Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Механизмы гемостаза.

В зависимости от размеров поврежденного сосуда различают два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, и коагуляционный, или вторичный. В первом случае ведущее значение в остановке кровотечения принадлежит сосудистой стенке и тромбоцитам, во втором — системе свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма взаимосвязаны.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз осуществляется непосредственно после травмы мелких сосудов: вначале происходит спазм концевых сосудов в месте травмы, обусловленный нейрососудистым рефлексом, дальнейшее сужение сосудов обеспечивается адреналином, который рефлекторно выбрасывается в кровь.
В течение 1—3 с после травмы начинает формироваться гемостатический тромбоцитарный тромб: в месте повреждения сосуда происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, они прилипают к поврежденным эндотелиальным клеткам, коллагену. Ведущая роль в первичном запуске агрегации принадлежит АДФ, поступающему из поврежденных сосудистой стенки и эритроцитов (3. С. Баркаган, 1985). Поврежденная стенка сосуда активирует высвобождение из тромбоцитов эндогенных факторов агрегации (АДФ, адреналин, серотонин, тромбоксан). Мощный агрегант тромбин завершает «реакцию освобождения» внутрипластиночных факторов, консолидацию и армирование тромба фибрином. Механизм этот не связан со свертываемостью крови, так как полная несвертываемость ее, вызванная введением гепарина, не нарушает взаимодействия тромбоцитов с коллагеном. Тромбоцитарный тромб останавливает кровотечение лишь в микрососудах с низким артериальным давлением. В сосудах же более крупных, с более высоким давлением крови тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В таких случаях ведущая роль принадлежит свертывающей системе крови, коагуляционному гемостазу.
«Свертывание крови — многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи» (З. С. Баркаган, 1985).
В свертывающей системе различают внутренний и внешний механизмы, активирующие запуск гемостаза. Для первого из них (внутреннего) необходим контакт белков плазмы с коллагеном и другими субэндотелиальными структурами, при этом активируется контактный фактор (фактор XII) с последующим запуском свертывания крови по внутреннему механизму. Для второго (внешнего) необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (фактор III), который в комплексе с фактором VII образует активатор X. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.
В коагуляционном гемостазе выделяют четыре последовательные фазы:    I — формирование активной протромбиназы; II —образование тромбина; III —образование фибрина и IV — послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза (рис. 9).

схема свертывания крови
Рис. 9. Каскадно-комплексная схема свертывания крови (по 3. С. Баркагану, 1985):

тонкие стрелки — активирующее влияние; толстые — превращение в активированные формы; пунктирные линии — ингибирование.
Взаимодействие между ферментными и неферментными  факторами происходит в сложных белково-липидных комплексах, которые образуются на разных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.
При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с коллагеном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодействие с XI фактором и превращает его в активную форму. Это начальная «контактная» фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов (3 пф) и не требует ионов кальция (фактор IV). Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактора IX нуждаются в ионизированном кальции.
В первом комплексе факторов внутреннего механизма «XIIa+XI+3пф» активируется фактор IX; в комплексе «фактор IXa + VIIICa+++ 3пф» — фактор X; в комплексе «фактор Ха + фактор V + Ca++ + 3пф» — фактор V, действует энзиматически на протромбин, превращая его в тромбин (протромбиновый комплекс, протромбиназа).
Во внешнем механизме формирования протромбиназной активности образуется комплекс факторов «III + VII + Са++», направленный на активацию фактора X. Далее процесс свертывания переходит во вторую фазу — фазу превращения протромбина в тромбин. В третьей фазе тромбин отщепляет фибринопептиды А и В от молекул фибриногена, превращая их в фибринмономеры, которые спонтанно полимеризуются в волокна фибрина. Тромбин активирует фактор XIII, который укрепляет фибрин-полимеры (фибринстабилизирующий фактор), переводит растворимый фибрин S (Solubile) в нерастворимый фибрин I (Insolubile). В сгустке фибрина задерживается много форменных элементов крови — эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, последние вызывают уплотнение и ретракцию сгустка.
Фибринолиз. Свертывающая система крови функционально взаимосвязана с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Фибринолитическая система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. Фактор Ха взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогенов плазмы (ВМК) и активирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках.
Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме находится неферментативный фибринолиз, осуществляемый комплексом гепарин—антитромбин III — адреналин и функционирующий в физиологических условиях (Б. А. Кудряшов, 1977).

Ингибиторы свертывания крови.

Существенная сторона гемостаза — ингибирование процессов свертывания крови. Ингибиторы сохраняют жидкое состояние крови в циркуляции, препятствуют переходу локального тромбообразования в распространенное (Б. А. Кудряшов, 1975). Известны две группы естественных ингибиторов свертывания крови: 1) первичные, предшествующие свертыванию крови, и 2) вторичные, образующиеся в процессе свертывания крови, протеолиза (З. С. Баркаган, К. М. Бишевский, 1978).
Антитромбин III является наиболее мощным ингибитором свертывания, действующим не только как антитромбин, но и как инактиватор факторов Ха, IXa, XIа, Ха, Vla, V. На антитромбин III и его кофактор — гепарин приходится 4/5 физиологической антикоагулянтной активности. В семьях с наследственным дефицитом антитромбина III имеется выраженная наклонность к тромбозам (тромбофилия). В процессе гемостаза образуются дополнительные антикоагулянты в виде «отработанных» факторов свертывания крови: мощный антикоагулянт фибрин («антитромбин 1»), адсорбирующий и инактивирующий большие количества тромбина; продукты фибринолиза, также являющиеся антикоагулянтами, делают молекулы фибриногена недоступными воздействию тромбина. Поэтому определение в плазме продуктов расщепления фибриногена и фибрина (ПДФ) плазмином имеет значение в распознавании локального (регионального) и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В патологических условиях могут накапливаться мощные иммунные ингибиторы свертывания крови, специфические антитела против того или иного фактора, например ингибиторы факторов VIII и IX при гемофилии.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »