Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Острые лейкозы - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

М. 3., 5 лет, поступил в детское гематологическое отделение 22.12.80 г. с жалобами на необильные геморрагические высыпания на ногах, повышение температуры, плохой аппетит. Со слов родителей, мальчик заболел три недели назад, когда стал менее активным, побледнел, однако продолжал посещать детский сад. За 3 дня до поступления в стационар у него повысилась температура до 37,8 °С и появились геморрагии на ногах. Ребенок от нормально протекавшей беременности, родился с массой 3600 г, ростом 52 см, закричал сразу, к груди приложили на вторые сутки, выписан из родильного отделения на шестые сутки. Развитие на первом году жизни удовлетворительное. Вскармливался искусственно. Прививки сделаны вовремя. В 1,2 года начал посещать детские ясли, затем сад. Были редкие простудные заболевания, в 1979 г. перенес дизентерию. Матери 26 лет, отцу 28, оба здоровы. Материальнобытовые условия удовлетворительные.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, выражены бледность, вялость, недомогание, на коже ног и в области ягодиц мелкоточечная петехиальная геморрагическая сыпь. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Лимфатические узлы размерами до IX 1,5 см. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца достаточно громкие, на верхушке и в V точке выслушивается нежный систолический шум. Живот слегка вздут, болезнен при пальпации в области печени. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка — на уровне пупка, плотная. Зев чистый, бледный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Менингеальных знаков не выявлено.
Анализ крови от 23.12.80 г.: эритроциты — 3,43-1012/л; гемоглобин — 1 10 г/л; цветовой показатель — 0,97; ретикулоциты — 2 %; тромбоциты— 6,8-109/л; лейкоциты—11,2-109/л; бласты — 49%; метамиелоциты— 1 %; нейтрофилы палочкоядерные — 4%, сегментоядерные— 9%; лимфоциты — 34%; моноциты—2%; плазматические клетки— 1 %; СОЭ— 10 мм/ч; выражен анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов.
Миелограмма от 24.12.80 г.: бласты — 84%; нейтрофильные промиелоциты — 0,5 %; миелоциты — 1,5%; метамиелоциты — 1,5 %; палочкоядерные нейтрофилы — 4 %; лимфоциты — 1 %; моноциты - 0; плазматические клетки— 1,0%: ретикулярные клетки — 3%; нормоциты базофильные— 1 %, нормоциты полихроматофильные — 2%, нормоциты оксифильные — 0,5 %; ФДБР — 0,5 %. Костный мозг
богат клеточными элементами, мономорфный, мегакариоциты не обнаружены. Цитохимическое типирование формы лейкоза показало, что властные клетки дают отрицательную реакцию на миелопероксидазу и липиды и положительную на гликоген (PAS-реакцию) в гранулярной форме в 40 % бластов, что соответствует лимфобластному острому лейкозу.
На основании цитоморфологических, а также клинических данных (обнаружен высокий процент лимфобластов в миелограмме; в периферической крови — анемия, тромбоцитопения, 49 % властных клеток; спленомегалия) поставлен диагноз «острый лимфобластный лейкоз, развернутая стадия».
Назначена терапия схемой ВПР (см. табл. 15). В результате через 4 недели от начала лечения установилась ремиссия, подтвержденная гематологическими данными. Проведена консолидация схемой винкристин + L-аспарагиназа.
Миелограмма от 21.01.81 г.: бласты — 0,75 %; миелобласты — 1 %; промиелоциты нейтрофильные — 3,25 %; миелоциты нейтрофильные — 7,5 %; метамиелоциты нейтрофильные — 9 %; палочкоядерные нейтрофилы — 6,25 %, сегментоядерные нейтрофилы — 7 %; миелоциты эозинофильные — 0,25 %; метамиелоциты эозинофильные — 0,25; сегментоядерные эозинофилы — 0,25 %; миелоциты базофильные — 0,25 %; метамиелоциты базофильные — 0,25%; лимфоциты — 4,5%; ретикулярные клетки — 0,25%; эритробласты— 1,5%; нормоциты базофильные — 5 %, полихроматофильные — 46 %, оксифильные — 0,5 %; миелокариоциты — 130 · 109/л; мегакариоциты — 0,056-109/л.
Анализ крови от 21.01.81 г: эритроциты — 4,11 · 1012/л; гемоглобин — 118 г/л; цветовой показатель — 0,86; тромбоциты — 246,0 · 109/л; лейкоциты — 4,6· 109/л; эозинофилы — 1 %; метамиелоциты — 1 %; нейтрофилы палочкоядерные— 1 %, сегментоядерные — 43%; лимфоциты — 44 %; моноциты — 10 %; СОЭ — 7 мм/ч.
Профилактика нейролейкоза проведена краниальным облучением в дозе 24 Гр, за 3 недели на фоне «триады», с эндолюмбальным введением метотрексата. Затем мальчик получал поддерживающую терапию «триадой» (6-меркаптопурин + метотрексат + циклофосфамид). Регулярно проводились контроль рецидивов (стернальные и люмбальные пункции) и реиндукционная терапия.
Лейкозы в структуре заболеваемости гемобластозами составили 61,5 % случаев из зарегистрированных в 1968—1974 гг. 25 490 больных гемобластозами, у которых диагноз гемобластоза был установлен впервые (Μ. П. Хохлова и др., 1979). Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста (до 30 лет).
За последние годы в лейкозологии достигнуты значительные успехи: разработаны современная схема кроветворения и классификация лейкозов, введено понятие об опухолевой прогрессии и создано учение о патогенезе, предельно конкретизировано понятие о стадиях лейкоза и составлены программы патогенетической терапии различных его форм. В связи с применением новых методов лечения заметно возросла продолжительность жизни детей, больных острым лимфобластным лейкозом. По данным Μ. Π. Хохловой и соавторов (1977), почти для всех форм лейкозов и лимфом (гематосарком) показатели распространенности в 3—4 раза превышают показатели заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни больных.
Согласно современной схеме кроветворения (см. рис. 3), острые лейкозы объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют бластные клетки. Представлены острые лейкозы либо клетками-предшественниками 2-го и 3-го класса с недифференцированной формой бластов либо с морфологически распознаваемыми бластами, начинающими отдельные ряды кроветворения, т. е. клетками 4-го класса. При хронических лейкозах основным субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки. В классификации лейкозов А. И. Воробьева отражены определенные формы острых и хронических лейкозов, в том числе и лейкозов у детей.

Классификация лейкозов

(по А. И. Воробьеву, 1979).

Острые лейкозы.
Острый миелобластный лейкоз.
Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз.
Острый эритромиелоз (эритролейкоз).
Острый мегакариобластный лейкоз.
Острый промиелоцитарный лейкоз.
Острый лимфобластный лейкоз у детей.
Острый лимфобластный лейкоз у взрослых.
Острый плазмобластный лейкоз.
Малопроцентная форма острого лейкоза.
Острый недифференцируемый лейкоз.
Хронические лейкозы.
Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой и без Ph-хромосомы).
Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз).
Хронический эритромиелоз (собственно хронический эритромиелоз, хронический эритромиелоз с миелофиброзом — форма Ваган).
Эритремия.
Хронический мегакариоцитарный лейкоз.
Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз.
Хронический тучно-клеточный лейкоз.
Хронический лимфолейкоз.
Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари).
Волосатоклеточный лейкоз.
Макроглобулинемия Вальденстрема
Болезни тяжелых цепей
Болезни легких цепей Парапротеинемические гемобластозы
Миеломная болезнь

К острым лейкозам у детей относят лимфобластный, плазмобластный, миелобластный, миеломонобластный, эритромиелоз (эритролейкоз), промиелоцитарный недифференцируемый лейкоз; к хроническим — хронический миелолейкоз, эритремию, миеломную болезнь. Практически у детей чаще наблюдается острый лимфобластный лейкоз.
С помощью цитохимического типирования бластных клеток у 1770 детей М. Pierce и соавторы в 1969 г. установили частоту встречаемости различных типов лейкоза: острый лимфобластный — 77,96 %; острый миелобластный — 8,47; острый монобластный — 8,25; острый эритромиелоз— 0,67; хронический миелоидный— 1,24; лейкозная трансформация лимфосаркомы— 1,80; форма не установлена— 1,60%. Спустя более 10 лет эти цифры мало изменились. Так, по данным Н. С. Кисляк (1982), острый лимфобластный лейкоз диагностируется у 82,3 %, острый миелобластный, в том числе миеломонобластный,— у 17,7 % детей. Л. А. Махонова и другие (1986) по морфологическим признакам клеток острый лейкоз у детей классифицируют как лимфоидный (лимфобластный) и миелоидный (миелобластный). К острому миелоидному лейкозу (кроме миелобластного) относят промиелоцитарный, эритромиелоз, миеломонобластный лейкоз, а также редкие формы (единичные случаи) острого эозинофильного, базофильной) и мегакариоцитарного лейкозов. Острый недифференцируемый лейкоз выделяют в случаях затруднения морфологической и цитохимической идентификации клеток.
Следует отметить, что цитохимическое типирование лейкоза имеет значение в выборе терапии.
Для лейкозов, присущих только детскому возрасту, характерны такие особенности, как преобладание исключительно острых лейкозов, среди них лимфобластного, высокая эффективность лечения, опять же лимфобластного лейкоза, который дает наибольшее число долгожителей (с продолжительностью ремиссий 5 лет и более). Все исследователи отмечают формирование пика заболеваемости и смертности в возрасте 2—4 лет (так называемый младенческий пик). Полагают, что младенческий пик связан исключительно с ростом заболеваемости лимфобластным лейкозом. Отмечают преобладающее число больных мальчиков над девочками.

Этиология.

По имеющимся данным, лейкозы «полиэтиологичны», так как не установлено одной какой-либо безусловно вызывающей лейкоз причины. Принято считать, что все факторы, которые могут влиять на возникновение лейкозов у здоровых до того времени животных, являются причинными факторами лейкоза человека. Это химические (экзо- и эндогенные) и физические (ионизирующая радиация) факторы, а также вирусы.
К экзогенным факторам, способным вызывать лейкоз, относят, в частности, бензол. Однако бензол не обладает безусловным первичным лейкозогенным действием, иначе среди лиц, контактирующих с бензолом, заболеваемость встречалась бы чаще, чем это есть на самом деле. Л. А. Зорина (1976) рассматривает бензол как коканцерогенный агент, способствующий развитию лейкоза лишь в сочетании с какими-то эндогенными причинами.
Придается значение и триптофану, М. О. Раушенбах с сотрудниками (1974) обнаружили у больных лейкозом людей некоторые вещества из метаболитов триптофана и тирозина, которые обладают лейкозогенными свойствами и способны индуцировать лейкозы и опухоли у мышей низколейкозных линий. Вирусная теория происхождения лейкозов доказана для большинства экспериментальных лейкозов птиц, грызунов, некоторых млекопитающих путем выделения вируса и воспроизведения с его помощью заболевания у здоровых животных (вирус Gross мышей, вирус Rouze кур, вирус Moloney лейкемии мышей).
У человека найден вирус лимфомы Беркитта и выявлена транскриптаза в лимфобластах больных острым лейкозом при отсутствии ее в лимфобластах здоровых людей. Транскриптаза способствует синтезу ДНК на вирусной РНК, что приводит к образованию эндосимбиоза онкогенного вируса и клетки. Это позволило некоторым исследователям считать обоснованной вирусную этиологию лейкозов (Η. М. Femin, Baltimore, 1970; G. Тобаго, 1973; R. Gallo, 1976).
По гипотезе R. Huebner (1976), в геноме каждой клетки заложена информация в виде ДНК провируса, равноценная информации в геноме онковируса. В норме ДНК провирус (онкоген) находится в репрессированном состоянии, однако под воздействием канцерогенных факторов (химических, радиации) он разрепрессируется, активизируется и вызывает клеточную трансформацию.

Провирус передается по наследству. Некоторые ученые допускают возможность существования систем, подавляющих вирусную лейкозную трансформацию в клетке хозяина, в частности системы, ответственной за иммунитет. Таким образом, в этиологии заболевания главную роль играет не инфицирование вирусом, а состояние контролирующих систем, стимулирующих факторов (В. А. Бергольц и др., 1978).
Радиационный этиологический фактор в последние десятилетия привлек внимание как реально существующий фактор внешней и внутренней среды человека, способный вызывать лейкоз. На фоне повышения уровня ионизирующей радиации в результате выпадения радиоактивных осадков после испытаний ядерного оружия, а также в результате применения в промышленности и медицине атомной энергии появились «радиационные» лейкозы. На основании многочисленных экспериментов на животных, а также наблюдений за людьми, перенесшими облучение, установлено, что лейкозы возникают как при остром, так и при хроническом облучении, в том числе инкорпорированными радионуклидами, являясь одним из характерных отдаленных радиобиологических эффектов. Радиация как этиологический фактор лейкозов, на наш взгляд, наиболее убедительна, так как «радиационные» лейкозы человека реально существуют. Это лейкозы у жителей Японии, возникающие много лет спустя после взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки; лейкозы у врачей-рентгенологов; у больных, которым в целях терапии применялись радиоизотопы и рентгеновское облучение. Для радиационного фактора как мутагена не требуется дополнительных условий и активаторов, он обретает наибольшую «самостоятельность». В нашей лаборатории получены данные, на основании которых сформулирована концепция об этиологической роли ионизирующей радиации в возникновении спонтанного лейкоза в обычных условиях жизни, без «облучения в анамнезе», при несостоятельности естественного внутреннего радиационного фона вблизи кроветворных клеток и в самих клетках, в результате внедрения в организм искусственных радионуклидов, в частности стронция-90, цезия-137 (Μ. П. Павлова, 1981).
Итак, этиология лейкозов находится в стадии изучения.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »