Начало >> Статьи >> Архивы >> Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес - Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста

Оглавление
Кардиогенез, анатомия, физиология и электрофизиология детского сердца
Теория формирования электрокардиограмм
Метод электрокардиографического исследования
Электрокардиографические отведения
Мониторная электрокардиография
Анализ электрокардиограмм
Проба с физической нагрузкой
Влияние на электрокардиограмму некоторых физиологических факторов
Нормальная электрокардиограмма в различные периоды детства
Электрокардиограмма недоношенных детей
Нормальная электрокардиограмма детей первых 2 дней жизни
Нормальная электрокардиограмма детей в возрасте 1 мес
Нормальная электрокардиограмма детей преддошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей дошкольного возраста
Нормальная электрокардиограмма детей школьного возраста
Нормальная электрокардиограмма  по Франку
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда правого желудочка
Комбинированная гипертрофия миокарда обоих желудочков
Перегрузка отделов сердца
Перегрузка миокарда правого желудочка
Внутрижелудочковые блокады
Этиология внутрижелудочковых блокад
Клиническое значение полной блокады правой ветви пучка Гиса
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка
Блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Полная блокада левой ножки до и после деления ее на ветви
Неполная блокада обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка
Блокада правой ветви и левой передней ветви пучка Гиса
Трехпучковые блокады в системе Гиса
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения синусового ритма
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Синдром слабости синусового узла
Предсердные аритмии
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Ответ на вагальную стимуляцию
Клиническое значение предсердных тахикардий
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Ритмы из атриовентрикулярного соединения
Желудочковые аритмии
Желудочковая парасистолия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Трепетание и мерцание желудочков
Атриовентрикулярные блокады
Клинические корреляции при атриовентрикулярных блокадах
Электрокардиограмма при синдромах предвозбуждения желудочков
Синдром укороченного интервала Р
Электрокардиография при частной патологии
ДМПП первичный
Аномальный дренаж легочных вен
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Стеноз аорты
Транспозиция магистральных сосудов
Единственный желудочек
Атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке
Тетрада Фалло
Отхождение обоих магистральных сосудов от правого желудочка
Синдром гипоплазии левого желудочка
Синдром Бланда
Синдром легочного сердца
Электрокардиография в диагностике неревматических кардитов
Сочетанный фиброэластоз эндомиокарда
Поздние внутриутробные поражения сердца
Приобретенные неревматические кардиты
Подострые кардиты
Хронические кардиты
Ревматические поражения сердца
Идиопатические кардиомиопатии
Миокардиодистрофии
Изменения электрокардиограммы при острых отравлениях у детей
Эндокринологические заболевания
Заболевания крови
Нейрогенные дистрофии
Пролапс митрального клапана
Перикардиты

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1 МЕС — 1 ГОД
Нормальная электрокардиограмма детей грудного возраста существенно отличается от таковой детей периода новорожденности. Следует отметить значительный внутригрупповой разброс отдельных электрокардиографических показателей. Это связано с тем, что в течение 11 мес происходит интенсивный рост ребенка, изменяются его психоэмоциональная сфера, обмен веществ, положение тела, нарастает мышечная сила и т. д. Все это требует повышенной работы сердечно-сосудистой системы, оптимально выгодной для организма адаптации. Поэтому электрокардиограммы детей начального периода грудного возраста ближе стоят к электрокардиограммам новорожденных. Вместе с тем электрокардиограммы детей последних месяцев первого года жизни напоминают таковые более старших возрастов. Существенно отражаются на показателях электрокардиограммы перенесенные заболевания (пневмонии, ОРВИ, желудочно-кишечные инфекции и др.). Нередко после различных заболеваний приходится сталкиваться с   динамикой возрастных показателей электрокардиограммы. Так, например, после тяжелых пневмоний надолго остается выраженное правожелудочковое преобладание. Поэтому оценка нормальной электрокардиограммы должна проводиться с учетом клинико- анамнестических данных.
Частота сердечных сокращений в среднем составляет 138,0 ±14,9 в 1 мин. Однако у детей первых месяцев этого периода пульс чаще на 20 — 22 удара в 1 мин. Крайние значения этого показателя составляют 105—180 ударов в 1 мин. В этом периоде детства еще не встречается дыхательная аритмия. Однако при длительной записи электрокардиограммы в одном из отведений (5 — 6 мин) имеют место колебания интервала R — R, что может быть объяснено наличием медленных волн. В этом возрасте имеет место статистически достоверное различие значений по сравнению с новорожденными. Угол а в среднем составляет 6.4,3° + +22,0° при крайних значениях 0 +110 . Более выраженного отклонения влево не встречается. Приводим данные, по которым можно судить о положении электрической оси сердца у детей в возрасте 1 мес — 1 год на 100 обследованных:


Положение оси

Число случаев

Отклонение вправо

3*

Вертикальное

36

Нормальное

51

Горизонтальное

10

Отклонение влево

0

Итого

100

Интервал Р —Q. Продолжительность интервала Р —Q по сравнению с новорожденными статистически достоверно удлиняется (р < 0,001). В среднем он составляет 0,118 с ±0,014-при крайних значениях (0,09-0,16 с).
Интервал QRS. Этот интервал занимает во времени 0,049 с ± 0,008 в среднем. Крайние показатели его колеблются в пределах 0,030 — 0,070 с. Следует также отметить статистически достоверную разницу этого показателя у детей грудного возраста по сравнению с новорожденными.
Интервал Q — Т. Продолжительность интервала Q — Т находится в зависимости от частоты сердечных сокращений (R — R). В данной возрастной группе она составляет в среднем 0,258 с ±0,011 при крайних величинах (0,23 — 0,29 с).
Тесно с интервалом Q — Т связан систолический показатель, который равен 57,55 ±6,77% (минимум 40%, максимум 74%). Следует отметить, что у детей грудного возраста в 18% наблюдений имеет место колебание систолического показателя в пределах ± 8 %, что не встречается в других возрастных периодах.
Зубец Р. Достаточно хорошо выражен он во всех отведениях. В некоторых случаях встречаются небольшие зазубрины, что, возможно, связано с нарушением охвата возбуждением миокарда предсердий. У детей грудного возраста зазубренность чаще встречается в I и II стандартных отведениях (12%). Отношение зубца Ри к RH выглядит как 1:9. Амплитуда зубца Р по отведениям представлена в табл. 19. Продолжительность зубца Р в среднем составляет 0,055 с ±0,004 при крайних величинах этого показателя 0,040 — 0,060 с. Индекс Макруза дает значительный индивидуальный разброс от 0,70 до 2,50, составляя в среднем 1,46 ± 0,40. При этом следует отметить, что статистически достоверной разницы в возрастных группах получить не удалось (р > 0,05). Направление вектора Р во фронтальной плоскости лежит в пределах сектора +15 -г- +72° и в среднем угол аР составляет + 48,0 ± 11,4°. Угол расхождения векторов {Р — QRS) равен в среднем 23,5 1 ± 12,3° (крайние его величины 0° +62°). Таким образом, вектор Р практически имеет такую же ориентацию, как и средний вектор QRS, находясь несколько левее во фронтальной плоскости.
Зубец Q. Моментный вектор 0,01—0,015 с QRS в течение первого года жизни меняет свое направление: вначале он ориентирован вперед и вверх, а затем постепенно отклоняется вправо. Зубец Q у детей грудного возраста имеет большую амплитуду. Он в норме не встречается лишь в правых прекардиальных отведениях.
Т а б л и ц а 15
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у детей грудного возраста по отведениям
Амплитуда зубцов Р, Q, R, S, Т у детей грудного возраста


Как видно из табл. 15, наибольшее значение зубец Q имеет в III стандартном отведении. Некоторые авторы (Р. Э. Мазо) считают максимально допустимой нормальной величиной зубец Q — 9 мм и показывают, что он в таком случае может составлять х\2 зубца R. Представляется правильным мнение, что изменчивость амплитуды зубца Q у детей грудного возраста обусловлена позиционными факторами. Поэтому вряд ли можно согласиться с мнением Р. Э. Мазо о .том, что глубокий зубец Q встречается независимо от типа электрокардиограммы л является результатом передачи возбуждения с правого желудочка на левый. Приведенные автором примеры (рис. 24 и 25 малоубедительны, ибо в первом :: втором случаях речь идет о нормальном положении электрической оси сердца (za QRS +60 и +71). Если электрическая ось имеет более вертикальное положение (примеры Р. Э. Мазо), зубец Q более рельефный в отведениях II, III, aVF, а при горизонтальном положении наиболее отчетлив зубец Q в I и aVL отведениях. Поэтому трактовка того или другого показателя, особенно указывающего на патологию, должна проводиться с учетом других факторов.
Зубец R. Постоянный элемент электрокардиограммы детей грудного возраста во всех отведениях. Редко он может отсутствовать в отведениях aVR и aVL. Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стандартных отведениях: Rn > RIH > R|. В табл. 19 приведены величины амплитуд зубца R.
Следует отметить, что в отведении aVR имеет место статистически достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды зубца R по сравнению с новорожденными. Интересно отметить также, что соотношение амплитуд зубцов RV]/RV6 на ЭКГ
грудных детей существенно отличается от детей периода новорожденности и детей преддошкольного периода. Это соотношение соответственно составляет у новорожденных 2,56 ± 3,3, в грудном возрасте 1,0 ±0,4 и у детей преддошкольного возраста 0,69 ± 0,3. У 36% обследованных детей грудного возраста имеет место преобладание RVj над RV6. Большая часть этих детей — первых 3 — 5 мес жизни
или переболевшие пневмонией в периоде новорожденности. Как правило, в левых прекардиальных отведениях имеет место следующее соотношение зубца R: RV4 > > RV3 > Rvv Лишь только у 2 — 4% здоровых детей грудного возраста зубец Rv$ превышает Rv-4. Не встречается соотношение RV6 > Rvv При статистической обработке получаются следующие данные о соотношении амплитуд зубцов R в левых грудных отведениях (М ± a; min — max).
Моментный вектор R у детей грудного возраста отличается своей ориентацией по сравнению с детьми периода новорожденности и имеет направление вниз и влево (вперед или назад).
Мазо Р. Э. Электрокардиограмма здоровых детей. Минск, 1961.
Таблица 16
Характеристика направления и формы зубца Т в отведениях III, aVL и aVF у детей в возрасте 1 мес — 1 год на 100 обследованных


Направление и форма зубца Т

Отведения

III

aVL

aVF

Отрицательный

4

8

0

Двухфазный

4

4

0

Изоэлектричный

2

10

0

Положительный

90

78

100

Итого

100

100

100

Зубец S. Он непостоянен и может отсутствовать в любом отведении от конечностей. Заметно увеличивается зубец Sm по сравнению с новорожденными. Вектор S ориентирован вправо, вверх и назад. В соответствии с изменениями ориентации вектора S изменяется величина уг ла aS. У детей грудного возраста он в среднем равняется 139,3 ± 10,15°. Амплитуда зубца S по отведениям представлена в табл. 15. Зубец Sv6 иногда отсутствует у грудных детей. Диагностическое значение приобретает не столько истинная величина амплитуды зубцов R и S, ибо нередко пределы нормальных колебаний перекрывают патологию, сколько соотношение R/S в отдельных отведениях. Поэтому разработанные (см. ниже) Г. Е. Середа признаки гипертрофии, основанные на этом принципе, несомненно, заслуживают внимания. Приводим данные о нормальном соотношении амплитуд зубцов R/S в прекардиальных отведениях у детей грудного возраста (1 мес — 1 год) в грудных отведениях.
Преобладание амплитуды зубца Rv^ над амплитудой зубца Sy составляет 92 % всех наблюдений в данном возрасте и приблизительно в таком же числе наблюдений (90 %) встречается эквифазная кривая в отведении V2.


Отведения

Амплитуды

зубцов

V,

2,53 + 1,15 (0,76

-6,4)

V2

1,92 + 0,61 (0,77

-3,85)

V5

3,59 + 2,75 (1.00

-4,49)

V6

5,95 + 4,48 (1,05

-23,5)

Комплексы QRSV] типа неполной блокады правой ветки rSr' или RSr' пред- сердно-желудочкового пучка (Гиса) встречаются у детей грудного возраста приблизительно в 18% наблюдений. Довольно редко встречается сочетание R'v > Sv . Еще реже встречаются R v > Rv и R'v /Sy > 1,0.
Продолжительность времени внутреннего отклонения у детей рассматриваемой возрастной группы в отведении Vi равна 0,19 с ± 0,008 (0,010 — 0,050 с), а в левых V6 -0,020 с ± 0,005 (0,010-0,035 с).
Зубец Т. Структура этого зубца становится ясной при ознакомлении с табл. 16, где указано направление его в отведениях с наибольшей вариабельностью.
Обычно наблюдается такое соотношение амплитуды зубцов Т: Ти > Tt > Тш. Амплитуда зубца Т в любом из отведений не превышает 3 мм. Средние показатели зубца Т приведены в табл. 19. Вектор Т ориентирован влево, вниз, вперед и находится несколько левее среднего вектора QRS. В редких случаях может иметь место обратное соотношение: вектор Т находится правее среднего вектора QRS. Угол расхождения векторов (QRS — Т} не превышает 60 . В среднем величина угла a Т = 47,0° ± 13,7° (3-69°), а угол расхождения векторов {QRS - Т} = 21,8° ± ± 13,7° (0-69°).
В качестве иллюстрации нормальной электрокардиограммы детей грудного возраста приводим следующее наблюдение.
Мальчик Сережа Ф., 10 мес, здоров. В прошлом не болел. Со стороны сердечно-сосудистой системы отклонения от нормы не выявлены. На электрокардиограмме (рис. 63): ритм синусовый правильный до 133 сокращений в 1 мин; Р — Q = 0,10 с; QRS — 0,05 с; Rjj > Rnl > Rj QT = 0,27 с (норма - 0,25), z.а = +57°. Зубец TVJ V3 отрицательный,
Ti и v, — положительный.



 
« Роль опорно-двигательного аппарата в сохранении работоспособности   Руководство по клинической эндоскопии »