Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Острый лимфобластный лейкоз - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Развернутая стадия.

Острый лимфобластный лейкоз называют типичным лейкозом детского возраста. Для манифестных клинических его проявлений характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, боли в костях и суставах, повышение температуры, бледность, быстрая утомляемость, недомогание, геморрагии. Реже появляются стоматит, головная боль, обмороки, изменения со стороны нервной системы.
В периферической крови находят либо алейкемическую картину, либо наличие властных клеток, в костном мозге — 30 % и более бластов.
Анализ клинической картины развернутой стадии заболевания у 250 больных показал, что все они имеют увеличенные лимфоузлы, у одних узлы выражены повсеместно, размерами от 1,0Х2,0 см до 3,0X4,0 см, у других — обнаруживаются изолированные конгломераты в области шеи, в подмышечной области, в области средостения, в брюшной полости размерами до 7,0Х 15,0 см. У отдельных больных находят опухолевые образования под кожей, в области костей черепа, лица, ребер.
Печень и селезенка увеличены у 90 % детей. Печень может выступать на 3—7 см, селезенка на 1,5 — 8 см ниже края реберной дуги. Боли в костях и суставах отмечаются более чем у 40 % детей, причем рентгенологически поражение костей обнаруживается в 82 % случаев. По данным В. Г. Бебешко (1977), в развернутой стадии острого лимфобластного лейкоза у детей частота оссалгий наблюдается в 79,7 % случаев.
Симптомы угнетения нормального кроветворения — анемия, тромбоцитопения, бледность — у наблюдаемых больных выражены в 60 %, в том числе с желтушным оттенком — в 8 % случаев. Тахикардия и одышка, систолический шум над верхушкой сердца наблюдались у 54 % больных.
Геморрагический синдром в виде мелких кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, десневых и носовых кровотечений отмечен у 28 % больных. У демонстрируемого больного М. З. геморрагии обнаружились спустя 3 недели после того, как были замечены симптомы анемии, в частности бледность. Нередки пониженное питание, анорексия, повышение температуры тела, реже отмечались ангина и некротические изменения на слизистой полости рта.
Для картины периферической крови первично поступивших больных в развернутой стадии острого лимфобластного лейкоза характерно наличие бластов, наряду с чем обнаруживаются в очень незначительных количествах или не обнаруживаются созревающие и зрелые клетки; возникает разрыв между бластами и зрелыми элементами в виде провала — «лейкемическое зияние». Иногда лейкозные клетки не выходят в периферическую кровь, тогда говорят об алейкемическом варианте крови, общее же количество лейкоцитов бывает весьма вариабельно, от глубокой лейкопении до значительного гиперлейкоцитоза. При остром лейкозе гиперлейкоцитоз всегда обусловливается высоким бластозом. Характерно уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов, понижение уровня гемоглобина и резкое увеличение СОЭ. Это общая картина гемограммы при остром лимфобластном лейкозе, цифровые данные которой представлены в табл. 12.
По данным табл. 12, оба варианта гемограммы 136 больных лимфобластным лейкозом характеризуются резким уменьшением количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина с наличием бластов у 93 % больных (лейкемический вариант) или отсутствием бластов (алейкемический вариант), резким уменьшением промежуточных созревающих и зрелых форм, высокой СОЭ, наличием большого количества лимфоцитов (до 92%) при алейкемическом варианте.
Табл. 12. Гемограмма больных острым лимфобластным лейкозом в развернутой стадии заболевания
Гемограмма больных острым лимфобластным лейкозом
Исследование миелограммы нелеченных детей в развернутой стадии острого лимфобластного лейкоза показало, что их костный мозг, как правило, богат клеточными элементами, мономорфный, преобладают клетки, напоминающие лимфобласты, с нежно-структурным ядром, имеющим круглое очертание, но контуры ядра могут быть и неправильные (уродливые), видны 1—2 ядрышка (не просматриваются они только в толстых или плохо окрашенных мазках), цитоплазма голубая в виде узкого ободка, не содержит зернистости. Ядерно-цитоплазматическое отношение в пользу ядра, высокое. Цитохимически в властных клетках не обнаруживают пероксидазы и фосфолипидов, а гликоген, выявляемый PAS-реакцией, расположен в цитоплазме глыбками (рис. 11). Анализ миелограмм 110 наблюдаемых больных детей показал, что в развернутой стадии заболевания количество лимфобластов может составлять 42,5—99 % с резким уменьшением числа промежуточных форм.
В миелограмме больного М. З. по сравнению с миелограммой здоровых детей наблюдаются большое число властных клеток,40 % которых обнаружили положительную реакцию на гликоген в гранулярной форме (лимфобласты), почти тотальная инфильтрация костного мозга властными клетками, и в то же время отсутствует множество промежуточных форм между миелобластами и зрелыми гранулоцитами («лейкемическое зияние»); резко понижено число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов; страдает дифференциация и созревание миелоидного ростка; нарушена продукция (созревание) нормоцитов. В мазках совсем не обнаружено мегакариоцитов, уровень лимфоцитов снижен до 1 %. Лейкоэритробластическое соотношение составило 31:1 вместо 3:1 в норме (табл. 13).
Табл. 13. Миелограмма больных острым лимфобластным лейкозом в развернутой стадии болезни
Миелограмма больных острым лимфобластным лейкозом

Ремиссия.

С применением полихимиотерапии возросла частота и продолжительность ремиссии при остром лимфобластном лейкозе у детей. По данным различных авторов и нашим данным, ремиссия устанавливается у 85— 95 % детей. Большое значение придается правильной, строго соблюдаемой терапии. По данным М. Уиллоуби (1981) и А. И. Воробьева (1985), 50 % детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих строгую терапию, живут 5 лет и более. По нашим данным, в пересчете на всех заболевших лейкозом, этот процент составил 17. Фактор выживаемости зависит от возраста ребенка. По данным Н. С. Кисляк, сравнение кривых выживаемости в различных возрастных группах демонстрирует наихудший эффект лечения у больных в возрасте до года и старше 12 лет. Длительные ремиссии и наибольшая выживаемость наблюдаются у детей 6—12 лет.
Низкую эффективность лечения у детей до года связывают с физиологическими особенностями постнатального развития и особой злокачественностью В-лимфолейкоза, характерного для этого возраста. После 12 лет относительно неблагоприятный прогноз, возможно, связан с пубертатным периодом, особенностями гормонального статуса больных. Интересно, что 0-Т-вариант лейкоза, по данным Н. С. Кисляк и соавторов (1978), наблюдается преимущественно в возрасте 5—12 лет; допускается, что именно этот возрастной период обеспечен наилучшей регуляцией пролиферации и дифференцировки лимфоидной ткани.
К полной ремиссии относят состояние, при котором в периферической крови отсутствуют властные клетки и сохраняется нормальный ее состав с умеренной лейкопенией (около 3,0 - 199/л) и тромбоцитопенией (около 4 •109/л) при тенденции к нарастанию количества гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкозной пролиферации в органах, наблюдается нормальный состав спинномозговой жидкости, а в костном мозге — не более 5 % властных клеток. Сумма властных и лимфоидных клеток не должна превышать в нем 40 %. Ремиссия устанавливается при уменьшении числа лейкоцитов за счет исчезновения лейкозных клеток, наступает панцитопения, а затем наблюдается рост числа нормальных клеток. На рис. 12 представлена динамика гемограммы больного М. З. под влиянием терапии. Ее можно назвать типичной для острого лимфобластного лейкоза у детей.


Как видно, самая значительная цитопения совпадает с исчезновением бластов (к 3-й неделе), затем идет довольно интенсивное нарастание нормальных клеток и гемоглобина, поэтому уже к 6-й неделе полностью восстанавливается состав периферической крови. Чем выше степень уничтожения лейкозных клеток, тем лучше качество ремиссии (длительной, без рецидивов). Однако при самой полной клинико-гематологической ремиссии в организме больного остается еще 109 лейкозных клеток, сохраняются малые остаточные очаги лейкозных пролифератов примерно у 1/3 больных (А. И. Воробьев, 1979). Ремиссию называют частичной, если уменьшен процент властных клеток и увеличен процент нормальных клеток в костном мозге или подавлены лейкозные пролиферации вне костного мозга, нормализовались размеры лимфоузлов, селезенки, печени.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »