Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Патогенез, клиническая картина острых лейкозов - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Патогенез.

О патогенетической сущности лейкозов известно, что лейкоз — это опухоль. В основе его лежит первичная патология клеток кроветворения, сопровождающаяся нарушением процессов их пролиферации, дифференциации и возникновением клонов опухолевых (лейкозных) клеток. Прогрессирующая пролиферация этих клеток приводит к поражению облигатного и факультативных органов кроветворения и уменьшению плацдарма нормального гемопоэза. В настоящее время подтверждена роль мутации и определены признаки клоновости патологических клеток при лейкозах: первичная мутация возникает только в одной из родоначальных клеток кроветворения. При этом последняя утрачивает способность к нормальному созреванию, из нее возникает клон мутантных клеток, живущих по законам опухолевой прогрессии.
Учение о развитии лейкозного процесса, понятие об опухолевой прогрессии при лейкозах ввел А. И. Воробьев в 1965 г. В настоящее время это учение разработано применительно ко всем формам лейкоза с соответствующими патогенетическими методами их терапии. Определены характерные для гемобластозов этапы развития, составляющие суть их прогрессии в виде правил, в которых отражено прежде всего угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь того, из которого развился лейкоз. Предполагается возникновение подавления нормального кроветворения вследствие существующей обратной связи между коммитированными (зависимые, подчиненные) и стволовыми клетками; стволовые клетки вступают в дифференцировку только после снижения числа коммитированных до определенного уровня. При лейкозах же большинство бластов обладает свойствами нормальных коммитированных, ограниченно полипотентных или унипотентных клеток — предшественников кроветворения и, следовательно, может подавлять дифференцировку нормальных стволовых клеток. Отсюда понятно угнетение нормального кроветворения при нарастании бластоза (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, 1979).
Свойство властных клеток при острых лейкозах и властных кризов при хроническом миелолейкозе нашло отражение в виде утраты ферментной специфичности. Клетки становятся морфологически и цитохимически недифференцируемыми по принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Нашли отражение также:

  1. изменение ядра и цитоплазмы лейкозных клеток (вместо круглых появляются клетки неправильной формы с увеличением площади ядра и цитоплазмы); 2) способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза (пролифераты из лейкозных клеток находят в коже,

почках, головном мозге и в мозговых оболочках), в различных органах пролифераты эти неравноценны, они представляют разные этапы прогрессии; 3) скачкообразный или постепенный уход опухоли из-под контроля цитостатического воздействия (а также лучевого, гормонального); 4) нарастание процесса в виде выхода бластных элементов в периферическую кровь, перехода от лейкопении к лейкоцитозу.
Этапы опухолевой прогрессии — это этапы злокачественности лейкоза. В основе данной прогрессии лежит нестабильность генетического аппарата лейкозных клеток, которым свойствен переход из неактивного состояния в активное (феномен разрепрессирования генов). Раскрытие этапов лейкозного процесса имеет большое практическое значение, ибо главный его смысл заключается в поисках цитостатических препаратов, адекватных каждому этапу злокачественности.

Клиническая картина

Начиная разбор клинической картины острых лейкозов, необходимо коснуться вопроса о стадиях. Классификация клинических стадий острого лейкоза предложена А. И. Воробьевым и М. Д. Бриллиант (1979). Это развернутая стадия болезни, полная ремиссия, выздоровление (состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет и более), частичная ремиссия, рецидив с указанием, какой по счету, с уточнением очага локализации при локальном рецидиве, терминальная стадия.
Критерием диагноза развернутой стадии (первой атаки) острого лейкоза, как и начала его лечения, считается обнаружение в костном мозге 30 % и более бластных клеток. Если же диагноз острого лейкоза неубедителен (10— 15 % бластных клеток), то, не начиная никакого лечения, необходимо повторно исследовать миелограмму через 3—4 недели.
В стадии полной ремиссии в пунктате костного мозга находят не более 5 % бластных клеток, а общее количество бластных и лимфоидных клеток в нем не превышает 40 %; в периферической крови бластных клеток не должно быть, в составе крови возможны умеренная лейкопения и тромбоцитопения, соответственно около 3,0-109/л и 5 -109/л из-за цитостатического воздействия; должны быть нормальным состав спинномозговой жидкости и отсутствовать клинические признаки лейкозной пролиферации.

Частичная ремиссия может характеризоваться гематологическим улучшением, уменьшением бластных клеток в костном мозге, в спинномозговой жидкости при ликвидации клинических признаков нейролейкоза и (или) при подавлении очагов лейкозной пролиферации в других органах, вне костного мозга.
Рецидив острого лейкоза бывает костномозговым (появление в пунктате более 5 % бластных клеток) или внекостномозговым с различной локализацией лейкозной инфильтрации (нейролейкоз, лейкозная инфильтрация селезенки, лимфоузлов, гайморовых пазух, яичек и пр.).
В терминальную стадию, клинически в значительной мере условную, вкладывается морфологическое понятие об исчерпании терапевтических резервов, о некурабельном этапе опухолевой прогрессии лейкоза. Вместе с тем отмечается условность этой стадии, поскольку она отражает лишь современный уровень терапевтических возможностей. В процессе лечения неизбежно наступает момент, когда все цитостатические средства не только оказываются неэффективными, но и на их фоне прогрессирует лейкоз, нарастает цитопенический синдром, прежде всего агранулоцитоз, появляются некрозы на слизистых оболочках, сепсис, кровоизлияния. Терминальная стадия свидетельствует о необходимости отмены цитостатической терапии с сохранением симптоматической.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »