Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Диагностика и лечение гемофилий - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Диагностика.

 Большое значение имеет семейный анамнез. Однако примерно у трети больных он отрицательный и гемофилию можно заподозрить при наличии гематомного типа кровоточивости, длительных кровотечений при травмах и операциях и на основании поражения суставов. Вопрос окончательно решается при оценке гемостазиограммы, которая обнаруживает гипокоагуляцию вследствие резкого нарушения протромбиназообразования. Тесты, характеризующие первую фазу свертывания крови (образование внутреннего, кровяного тромбопластина или протромбиназы), нарушены в сторону увеличения времени свертывания крови по Ли Уайту, каолин-кефалинового времени, времени аутокоагуляционного теста (АКТ). Наиболее чувствителен АКТ по Беркарду (см. табл. 8). При дефиците VIII, IX, XI, XII факторов свертывания, участвующих в активации протромбиназы, этот тест обнаруживает резкую гипокоагуляцию.
Распознавание вида гемофилии может быть проведено с помощью «тестов смешивания»: к плазме крови исследуемого больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазмы больных с известной формой гемофилии, с почти нулевым содержанием факторов VIII и IX. Если смешиваются плазмы с дефицитом одного и того же фактора свертывания, то коррекции нарушенной свертываемости не наблюдается. При смешивании плазмы с нарушениями различных факторов происходит взаимная компенсация дефектов и нормализация свертывания крови. Форма гемофилии устанавливается по той плазме, которая не исправляет у исследуемого больного времени свертывания крови (З. С. Баркаган, 1980).
В завершение диагностики гемофилии устанавливают количество дефицитного фактора, что имеет значение для ориентации в тяжести заболевания и проведения коррекции.
В периоде новорожденности гемофилию приходится дифференцировать с геморрагической болезнью новорожденных, для которой характерно снижение в крови ребенка уровня К-витаминзависимых факторов II, VII, X, IX до 30—70 % нормы. В отличие от гемофилии—это приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса на коротком промежутке времени (до восстановления синтеза витамина К в кишечнике новорожденного на 5—7-м днях жизни). При этом отсутствует семейный геморрагический анамнез и выявляются нарушения в показателях протромбинового и аутокоагуляционного тестов. Кровоточивость устраняется трансфузией донорской плазмы (до 50 мл) с одновременным внутривенным введением 3—5 мг викасола. К внутривенным  введениям концентрата PPSB следует прибегать редко, только по особым показаниям, так как этот препарат провоцирует у новорожденных ДВС-синдром.

Лечение.

 Осуществление гемостаза при гемофилии состоит в замещении дефицитного фактора, а также в устранении последствий кровоизлияний, главным образом в суставы. Наиболее эффективно в лечении гемофилии применение криопреципитата VIII фактора. Это белковый концентрат, в котором много фактора VIII, выделяемого из донорской плазмы при охлаждении (криоосаждении). Низкое содержание альбумина в препарате позволяет вводить его в кровоток больных в значительных количествах, повышать концентрацию фактора VIII до 100 %, не опасаясь перегрузки системы кровообращения и отека легких (при операциях, травмах и пр.).
Как правило, во флаконе (одна доза) содержится 25 мл криопреципитата, в которых не менее 200 ЕД препарата. Идеальным было бы определить накануне инфузии криопреципитата количество дефицитного фактора (VIII), а кроме того, постинфузионный его уровень. Однако назначают криопреципитат в зависимости от тяжести геморрагических проявлений: умеренные гемартрозы, небольшие кровотечения; удаление 1—2 зубов требуют 10—15 ЕД препарата на 1 кг массы тела в сутки. При тяжелых гемартрозах, больших гематомах, удалении нескольких зубов, полостных операциях необходимо 20—40 ЕД. При профузных кровотечениях после больших травм, травматичных операций (на легких, печени, тонзиллэктомия), кровотечениях почечных, из желудочно-кишечного тракта, гематомах в области шеи и дна полости рта, угрожающих асфиксией, назначают антигемофильные препараты в больших дозах, до 60—100 ЕД/кг массы тела.
Лечение криопреципитатом проводится в течение 3— 6 дней, за этот срок, как правило, удается осуществить гемостаз. При значительной анемизации больного в эти же дни назначают инфузии отмытых эритроцитов. Применяют криопреципитат с учетом совместимости по АВ0- группам и резус-принадлежности крови.
Хранится криопреципитат при температуре —30 °С. Фактор IX в чистом виде не выделяется, а вместе с факторами II, VII и X, в комплексе PPSB (по первым буквам названий факторов Р—протромбин (II), Р— проконвертин (VII), S — фактор Стюарта (X), В — антигемофильный фактор (IX). В 1 мл комплекса содержится 10—60 ЕД фактора IX, который более устойчив, чем фактор VIII, хранится до года при температуре около — 4 °С. Перед введением криопреципитат согревают до комнатной температуры, а затем до температуры тела, вводят шприцем медленно внутривенно. Важно соблюдать частоту введения препарата, которая зависит от биологического периода полураспада антигемофильного фактора. Так, для фактора VIII этот период составляет 17— 18 ч и вводить его следует каждые 8—12 ч.
С гемостатической целью показаны также ингибиторы фибринолиза, 5 % раствор ε-аминокапроновой кислоты внутривенно 150—250 мл в сутки или 1—2 г сухого порошка внутрь.
Противопоказанием для назначения ингибиторов фибринолиза является почечное кровотечение. Местно, после экстракции зубов, гемостаз осуществляется тампонами, пропитанными раствором аминотромбина (0,25 сухого тромбина + 0,5 порошка ε-ΑΚΚ + 3 мл 0,1 % раствора адреналина + 10—15 мл дистиллированной или кипяченой воды с добавлением гемостатической губки, все перемешать, пропитать этим раствором тампон). Аминотромбин в прописи Н. Г. Терехова можно назначать внутрь при желудочно-кишечных кровотечениях (0,25 тромбина + 0,5 ε-ΑΚΚ + 150 мл дистиллированной воды; раствор хранить в холодильнике в течение суток, давать больному перед едой по 15—20 мл через каждые 2 ч; пища должна быть полужидкая, полуохлажденная, диета из первых столов по Певзнеру).
Лечение суставов при гемофилии представляет трудную задачу. Осуществление гемостаза в полости сустава при «старых» гематомах в нем, длительных гемофилических артритах, анкилозах нуждается в патогенетически обусловленной специфической терапии дефицитными факторами гемостаза с целью прекратить имеющееся кровотечение и не допустить повторного на фоне «рассасывающей» терапии, массажей, ЛФК.
Лечение в острый период гемартрозов проводится на фоне введения криопреципитата фактора VIII фонофорезом с гидрокортизоном, курсами по 10 сеансов, 3—4 курса в год. Эти процедуры весьма эффективны, особенно в тех случаях, когда дети своевременно поступают для повторных курсов лечения. Ультразвук способствует внедрению гидрокортизона в полость сустава. Гидрокортизон наносят на область сустава в виде жировой эмульсии (125 мг суспензии гидрокортизона + 35 г ланолина 15 г вазелина) в зоне воздействия ультразвука, а после  процедуры оставляют на теле больного еще какое-то время. С успехом применяют фонофорез с гидрокортизоном при негемофильных остеоартрозах (В. С. Улащик, А. А. Чиркин, 1983).
В «холодный» период, вне эпизодов кровоточивости, больной поступает также для лечения суставов под прикрытием введения криопреципитата фактора VIII не менее 3 раз в год (лучше 4 раза) для получения 10 сеансов фонофореза, а также для проведения курса массажей и ЛФК. При полном ограничении подвижности суставов примерно через год такого лечения восстанавливается подвижность суставов и конечностей (больной А., 12 лет, начал лечение при полном ограничении движения в обоих коленных суставах, которые были деформированы и согнуты под углом 90°; через год стал самостоятельно ходить в школу).
Очен1 важно, чтобы больной ребенок регулярно, не менее 4 раз в год, проходил санацию зубов. При ранней санации зубов у детей, страдающих гемофилией, значительно уменьшается число эпизодов кровоточивости в связи с экстракциями зубов и кариесом и значит они меньше получают криопреципитата, что вдвойне выгодно: экономический эффект сочетается с профилактикой развития ингибиторной формы гемофилии.
Трудно лечить осложненные формы гемофилии при появлении высокого титра антител против фактора VIII или IX, трансформирующих гемофилию в ингибиторную форму. Назначение самых больших доз криопреципитата в таких случаях только увеличивает титр антител. Гемостаз при ингибиторной форме гемофилии осуществляют с помощью плазмафереза, с заменой удаленной плазмы свежей антигемофильной вместе с введением мегадоз (500—1000 ЕД / кг) криопреципитата фактора VIII.

Профилактика.

При хронических гемофилических остеоартрозах большое значение имеет предупреждение травм конечностей. Для этих целей в одежду вшивают поролоновые щитки, которые окружают коленные, локтевые, голеностопные суставы. Запрещаются все виды спорта, связанные с прыжками, падениями, ударами, в том числе езда на велосипеде, мотоцикле. Очень важно возможно более раннее лечение острых гемартрозов. Необходимо также лечение кариеса, еще более важна его ранняя профилактика, санация зубов не менее 4 раз в год. Профилактика геморрагий у больного гемофилией ребенка состоит также в организации режима и осведомленности окружающих людей о его болезни, в предупреждении получения травм, порезов и т. п.
Профилактика гемофилии как болезни пока не разработана. Проводится медико-генетическое консультирование больных гемофилией мужчин и женщин-кондукторов: перед вступлением в брак их предупреждают о возможности рождения больного ребенка, о том, что для них желателен брак без детей.
При гематологических детских стационарах должна проводиться диспансеризация детей, больных гемофилией, активное динамическое наблюдение за ними прежде всего в целях профилактики инвалидизации.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »