и у демонстрируемой больной, желтуха может протекать без анемии, с нормальным ретикулоцитозом, количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина в периферической крови. Печень и селезенка не увеличены. Характерны нормальные пробы печени, за исключением билирубиновой — при обострении синдрома в сыворотке повышается уровень неконъюгированного билирубина.
Желтуха быстро исчезает после приема фенобарбитала, который стимулирует все этапы билирубинового обмена, в том числе увеличение активности глюкуронилтрансферазы к усиление конъюгирования, а также выведения конъюгированного билирубина из печеночной клетки и желчных протоков. Назначение фенобарбитала контролируется исследованием уровня неконъюгированного билирубина крови. В консервативном лечении коНъюгационной желтухи, кроме фенобарбитала, используют желчегонные средства, повышающие секрецию желчи и уменьшающие закупорку печеночных канальцев.
Надпеченочные гемолитические желтухи — гемолитическая болезнь новорожденных, эритроцитарные энзимопатии, гемоглобинопатии и другие гемолитические анемии с желтухой — отличаются от негемолитических желтух анемией и ретикулоцитозом.
Печеночные желтухи связаны с поражением паренхимы печени. Появление желтухи вызывают гепатиты, обусловленные внутриутробными инфекциями — цитомегалией, вирусом Коксаки, герпесом, сифилисом, листериозом, токсоплазмозом, а также врожденный неонатальный гигантоклеточный гепатит с внутрипеченочным холестазом. Сепсис сопровождается токсико-септическим поражением печени с желтухой. При назначении препаратов, метаболизирующихся в печени (левомицетин, эритромицин, линкомицин, тетрациклин, новобиоцин, сульфаниламиды), может произойти токсико-медикаментозное поражение печени, также сопровождающееся желтухой. При заболевании ребенка в первые две-три недели гастроэнтероколитом с токсикозом, рвотой и частым жидким стулом через несколько дней может развиться гепатит с желтухой при нарастающем увеличении печени. Для печеночной желтухи характерны окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет с зеленоватым оттенком, увеличение печени. В крови накапливается неконъюгированный и конъюгированный билирубин. Если в крови преобладает уровень конъюгированного билирубина, моча начинает интенсивно окрашиваться и окрашивает пеленки в желтый цвет, стул становится слабоокрашенным, светлым. В крови отмечаются повышение активности ферментов (трансаминаза, Ал АТ и АсАТ), гипоальбуминемии и др.

Лечение

Лечение гепатогенной желтухи заключается в устранении основной причины, вызвавшей заболевание. Кроме того, применяют патогенетическую терапию, направленную на восстановление функциональных способностей печени.
Механическая (подпеченочная) желтуха развивается при механической задержке желчи и выявляется у новорожденных как результат пороков развития: внепеченочной или внутрипеченочной атрезии желчных ходов, комбинированной внутри- и внепеченочной атрезии желчных ходов, как следствие поликистоза (наиболее часта киста общего желчного протока), перегибов, перекрутов желчного пузыря, дивертикулов желчного протока. Желтуха появляется при внутрипеченочной гипоплазии желчных капилляров в результате замедленного их развития, а также при сдавлении желчных ходов опухолью.
Клиническая картина механической желтухи очень характерна, с выраженной гепатоспленомегалией, накоплением в крови конъюгированного билирубина, наличием интенсивно окрашенной в желтый цвет мочи и обесцвеченного стула.
Лечение во всех случаях механической желтухи направлено на устранение причины, вызвавшей желтуху. При врожденной атрезии желчных ходов проводят оперативное лечение в первые 1,5 года жизни ребенка. При синдроме сгущения желчи, нередко осложняющем гемолитическую болезнь новорожденных, назначают массаж области желчного пузыря, внутрь 5 % раствор магния сульфата и преднизолон, улучшающий желчевыделительную функцию печени.
Источником гипербилирубинемии могут быть также большие гематомы при гемофилии, болезни Виллебранда и других геморрагических диатезах, при этом необходимо лечение основного заболевания.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »