Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Цитопенический синдром при острых лейкозах - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

Цитопенический синдром может проявиться в любом периоде лечения острого лейкоза. Механизмы, способствующие цитопении, различны. Так, индукционная полихимиотерапия, «попавшая в цель», с максимальным разрушением лейкозной опухоли дает не побочный, а ожидаемый результат лечения — панцитопению, оставшуюся после угнетения (подавления) нормального кроветворения лейкозным процессом (Л. Г. Ковалева, 1978). Влияние цитостатического воздействия на нормальный гемопоэз в этом случае минимально. Напротив, если избирательная направленность цитостатиков на лейкозный процесс отсутствует (полихимиотерапия «не попала в цель»), цитопенический синдром будет нарастать за счет разрушения нормальных кроветворных клеток. В этом случае при сохранении бластоза развивается «цитостатическая болезнь». Полная смена комбинации цитостатиков может предотвратить ее.
Цитопенический синдром в большей или меньшей степени выраженности, как правило, наблюдается при успешной индукционной терапии, по выходе в ремиссию. В этом периоде необходим посев крови на стерильность с определением чувствительности флоры к антибиотикам (в случае ее высева), так как при развитии осложнений — температурной реакции, септицемии, септикопиемии — можно начать сразу направленную антибиотикотерапию. При неосложненном цитопеническом синдроме необходимы временный переход на схему ВП и назначение инфузии компонентов крови в зависимости от степени выраженности цитопении. Полезно в этом периоде помочь больному ребенку справиться с ослабленной сопротивляемостью организма. Для этого назначают иммуноглобулин (3—4 дозы), настойку элеутерококка, порошки лития карбоната как стимулятор гранулоцитопоэза (0,15—0,3 г внутрь 2—3 раза в день в течение 2 недель), зимозан.
Кроме того, важно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим. Больного в цитопеническом состоянии помещают в бокс или его койку отгораживают переносным щитом, ширмой. Санитарно-эпидемиологический режим палаты включает своевременное выявление и выведение из нее больных с инфекционными осложнениями (пневмония, ангина, ОРЗ и пр.); регулярное обследование медицинского персонала на носительство патогенных микробов и санация его; проверка бактериальной загрязненности помещения, предметов ухода, игрушек и пр.; систематическое бактериологическое обследование пищеблока. Необходимо уделять внимание правильной обработке белья, обеззараживанию постельных принадлежностей (матрацы, одеяла, подушки) в дезинфекционных камерах, проводить ежедневную влажную уборку палат 3 раза в сутки с проветриванием и обеззараживанием воздуха бактерицидными лампами, генеральную уборку — не реже 1 раза в неделю. Палату и все оборудование (кровати, прикроватные тумбочки, раковины и пр.) протирают стерильной ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором, затем палату закрывают на час, после чего все моют водой с помощью стерильной ветоши. Персонал работает в чистых халатах и обуви, в масках. После окончания уборки включают на 1,5—2 ч бактерицидные лампы, проветривают палату, затем вносят прошедшие обработку постельные принадлежности и заправляют их бельем (К. А. Сотникова и др., 1977).
К мероприятиям, предупреждающим инфекцию у больного в состоянии цитопении, относят максимальное очищение кожи и слизистых больного от микробной флоры (регулярное мытье в ванне, если позволяет состояние больного, обмывание его с гексахлорафеновым мылом или с мылом, содержащим йодные соединения, активные против грамотрицательной флоры). Больному ежедневно меняют нательное и постельное белье.
При агранулоцитозе особенно необходимы асептические условия. В вымытой описанным способом палате- изоляторе, куда помещают больного, включают на 15—16 ч бактерицидные лампы (во время сна их выключают). Перед входом в палату на коврике, смоченном 1 % раствором хлорамина, должны стоять пластиковые калоши, персонал входит в палату в маске; следует пользоваться также дополнительным халатом, который должен висеть при входе в палату или в самой палате.
В период агранулоцитоза больному противопоказаны подкожные и внутримышечные инъекции, все лекарственные препараты вводят внутривенно или внутрь. При обработке кожи во время инъекций и других манипуляциях используют первомур (препарат С-4), который готовят в виде 2,4 % раствора из перекиси водорода и муравьиной кислоты (К. А. Сотникова и др., 1977). В палате необходимо соблюдать температурный и влажностный режим, постоянно ее проветривать, бесперебойно снабжать кислородом (А. И. Воробьев, М. Д. Бриллиант, 1976). При обнаружении бактериемии (положительный высев из крови) проводят направленную антибиотикотерапию.

Клиническим признаком начала инфекционного осложнения цитопенического синдрома является лихорадка. При агранулоцитозе быстро развивается септицемия, так как отсутствуют локализирующие факторы, прежде всего гранулоциты. Нередко бывает септикопиемический вариант сепсиса, характеризующийся развитием метастатических очагов с локализацией чаще в мягких тканях.

У наших больных наблюдались абсцессы в области ягодиц, бедра, шеи, локтевых сгибов, а также панариции, реже остеомиелиты и пр.
Предупреждение инфекционных осложнений при костномозговой депрессии имеет огромное значение для жизни больного, так как инфекционные осложнения в индукционной терапии при лейкозе не продляют, а укорачивают жизнь больных и нередко заканчиваются летальным исходом до достижения первой ремиссии.
Лечение инфекционного и других осложнений цитопенического синдрома должно быть направлено на создание оптимальных условий внешней среды, ликвидацию инфекционного фактора, дезинтоксикацию, повышение защитных сил организма больного ребенка, предельную нормализацию основных параметров внутренней среды.
В гематологическом отделении хорошо иметь хотя бы два бокса, обработанных ранее описанным способом: один — для больных с «чистым» цитопеническим синдромом, без осложнений, другой — для больных с осложненным цитопеническим синдромом, сепсисом, ОРЗ и другими инфекциями.
Больным с кожными поражениями следует выдавать стерильное белье и вводить антибиотики только внутривенно, поскольку подкожные и внутримышечные инъекции будут способствовать образованию новых гнойных очагов. Необходимо осторожное продление комплексной противолейкозной терапии ВП-схемой. В условиях цитопенического синдрома не рекомендуется отменять преднизолон или снижать его дозы во избежание острой надпочечниковой недостаточности, а нередко и сердечно-сосудистой (Л. Г. Ковалева, 1978). Если не получены результаты исследования на чувствительность микробной флоры к антибиотикам, назначают антибиотики широкого спектра действия, эмпирически. Одновременно применяют до трех антибиотиков внутривенно в больших дозах: пиопен, гентамицин (гарамицин), цепорин и др. Кроме того, назначают внутрь нистатин в больших дозах, 5-НОК, вместе с антибиотиками внутривенно нитрофурановые препараты (солафур). Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7—14 дней. Затяжное течение септического процесса является показанием для назначения нескольких последовательных курсов лечения антибиотиками. При этом необходимо избегать введения одного и того же препарата, строже контролировать показатели гемограммы и особенно антибиотикограммы.
Лечение антибиотиками продолжают до стойкого терапевтического эффекта.
В диете рекомендуется широко использовать биолакт, кефир, ацидофилин. Для уменьшения эндогенной инфекции кишечной сапрофитной флорой прибегают к стерилизации слизистой желудочно-кишечного тракта, назначая неабсорбируемые антибиотики — гентамицин, полимиксин, канамицин. Детям неабсорбируемые антибиотики назначают в течение 4—5 дней, в возрасте до 1 года — стерилизация слизистой кишечника должна проводиться более осторожно. При стойком терапевтическом эффекте после прекращения перорального применения антибиотиков детям первого года жизни показаны препараты, нормализующие кишечную флору (бифидумбактерин 2—5 раз в сутки, витамины А, В, С, РР).
Антибактериальная терапия должна сочетаться с дезинтоксикационной. С этой целью назначают кровезаменители, связывающие и выводящие токсические вещества, гемодез, неогемодез, полидез (СССР), перистон (ФРГ), неокомпенсан (Австрия).
Гемодез (6 % раствор поливинилпирролидона), абсорбирующий свободные токсины как в кровеносном русле, так и связанные с клетками тканей, нормализует периферическое кровообращение: уменьшает спазм сосудов, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, увеличивает скорость кровотока, устраняются гипоксия, метаболический ацидоз, усиливается диурез (В. А. Аграненко, Η. Н. Скачилова, 1986). Назначают 10 % раствор глюкозы с инсулином, а также криоплазму из расчета 5—10 мл/кг массы тела. Хорошим эффектом обладает антистафилококковая плазма (5—8 мл/кг массы тела ежедневно или через день, до 10 введений, не менее 3 инфузий на курс). Повышает иммунную сопротивляемость организма антистафилококковый иммуноглобулин (6—12 доз на курс, 3—4 введения). Рекомендуется заместительная терапия клетками крови: эритроцитарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной массой (10— 15 мл/кг массы тела в сутки) в течение 5—7 дней с такими же интервалами. Назначаются элеутерококк, лития карбонат.
Медикаментозная цитопения, или «цитостатическая болезнь», наблюдается в терминальной стадии лейкоза практически у всех больных, при полной резистентности лейкозной опухоли к проводимой терапии. Нарастает и подавляющее действие самой опухоли. В терминальной стадии острого лейкоза целесообразно отменить полихимиотерапию при сохранении преднизолона, а также инфузионной (компонентами крови) терапии, введения антибиотиков.
Противолейкозная терапия нередко осложняется побочным действием противоопухолевых препаратов (табл. 21). Так, рубомицин оказывает непосредственное токсическое воздействие на сердечную мышцу, которое выражается тахикардией, изменениями на электрокардиограмме амплитуды зубцов Р и Τ, их деформацией, продолжительностью отдельных интервалов, удлинением электрической систолы, в связи с чем иногда необходимо назначать сердечные средства в период лечения схемой, включающей рубомицин (адонизид, лантозид, строфантин и др.).
На фоне введения метотрексата чаще отмечается токсическое поражение гепатоцитов, которое обнаруживается при исследовании функциональных проб печени. Однако в процессе антилейкозной терапии это поражение может носить смешанный характер; за счет повреждения цитостатиками и воздействия основного процесса продуктами распада лейкозных клеток. Временную дезинтоксикационную помощь можно оказать назначением инфузии раствора глюкозы с инсулином, аллопуринола.
Табл. 21. Побочные явления при применении химиопрепаратов (по Л. А. Махоновой и др., 1986)


Препараты

Побочные явления

Винкристин

Алопеция, неврологические боли, нейротоксичность, лейкопения

Преднизолон

Иммунодепрессия, синдром Кушинга, миопатия

L-Аспарагиназа

Анафилактические реакции, подавление синтеза белков, нарушение коагуляции, панкреатит

Метотрексат

Стоматит, миелодепрессия, иммуносупрессия, гепатотоксичность

6-Меркаптопурин

Лейкопения, гепатотоксичность, иммуносупрессия

Циклофосфамид

Миелодепрессия, тошнота, рвота, геморрагический цистит, алопеция, снижение гонадной функции

Рубомицин

Миелодепрессия, кардиотоксичность, алопеция, тошнота, рвота, стоматит, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции

Цитозар

Миелодепрессия, тошнота, рвота, стоматит

По выходе в ремиссию функциональная способность сердечной мышцы и гепатоцитов восстанавливается.
При лечении L-аспарагиназой возможны аллергические осложнения в виде температурной реакции, высыпаний, отека Квинке, шока, возможны кровотечения при развивающейся гипокоагуляции и повышении фибринолитической активности крови, а также тромбоцитопении. Развитие малой аллергической реакции на L-acпарагиназу запрещает повторное ее введение во избежание шока. Аллергическая реакция немедленного типа (шок) может развиться на первичное введение препарата, при этом действия врача должны быть такие же, как и при интенсивной терапии любого шока. Прежде всего необходимо ввести гидрокортизон внутривенно из расчета 8—10 мг/кг массы тела ребенка. А так как это шок аллергический (анафилактический), при котором происходит в первую очередь нарушение тонуса сосудов в виде значительного увеличения емкости сосудистого русла и развития относительной гиповолемии в результате несоответствия ОЦК резко возросшему объему внутрисосудистого русла, то комплекс неотложных мероприятий должен включать интенсивную инфузионную терапию.
Эффективным противошоковым действием обладают плазмозамещающие растворы гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), растворы электролитов и глюкозы. После внутривенного введения гидрокортизона (преднизолона), а также димедрола, норадреналина, мезатона, кордиамина обязательны срочные струйно-капельные вливания из расчета в зависимости от возраста около 0,3 л/ч полиглюкина до стабилизации систолического давления на цифрах 90—100 мм рт. ст. и восстановления мочеотделения со скоростью около 20 мл/ч. Полиглюкин притягивает тканевую жидкости, увеличивая объем циркулирующей крови, нормализуя этим артериальное и венозное давление. Однако на микроциркуляцию его влияние слабо выражено, что хорошо компенсируется реополиглюкином, улучшающим микроциркуляцию, препятствующим адгезии и агрегации тромбоцитов (Η. Т. Терехов, 1979). После восстановления дефицита внутрисосудистой жидкости необходимо нормализовать кровообращение в периферических тканях и микроциркуляторном русле с помощью инфузии реологически активного препарата реополиглюкина в дозе 1—2 мл/кг массы тела больного. Благодаря реополиглюкину уменьшается вязкость крови, снимается кровяной стаз его антиагрегирующим действием на эритроциты, быстро повышается артериальное давление и увеличивается ОЦК с редепонированием крови из капиллярной системы. Таким же действием обладает 5—10 % маннитол, который вводят из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг массы, растворенный в воде для инъекций, в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы.
При развитии геморрагического синдрома (носовые, почечные кровотечения) на фоне цитопении или лечения L-аспарагиназой лучшим гемостатическим препаратом является преднизолон, вводимый внутривенно из расчета 3—5 мг/кг массы тела. Кроме того, можно назначить тромбоцитарную массу. В терминальной стадии заболевания геморрагический синдром бывает проявлением ДВС-синдрома, при котором лечение осуществляется гепарином, курантилом, размороженной плазмой.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »