Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Патогенез.

 Р. Юргенс показал, что при этом заболевании увеличено время кровотечения (как при тромбоцитопении), хотя количество тромбоцитов, как и ретракция кровяного сгустка, остается неизменным. Он предположил, что это заболевание обусловлено нарушением функции тромбоцитов. Р. Макферлейн (1941) обнаружил нарушение архитектоники сосудов при болезни Виллебранда и назвал болезнь «ангиогемофилией». В 50-е годы было обнаружено снижение VIII фактора свертывания крови при этом заболевании. Однако от классической гемофилии его отличали два признака: болезнь Виллебранда в равной мере встречается как у мужчин, так и у женщин и при этой патологии отчетливо увеличено время кровотечения, тогда как при классической гемофилии оно нормальное. В 1959 г. И. Нильсон с сотрудниками установили, что при ангиогемофилии дефицит фактора VIII устраняется и время кровотечения сокращается, если больному с Аландских островов перелить фракцию человеческой плазмы, даже если она лишена фактора VIII (от больного гемофилией А). Тогда пришли к выводу, что увеличение времени кровотечения не связано ни с нарушением функции тромбоцитов, ни с аномалией капилляров, а вызвано дефицитом плазменного фактора свертывания крови. Начиная с этого времени изучаемый геморрагический диатез стали называть болезнью Виллебранда, а плазменный фактор, сокращающий время кровотечения,— фактором Виллебранда. Установлено также, что этот фактор является необходимым для адгезии тромбоцитов к краям раны.
Антигемофильный глобулин (фактор VIII) представляет собой молекулярный комплекс из двух диссоциирующих элементов. Меньшая молекула обладает коагуляционной активностью (активностью фактора VIII), большая является фактором Виллебранда, обусловливающим адгезию тромбоцитов и одновременно играющим роль «носителя» фактора VIII в циркулирующей крови.
Синтез фактора VIII (место его синтеза не установлено) зависит от Х-хромосомы, в то время как синтез фактора Виллебранда (в стенках сосудов) находится под влиянием аутосомной хромосомы.
При классической гемофилии продукция фактора VIII снижена или вообще отсутствует, в то время как содержание фактора Виллебранда нормальное и длительность кровотечения не увеличена. При болезни Виллебранда снижено или отсутствует образование самого фактора Виллебранда и время кровотечения увеличено. Кроме того, в кровотоке не определяется и VIII фактор: из-за отсутствия белка-носителя, т. е. фактора Виллебранда.
Передается болезнь Виллебранда по аутосомно-доминантному типу, поэтому болезнь могут унаследовать и сын, и дочь. Ребенок-гомозигота обладает более тяжелой формой болезни, чем его гетерозиготные родители, и поэтому более выраженная кровоточивость встречается у детей, рождающихся от кровнородственных браков.
Почему же тромбоциты прикрепляются именно к краям раны фактором Виллебранда? В кровотоке предполагают замкнутую молекулу этого фактора, которая развертывается при контакте со стенками раны, из нее высвобождаются некоторые структуры, к которым и прикрепляются тромбоциты.
Таким образом, генез кровоточивости при болезни Виллебранда обусловлен нарушением адгезивности тромбоцитов при отсутствии фактора Виллебранда в плазме больных.

В лабораторной диагностике отчетливо выражены два теста: увеличение времени кровотечения по Дьюку и нарушение адгезивности тромбоцитов (к стеклу и коллагену).

Клиническая картина

Болезнь Виллебранда характеризуется прежде всего кровоточивостью из слизистых оболочек. Эпизоды кровоточивости начинаются уже при рождении и проявляются большими, напряженными и болезненными подкожными и межмышечными гематомами (у больного С. М. после рождения была длительная кровоточивость из пупочной ранки). Наиболее часты при болезни Виллебранда носовые кровотечения, внутрикожные и подкожные кровоизлияния. Тяжесть болезни может нарастать, увеличиваться частота и продолжительность спонтанных и посттравматических кровотечений из полости рта (экстракция зуба, тонзиллэктомия). У девочек описаны меноррагии, нередко начинающиеся при первой же менструации, а также тяжелые желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния в мозг. При тяжелой форме болезни наблюдались кровоизлияния в крупные суставы, но они очень редки и не заканчиваются развитием остеоартроза, как при гемофилии. С возрастом кровоточивость имеет тенденцию к стиханию, возможно малосимптомное течение болезни в виде редких носовых кровотечений. Под нашим наблюдением находился ребенок, у которого единственным признаком кровоточивости при этой болезни были кровавые слезы.
В 1963 г. в гематологическое отделение г. Минска на консультацию поступили двое детей вместе с матерью, причем все трое страдали кровоточивостью. У матери были длительные маточные кровотечения (не было их только в период беременности). У девочки с рождения желудочнокишечные кровотечения, всегда черный стул, у мальчика — кровавые слезы. В день поступления гемоглобин у матери составлял 30 г/л, у дочери — 50, у сына — 80 г/л. Длительность кровотечения у всех — более 15 мин. Из анамнеза известно, что бабушка по линии матери также страдала длительными маточными кровотечениями. На основании наличия семейной кровоточивости, страдания лиц обоего пола, нормальных показателей гемостаза, за исключением длительного времени кровотечения и клинических проявлений заболевания, был поставлен диагноз болезни Виллебранда.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »