Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по гематологическим болезням у детей

Лейкемоидные реакции - Руководство по гематологическим болезням у детей

Оглавление
Руководство по гематологическим болезням у детей
Особенности кроветворения и периферической крови у детей
Морфология и принципы созревания клеток крови
Специфика периферической крови у плода и детей
Железодефицитная анемия
Патогенез железодефицитной анемии
Клиническая картина железодефицитной анемии
Редкие формы железодефицитной анемии
Диагностика железодефицитной анемии
Лечение железодефицитной анемии
Прогноз и профилактика железодефицитной анемии
Мегалобластные анемии
B12-дефицитная анемия
Мегалобластная фолиево-дефицитная анемия
Апластические анемии
Клиническая картина апластических анемий
Лечение апластических анемий
Гемолитические анемии
Наследственный микросфероцитоз
Клиническая картина, диагностика и лечение наследственного микросфероцитоза
Наследственный эллиптоцитоз
Дефицит активности Г-6-ФД эритроцитов
Клиническая картина и лечение дефицита активности Г-6-ФД эритроцитов
Гемолитическая болезнь новорожденных
Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных
Диагностика, лечение и прогноз гемолитической болезни новорожденных
Гемоглобинопатии
Талассемии
Клиническая картина и лечение талассемии
Серповидноклеточная анемия
Клиническая картина серповидноклеточной анемии
Лечение, прогноз, профилактика серповидноклеточной анемии
Желтухи
Классификация и лечение желтух
Система гемостаза
Механизмы гемостаза, ингибиторы свертывания крови
Геморрагические диатезы
Тромбоцитопеническая пурпура
Патогенез, клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Диагностика и лечение тромбоцитопенической пурпуры
Гемофилия
Патогенез, клиническая картина гемофилий
Диагностика и лечение гемофилий
Тромбоцитопатии
Болезнь Виллебранда
Патогенез, клиническая картина болезни Виллебранда
Диагностика и лечение болезни Виллебранда
Геморрагический васкулит
Патогенез геморрагического васкулита
Клиническая картина геморрагического васкулита
Диагностика  геморрагического васкулита
Лечение геморрагического васкулита
ДВС-синдром
Патогенез, клиническая картина ДВС-синдрома
Диагностика и лечение ДВС-синдрома
Гемобластозы
Острые лейкозы
Патогенез, клиническая картина острых лейкозов
Диагностика острых лейкозов
Острый лимфобластный лейкоз
Рецидив острых лимфобластных лейкозов
Лечение острых лейкозов
Индукция ремиссии острых лейкозов
Терапия острых лейкозов
Цитопенический синдром при острых лейкозах
Нейролейкоз, отмена противолейкозной терапии
Хронический миелолейкоз
Клиническая картина и лечение хронических миелолейкозов
Гистиоцитозы X
Болезни накопления
Синдром тропической спленомегалии
Лейкемоидные реакции
Гельминтозы
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Анкилостомидозы
Стронгилоидоз
Трихинеллез
Гименолепидоз
Острая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь

С. К., 11,5 лет, поступил в детский республиканский гематологический центр 05.10.82 г. с диагнозом «лейкемоидная реакция эозинофильного типа, хронический тонзиллит». Жаловался на периодические боли в животе, повышение температуры до 38,2 °С, общую слабость, потливость, боль в икроножных мышцах. В начале августа 1982 г. у мальчика впервые заболел живот после съеденной домашней свинины в деревне, где он отдыхал летом. В районном центре ему была сделана аппендэктомия, однако боли в животе продолжали повторяться с периодическими подъемами температуры. Высокая эозинофилия в периферической крови была обнаружена 31.08 и больного направили в аллергологический центр, где он получил курс преднизолонотерапии. Уровень эозинофилов снизился с 82 до 16 %. С. К. выписали домой, но вскоре число эозинофилов увеличилось и стала повышаться температура, с этим больной и поступил в гематологический центр.
Родился мальчик от третьей нормально протекавшей беременности с массой тела 3550 г. Вскармливание естественное до года, развивался нормально, привит по возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес ветряную оспу. Матери 43 года, отцу 39 лет, оба здоровы. Старшему брату 13 лет, также здоров. Бытовые условия удовлетворительные.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфоузлы до 1,0 X 1,5 см. Отмечаются боли в икроножных мышцах. Миндалины изменены хроническим воспалительным процессом: выступают из-за дужек, поверхность их напоминает скорлупу грецкого ореха, есть гнойные пробки. Язык обложен у корня. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный (боли бывают приступообразные, без четкой локализации). Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Учитывая анамнез (ел домашнюю свинину), у мальчика заподозрен трихинеллез. Больной обследован. Анализы крови больного С. К. в динамике:
от 31.08.82 г.: гемоглобин—140 r/л; лейкоциты — 16,5 · 109/л; палочкоядерные — 1 %; эозинофилы — 60 %; сегментоядерные — 8 %; лимфоциты — 29 %, моноциты — 2 %; СОЭ — 31 мм/ч;
от 03.09.82 г.: лейкоциты — 23,8 · 109/л; палочкоядерные— 1 %; эозинофилы — 73 %; сегментоядерные — 5 %; лимфоциты — 13%; моноциты — 6 %; базофилы — 1 %; СОЭ — 29 мм/ч;
от 28.10:         эритроциты — 4,36· 1012/л; гемоглобин— 120 г/л; цветовой показатель — 0,84; ретикулоциты—16 °/оо; лейкоциты — 73,3· 109/л; тромбоциты — 46 %0; палочкоядерные — 1 %; эозинофилы — 44 %; сегментоядерные — 16%; лимфоциты — 33 %; моноциты — 6 %; СОЭ - 22 м/ч;
от 11.11: эритроциты — 4,05 · 1012/л; гемоглобин— 126 г/л; цветовой показатель — 0,94; лейкоциты — 7,7 · 109/л; палочкоядерные —1 %; эозинофилы — 14 %; сегментоядерные — 22 %; лимфоциты — 55 %; моноциты — 5 %; базофилы — 2 %; СОЭ — 23 мм/ч;
от 17.11.82 г.: эритроциты — 4,44 · 1012/л; гемоглобин— 124 г/л; цветовой показатель — 0,85; лейкоциты — 10,8· 109/л; тромбоциты — 38 %0; палочкоядерные — 1 %; эозинофилы — 5 %; сегментоядерные — 51 %; лимфоциты — 34 %; моноциты — 8 %; базофилы — 1 %; СОЭ — 12 мм/ч.
Как видно, для гемограммы характерно увеличение эозинофилов.
Миелограмма от 11.10.82 г., %: бласты — 0,75; миелобласты — 1,5; промиелоциты нейтрофильные— 1,5; миелоциты нейтрофильные — 3,75; метамиелоциты нейтрофильные — 2,75; нейтрофилы палочкоядерные — 6, сегментоядерные — 5,75; промиелоциты эозинофильные — 8,25; миелоциты эозинофильные — 9,0; метамиелоциты эозинофильные — 7,0; эозинофилы палочкоядерные — 4,5, сегментоядерные — 30,75; базофилы сегментоядерные— 0,25; лимфоциты— 11,5; моноциты — 4,5; плазматические клетки — 0,5; ретикулярные клетки — 1,5; нормоциты полихроматофильные— 4,5; нормоциты оксифильные—2,0; ФДБР — 0,5; ФДКР — 0,25; миелокариоциты — 96,5 · 109/л; мегакариоциты — 0,01 · 109/л; лейкоэритробластическое соотношение 13,5: 1; КМИН — 0,68; ИСЭ — 1,0. Костный мозг богат клеточными элементами, мегакариоциты функционирующие. мало свободно лежащих тромбоцитов. В миелограмме увеличено число зрелых сегментоядерных эозинофилов (30,75 %), а кроме того, число эозинофильных промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов.
Биохимические данные крови от 08.11.82 г.: билирубин— 11,1 мкмоль/л; конъюгированный — 3,0 мкмоль/л; тимоловая проба — 11,4 ед.; АсАТ — 0,4 ммоль/(ч · л); АлАТ — 0,8 ммоль/(ч · л); холестерин— 4,3 ммоль/л; общий белок — 82%; щелочная фосфатаза — 0,32 ммоль/л. Реакция связывания комплемента с трихинеллезным антигеном от 10.10.82 г.: РСК 1:10, -1—h+: от 25.10 — РСК 1:10, + + +; реакция кольцепреципитации (РКП) 1:2000; от 20.10 — РСК с токсоплазменным антигеном отрицательная; от 20.10 — реакции на бруцеллез: Райта — отрицательная, Хеддлсона—отрицательная; от 03.11.82 г.— латекс-агглютинация с эхинококковым антигеном отрицательная.
Доуденальное зондирование от 13.10.82 г.: I фракция — золотистожелтая, прозрачная, жидкая, pH 0,5, слизь, детрит, кристаллы билирубина, кальция в небольшом количестве. Лейкоциты единичные в препарате; III фракция — золотисто-желтая, прозрачная, полувязкая, с единичными хлопьями, pH 6,0; IV фракция — светло-коричневая, прозрачная с единичными хлопьями; полувязкая, pH 6,0. Микроскопия без особенностей. Лямблии не обнаружены.
Общий анализ мочи от 28.10: цвет соломенно-желтый, относительная плотность— 1014; белка, сахара, желчных пигментов и уробилина нет, лейкоциты 1—2, эритроциты 0—1, бактерии — +.
Анализ мочи по Нечипоренко от 11.10: лейкоциты— 1,860 · 106/л; эритроциты — 0,837 · 106/л; цилиндры не найдены.
В кале яйца глистов (лямблии) от 12, 17, 27, 10 и 17.11.82 г. не обнаружены.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 15.10: легкие без патологических изменений. Синусы свободны. Заключение лор-врача: хронический тонзиллит.
На основании положительной реакции связывания комплемента с трихинеллезным антигеном, анамнеза и клиники поставлен диагноз: трихинеллез средней тяжести течения, хронический тонзиллит, лейкемоидная реакция эозинофильного типа.
Терапия, которую получал больной, заключалась в назначении преднизолона 1 мг/кг массы тела в сутки в течение 3 недель внутрь, лечении тонзиллита, санации зубов.

Термин «лейкемоидные реакции» свидетельствует о том, что это не заболевание, а реактивное состояние организма, изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкоз, другие опухоли и не трансформирующиеся в опухоль, которую они напоминают (А. И. Воробьев, Ю. И. Лорие, 1979). Важность осведомленности педиатров в области реактивных изменений со стороны кроветворения состоит в правильности ранней диагностики опухолей лимфатической системы и лейкозов, недопустимости путания лейкозов и лейкемоидных реакций, так как, приняв лейкемоидную реакцию за лейкоз, нужно будет лечить так называемый «лейкоз» цитостатиками не менее 5 лет (!).
В последние годы о лейкемоидных реакциях накопилось много сведений, увеличилось количество типов лейкемоидных реакций (табл. 22). Согласно данным А. И. Воробьева (1985), различают девять типов лейкемоидных реакций, каждый из них может встречаться в детском возрасте.
В. Т. Морозова (1976) разработала критерии диагностики лейкемоидных реакций. Проявлениями этих реакций необходимо считать следующие изменения в периферической крови и костном мозге.

  1. Сдвиг влево формулы в гемограмме до миелоцитов и промиелоцитов со значительным числом палочкоядерных нейтрофильных метамиелоцитов (нейтрофильный тип).
  2. Увеличение количества эозинофилов (более 20 %) в периферической крови и костном мозге с повышением числа эозинофильных метамиелоцитов, миелоцитов или промиелоцитов (эозинофильный тип).
  3. Увеличение в периферической крови количества моноцитов (более 15%) с наличием промоноцитов (моноцитарный тип).
  4. Нарастание числа лимфоцитов в периферической крови до 70 % и более и в костном мозге с увеличением размеров лимфоузлов и селезенки (лимфоцитарный тип).
  5. Увеличение количества плазматических клеток в миелограмме и появление их в периферической крови более 2 % (плазмоцитарный тип).

Табл. 22. Типы лейкемоидных реакций (по А. И. Воробьеву, 1985)


Лейкемоидные
реакции

Морфологический
субстрат

Заболевания, при которых встречаются лейкемоидные реакции

1

2

3

Псевдобластные

Клетки похожие на бласты в костном мозге

У новорожденных с генетическим дефектом хромосом, при выходе из иммунного агранулоцитоза

Промиелоцитарные

Большой процент промиелоцитов в пунктате костного мозга без угнетения тромбоцитарного и эритроцитарного ростков

При выходе из иммунного агранулоцитоза, токсикоинфекции, аллергическом дерматите

Нейтрофильные с омоложением до промиелоцитов

Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом

При септических состояниях, при сочетании острой кровопотери с токсикоинфекций

Эозинофильные

Эозинофильный лейкоцитоз, увеличено число эозинофилов в костном мозге

Паразитов, опухоли, аллергозы, коллагенозы, органные эозинофилии (поражение легких, плевры)

Реакции двух и трех ростков миелопоэза

Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз, миелемия (промиелоциты, эритрокариоциты)

Рак (гипернефрома), сепсис, метастазы рака в костный мозг, острый иммунный гемолиз.

Реактивные цитопении

Лейко- и тромбоцитопении, гранулоцитопении. Уменьшение миело- и мегакариоцитов в пунктате костного мозга без бластоза

Цитопения потребления при ДВС-синдроме, крупозной пневмонии, цитостатические препараты в лечении, облучение, алкоголь

Лимфоцитарные

Увеличение в периферической крови количества лимфоцитов и появление клеток инфекционного мононуклеоза (бласттрансформированных лимфоцитов)

Инфекционный мононуклеоз, вирусные инфекции, инфекционный лимфоцитоз, иерсиниоз

Иммунобластные
лимфадениты

Бласттрансформированные В-лимфоциты (иммунобласты) в центре фолликулов и увеличение всего лимфатического узла.

Адено- и энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьей царапины, лекарственные аллергические дерматиты, коллагенозы, поствакцинальные лимфадениты

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции

Моноцитоз в периферической крови и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты (гранулемы) в пораженных тканях (лимфоузлах, селезенке)

Туберкулез, ревматизм, иерсиниоз, гонорея, паразитарные инвазии, панникулит (синдром Крисчена — Вебера)

Соответственно каждый тип лейкемоидной реакции может сопровождаться общим лейкоцитозом (более 10— 15 · 109/л). Возможны также реактивные тромбоцитозы и эритроцитозы. Костномозговое кроветворение во всех случаях сопровождается активацией гемопоэза, в костномозговом пунктате увеличивается число миелокариоцитов. Эта реактивная гиперплазия исчезает вместе с причиной, ее вызвавшей. Лейкемоидные реакции, по нашим данным, развиваются преимущественно у детей в возрасте 3—7 лет, у мальчиков чаще, чем у девочек. Есть сведения, что лейкемоидные реакции могут преобладать в 2—3 года (Л. Д. Никулина, М. Д. Колесникова, 1976), а также в возрасте 6— 8 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек. По всем данным, у детей чаще встречаются реакции лимфоцитарного типа, хотя могут быть и другие (см. табл. 22).
Псевдобластные реакции можно встретить у новорожденных при резус-конфликте. Тяжелое течение резус-конфликта (при выходе из иммунного агранулоцитоза) может сопровождаться появлением в крови настоящих властных клеток, составляющих несколько процентов (А. И. Воробьев, 1978). При этом наблюдаются яркие признаки гемолиза: желтуха, анемия, высокий ретикулоцитоз, множество эритрокариоцитов (нормоцитов) в крови, которые проходят с купированием резус-конфликта.
Такие же бластные клетки наблюдаются при выходе из иммунного и лекарственного агранулоцитоза, из агранулоцитоза при системной красной волчанке и других коллагенозах. При этом в пунктате костного мозга отсутствуют гранулоциты, но очень велик процент лимфоидных клеток, состоящих из лимфоцитов и клеток-предшественников гранулоцитов. В пунктате могут встречаться клетки, похожие на промиелоциты, но со скудной зернистостью. Все это напоминает лейкоз. Однако отсутствие гранулоцитов в периферической крови и пунктате характерно для иммунного агранулоцитоза и не характерно для начала лейкоза, динамика процесса доказывает это.
При выходе из иммунного агранулоцитоза могут наблюдаться промиелоцитарные реакции. После псевдобластоза в пунктате находится очень много промиелоцитов с обильной зернистостью. Такая картина напоминает острый промиелоцитарный лейкоз. Однако в отличие от лейкоза при этом не наблюдается угнетения тромбоцитарного ростка с геморрагическим синдромом, нет атипичности, уродливости клеток. При сомнении через некоторое время необходима повторная пункция. Подобно описанной, может наблюдаться картина при массивном потреблении гранулоцитов, обусловленном токсикоинфекцией или аллергическим дерматитом (синдром Лайела). Однако отсутствие анемии и тромбоцитопении на фоне характерной клинической картины заболеваний исключают лейкоз, опять же в сомнительных случаях необходимо пунктировать больного повторно.
Нейтрофильные реакции с омоложением состава клеток вплоть до промиелоцитов бывают у детей при сепсисе, редко при токсикоинфекции в сочетании с кровопотерей.
Эозинофильные лейкемоидные реакции у детей встречаются в 6 раз реже лимфоцитарных и, по нашим данным, развиваются в 80 % случаев на фоне гельминтоза. Остальные 20 % приходятся на реакции, возникшие на фоне пневмонии и аллергоза. По данным А. И. Воробьева, эозинофильные реакции бывают также на опухоль. У людей, проживающих в условиях тропического климата, они встречаются чаще (до 54 % случаев), их отношение к лимфоцитарным реакциям равно примерно 1 :1 (Η. П. Шилкин, 1977). Особенно высокая эозинофилия возникает при паразитозах в тех случаях, когда паразит тесно соприкасается с тканями (трихинеллез, филяриатоз), как это имело место при трихинеллезе у больного С. К.
Почти у всех наших больных эозинофильные реакции сопровождались болями в животе, так как возникали на фоне гельминтозов (аскаридоза, власоглавов, энтеробиоза, трихинеллеза). У нескольких больных они развились на фоне пневмонии, экссудативного диатеза, пищевой и  лекарственной аллергии. Внешне все дети были сохранны. В периферической крови было увеличено общее число лейкоцитов от 9 · 109/л до 22 · 109/л, а число эозинофилов от 10 до 82 % (табл. 23).
Табл. 23. Гемограмма (М + м) детей при лейкемоидных реакциях

* Показатели, достоверно увеличенные по сравнению с нормой.
В миелограмме у всех больных наблюдалось также увеличение числа эозинофилов, причем не только зрелых, но и миелоцитов, и метамиелоцитов (табл. 24). Аналогичные сведения можно найти в литературе. На секции при развитии лейкемоидной реакции (травмы, грипп) отмечается замещение жирового костного мозга миелоидной тканью. В селезенке, лимфоузлах появляются очаги гемопоэза. Однако в других внутренних органах миелоидной инфильтрации в отличие от лейкозов не наблюдается. Отсутствие левого сдвига в эозинофильном ряду, наличие только зрелых эозинофилов рассматривается как эозинофилия. В миелограмме демонстрируемого больного С. К. число эозинофильных форм составляет более 40 % с левым сдвигом, что соответствует лейкемоидной реакции.
Известно, что эозинофильные гранулоциты наряду с другими лейкоцитами принимают участие в фагоцитозе, в дезинтоксикации продуктов белковой природы и продуктов аллергических реакций.
Табл. 24. Миелограмма при лейкемоидных реакциях (М±м, %)
Миелограмма при лейкемоидных реакциях


* Показатели, достоверно увеличенные по сравнению с нормой.
Эозинофилы кооперируются с тучными клетками, которые выделяют вещества, стимулирующие образование эозинофилов; особенно стимулируют
их образование иммунные комплексы. Эозинофилы могут заглатывать и убивать личинки глистов, микробы, оберегают ткани от их избытка. Находятся эозинофилы в основном в тканях, кровь их только транспортирует. Повышение уровня эозинофилов в крови поддерживается невозможностью утилизировать их обилие в связи с продолжающимся воздействием стимуляторов эозинопоэза. Если в крови эозинофилов много, они дегранулируют, выделяя протеазы, повреждающие здоровые ткани; длительная эозинофилия не безвредна для организма. Для прекращения лейкемоидной реакции эозинофильного типа необходимо, как и при других реакциях, убавить силу раздражителей и стимуляторов, лечить основное заболевание.
Лейкемоидные реакции двух и трех ростков миелопоэза встречаются редко. У детей их можно ожидать при сепсисе. Реакции двоякого типа возможны на рак (А. И. Воробьев) в виде нейтрофильного лейкоцитоза и тромбоцитоза, реже эритроцитоза.
Эритроцитозы делят на абсолютные, при которых увеличивается масса циркулирующих эритроцитов, и относительные, или гемоконцентрационные. Абсолютные вторичные эритроцитозы связаны с гипоксией и возникают при гемоглобинопатиях, обусловленных повышенным сродством гемоглобина к кислороду и тканевой гипоксией. В ответ на гипоксию почки образуют эритропоэтин в повышенном количестве. Локальная гипоксия может развиться при заболеваниях почек или органов, сосудов, которые прямо или косвенно нарушают кровоснабжение юкстагломерулярного аппарата, в результате также стимулируется эритроцитоз.

Относительный, гемоконцентрационный, эритроцитоз развивается в результате уменьшения объема циркулирующей плазмы, обусловленного потерей жидкости (при токсической диспепсии и более сложных причинах нарушения регуляции соотношения между эритроцитами и плазмой, так называемые стресс-эритроцитозы невыясненного механизма). «Чистые» эритроцитозы в отличие от эритремии протекают только с увеличением массы циркулирующих эритроцитов, без спленомегалии и панцитоза.
Реактивные цитопении также относятся к лейкемоидным реакциям, поскольку лейкозы могут начинаться не только с лейкоцитоза, но и с лейкопении, не говоря уже о других элементах крови. Такие реакции тоже могут быть двух- и трехростковые. Это прежде всего цитопении потребления. У детей тромбоцитопении потребления развиваются на фоне тромбогеморрагического синдрома при различных заболеваниях, инфекционном шоке и терминальных состояниях. Лейкопения может развиться на фоне медикаментозной терапии, особенно цитостатическими препаратами. Наиболее часто приходится наблюдать цитостатический цитопенический синдром у детей при лечении лейкозов. При цитопении потребления в миелограмме нет бластоза в отличие от тех случаев лейкоза, когда на фоне цитопении бласты из костного мозга не выходят в периферическую кровь. В сомнительных случаях, если все-таки бласты увеличены, но их не более 20—30 %, необходимо выжидать 3—4 недели, а затем повторить пункцию и исследование костного мозга.
Моноцитарные реакции у детей могут развиваться на фоне ОРЗ с проявлениями кратковременного моноцитоза (15—37 %) в периферической крови без увеличения лимфоузлов и селезенки и с некоторым увеличением числа моноцитов в миелограмме. Такую картину нужно дифференцировать с острым моноцитарным лейкозом, который у детей бывает крайне редко да и нет всех признаков, характерных для лейкоза (гиперплазия лимфоузлов, увеличение селезенки, тромбоцитопения с геморрагиями, анемия, бластоз).
Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа бывают у детей наиболее часто и развиваются они главным образом в виде иммунобластного лимфаденита. Морфологическим субстратом увеличения лимфатических узлов являются иммунобласты. Это не особые клетки, а бласттрасформированные под воздействием антигена (аллергена) лимфоциты. При инфекционном мононуклеозе такую стимуляцию осуществляет вирус, который может проникать в лимфоузлы, печень, селезенку и вызывать их гиперплазию большими бласттрансформированными клетками (иммунобласты-мононуклеары). В настоящее время известно, что клетки инфекционного мононуклеоза (мононуклеары) состоят из смешанной популяции Т- и В-лимфоцитов с преобладанием Т-лимфоцитов. Характер отложения гликогена и кислой фосфатазы в мононуклеарах в гранулярной форме подтверждает это (В. В. Морестова, В. В. Касаткина, 1980; данные нашей лаборатории).
Генез лимфоцитарных реакций сложен и мало изучен. Считают, что иммунобластная гиперплазия происходит в результате слабой иммунологической компетентности лимфоцитов главным образом у детей, страдающих экссудативным и лимфатико-гипопластическим диатезами, у детей с аллергической настроенностью. Именно у них при заболеваниях, порой незначительных, происходит иммунобластная инфильтрация лимфатических узлов либо слишком сильная антигенная стимуляция лимфоцитов в периферической крови, которые в результате бласттрансформируются (прививки, серьезные заболевания инфекционной природы). В пунктате лимфоузла при реактивных лимфаденитах, кроме иммунобластов, находят плазматические клетки и лимфоциты. Реактивный процесс от опухолевого отличается меньшей степенью клеточной пролиферации и отсутствием уродливых атипичных (злокачественных) клеток. Иммунобласты легко спутать с бластами, поэтому важно учитывать всю клинику заболевания, на фоне которого развилась лейкемоидная реакция, и прежде всего данные миелограммы.
Анализ историй болезни 60 детей, страдавших лейкемоидными реакциями и лечившихся в республиканском гематологическом центре, показал, что реакции лимфоцитарного типа возникали на фоне ОРЗ, инфекционного мононуклеоза, хронических очагов инфекции, аллергических состояний, прививок. По нашим данным, их можно подразделить на следующие клинико-гематологические варианты:

  1. реактивные лимфадениты локальные, преимущественно в области шеи, без увеличения количества лимфоцитов и общего числа лейкоцитов в периферической крови (при отитах, хроническом тонзиллите, множественном кариесе зубов);
  2. реактивные лимфадениты генерализованные (полиадениты) без увеличения числа лимфоцитов в периферической крови, но с увеличением числа лейкоцитов за счет нейтрофилов (септические состояния);
  3. реактивные полиадениты с увеличением количества лимфоцитов в периферической крови (при ОРЗ, аллергических состояниях, лекарственных, пищевых аллергиях, поствакцинальные);
  4. реактивные полиадениты с увеличением числа лимфоцитов и появлением мононуклеаров в периферической крови (при инфекционном мононуклеозе).

Лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа без увеличения лимфатических узлов нам не встретилось, и сведений об этом в литературе не нашлось. Клинически дети жалоб не предъявляли. Кожа у всех была чистая. У 100 % детей определялись увеличенные лимфатические узлы, безболезненные, эластичные, подвижные, не спаянные между собой и подлежащей клетчаткой, множественные, размерами от 0,5 X0,5 до 2x3 см; у 1/3 детей они были только региональные. Увеличение селезенки и печени отмечено в основном у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, кишечника и мочевыделительной системы патологии у обследованных детей не выявлено. В периферической крови у большей половины детей отмечено увеличение общего числа лейкоцитов от 10 до 20,6·109/л, причем как у детей в возрасте до 5, так и после 5 лет. Лимфоцитов содержалось 60—82 %. У 30 % детей обнаружено увеличение СОЭ — 14—22 мм/ч. У детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, встречались мононуклеары (2—16 %). Миелограмму при лейкемоидных реакциях сравнивали с миелограммой 86 практически здоровых детей от 1 года до 15 лет, принятой за норму. В миелограмме (см. табл. 3) при лимфоцитарных реакциях отмечено достоверное увеличение числа лимфоцитов у детей как 3— 7, так и 7—15 лет. У детей с реактивными лимфаденитами, в том числе перенесших инфекционный мононуклеоз, увеличено лейкоэритробластическое соотношение.
О миелограмме при лейкемоидных реакциях нет однозначных высказываний. По одним данным, она не претерпевает качественных и количественных изменений (Г. В. Осеченская и др., 1980); по другим (В. Т. Морозова, 1976) — при лейкемоидных реакциях происходит увеличение количества миелокариоцитов, которое исчезает вместе с причиной, его вызвавшей. Наши данные подтверждают второе положение: в миелограмме увеличивается общее количество миелокариоцитов за счет элементов, представляющих морфологический субстрат реакции, а при инфекционном мононуклеозе есть и качественный сдвиг — появляются атипичные клетки — мононуклеары. Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции характеризуются появлением моноцитоза в крови и моноцитарно-макрофагальных инфильтратов (гранулем) в пораженных тканях. В ответ на туберкулезную инфекцию образуются туберкулезные бугорки, состоящие из макрофагов — эпителиоидных клеток и многоядерных макрофагов — клеток Лангганса.
При ревматизме находят макрофагально-лимфоцитарные гранулемы Ашоффа — Талалаева. Макрофагальнолимфоцитарный субстрат инфильтратов свидетельствует о паталогии иммунных комплексов в отличие от нейтрофильно-плазмоклеточно-лимфоцитарных инфильтратов, характерных для обычного воспаления. В ответ на бактериальные, вирусные и паразитарные инвазии увеличиваются лимфатические узлы, селезенка — это также макрофагальная реакция, именуемая гистиоцитозом синусов. В диагностике помогает гистологическое исследование лимфатического узла. Такие изменения находят при иерсиниозе, гонорее.
У детей редко, но встречается панникулит — асептическое неспецифическое воспаление подкожной клетчатки различного генеза. Рецидивирующий ненагнаивающийся панникулит, синдром Вебера—Крисчена характеризуется скоплением макрофагов (гистиоцитов) в подкожной клетчатке, плевре, перикарде, селезенке, печени.
Макрофагальные лейкемоидные реакции необходимо дифференцировать с гистиоцитозами X, что бывает сложно, так как макрофаги при гистиоцитозах X не имеют атипичности, поэтому особо следует учитывать всю клиническую картину заболевания.
Таким образом, у детей чаще встречаются лейкемоидные реакции лимфоцитарного, а также эозинофильного типа (отношение их, по нашим данным, примерно 6:1). В основе развития лимфоцитарных реакций лежит, возможно, слабая иммунологическая компетентность лимфоцитов, обилие раздражителей, с которыми сталкивается детский организм в виде микробных антигенов, различного рода аллергенов, вакцин.
Повышение уровня эозинофилов в крови поддерживается невозможностью утилизации их в связи с продолжающимся воздействием стимуляторов эозинопоэза, которые выбрасываются тучными клетками в ответ на поглощение комплексов антиген — антитело. Так. у больного С. К. эозинофилия в крови длительное время поддерживалась трихинеллезными антигенами и антителами к ним, которые беспрерывно поглощались макрофагами, а те выбрасывали стимуляторы эозинопоэза. Только в процессе лечения этот порочный круг прервался. Для прекращения лейкемоидной реакции любого типа необходимо лечить основное заболевание, устранить либо уменьшить силу раздражителей и стимуляторов, с исчезновением которых проходят и лейкемоидные реакции.



 
« Руководство к практическим занятиям по общей гигиене   Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста »